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* Fisiologa materna

en el embarazo

R I: Mara Anneliese Bocaletti Paz

Son necesarias adaptaciones importantes de


la anatoma, fisiologa y metabolismo
materno.
Muchos de estos notables cambios
comienzan poco despus de la fecundacin y
continan durante toda la gestacin.
Las adaptaciones afectan profundamente a
casi todos los rganos y sistemas, y le
permiten a la mujer retorna a su estado previo
con cambios residuales mnimos.

*Metabolismo del agua corporal


*Una de las adaptaciones mas significativas es el

aumento del agua corporal total de 6.5 l a 8.5 l al


final de embarazo
*Placenta, feto y liquido amnitico: 3.5 l
*Volumen sanguneo materno: 1500 ml-1600 ml
*Volumen plasmtico: 1200-1300 ml
*Hemates (RBC): 300-400 ml
*R: l. extracelular, intracelular en el tero y
mamas, expansin del tejido adiposo

*Metabolismo del agua corporal


*El embarazo es un estado de

sobrecarga crnica de volumen en el


que la hipervolemia es el resultado de
una retencin activa de sodio y de
agua debido a cambios en la
osmorregulacin y el sistema renina
angiotensina.

*Osmorregulacin
*Expansin del volumen plasmtico despus de

la concepcin.
*Cambio en la osmorregulacion materna y el
control de la secrecin de arginina vasopresina
por la hipfisis posterior.
*Incremento de retencin de sodio: 900 mEq
*Nivel srico de sodio disminuye: 3-4 mmol/l
*Osmolalidad del plasma disminuye: 8-10
mOsm/kg
*Umbral de sed cambia pronto en el embarazo.

*Osmorregulacin
*5-8 s aumenta la ingesta de agua y el volumen de
orina

*Poliuria transitoria: umbral osmtico mas bajo

para la sed antes que se produzca un cambio en el


umbral osmtico para la liberacin de arginina
vasopresina.

*Metabolismo del sodio


*Permite una acumulacin neta de 900 mEq de

sodio.
*60% del sodio adicional penetra en la unidad
fetoplacentaria, incluyendo el liquido
amnitico y se pierde en el parto.
*El embarazo aumenta la preferencia por la sal
y la ingesta de sodio.
*El principal mecanismo de retencin es en el
rin. Aumenta el volumen renal.

*Metabolismo del sodio


*El control hormonal del balance de sodio se

encuentra bajo las acciones opuestas del sistema


renina-angiotensina-aldosterona y el factor
natriuretico auricula.
*Ambos modificados en el embarazo.

*Sistema renina-angiotensina-

aldosterona

*Renina plasmtica: 5-10 veces mas actividad


*Sustratos de la renina (angiotensingeno) y

angiotensina: 4-5 aumentado


*Producen aumento de niveles de aldosterona
*Aumento de la produccin de aldosterona:
aumento en reabsorcin de sodio y prevencin
de su perdida.

*Pptido natriurtico auricular


*Es secretado por los mocitos en respuesta a la
distencin auricular.
*Regula el volumen extracelular.
*Factor diurtico, natriuretico, vasorrelajante
*Antagonista del sistema renina angiotensia.
*Diuresis posparto.

* Sistema

cardiovascular

*Corazn
*Desplazado hacia la izquierda y hacia arriba.
*pex desplazado lateralmente.
*Aumento aparente de la silueta cardiaca en

estudios radiolgicos.
*No hay cambios verdaderos en el ndice
cardiotorcico.
*Aumento del tamao tele diastlico del ventrculo
izquierdo.
*Aumento de la pared del ventrculo izquierdo:
hipertrofia miocrdica moderada.

*Gasto cardiaco
*Aumenta 30-50%
*Pico: 25-30 s de gestacin
*La mayor parte del aumento del gasto cardiaco
esta dirigida al tero, la placenta y a las
mamas.
*1 t: 2-3% al final 17%
*GC= vol. cardiaco x frecuencia cardaca
*El gasto cardiaco depende de la pos. materna
siendo mas gajo sentada o supina, y mas alto
en decbito lateral i o d.

*Presin sangunea arterial y

resistencia vascular perifrica


*PA=GC x resistencia vascular perifrica
*La PA materna disminuye como consecuencia
de la disminucin de la resistencia vascular
perifrica.
*Efectos relajantes de niveles altos de
progesterona sobre clulas musculares lisas.

*Toma de PA
*Medirse en posicin sentada
*Utilizarse el sonido 5 de Korotkoff

(desaparece)
*4to atenuacin, utilizar solo cuando 5 se
produce en 0

*La PA es mas baja en posicin decbito lateral,


brazo superior es de 10-12 mmHg mas alta.

*Presin venosa
*Extremidades superiores inalterada
*Ext inferiores: aumenta progresivamente
*La presin venosa femoral aumenta desde

valores cercanos a los 10 cm H2O a las 10


semanas de gestacin hasta 25 cm H2O al final
del emb.
*+ obstruccin de vena cava inferior: edema,
venas varicosas.

*Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda

*Cambios normales que

parecen enfermedad cardiaca


1. Disnea: aparece desde el principio y no

empeora, es moderada y no en reposo.


2. Tolerancia disminuida al ejercicio, fatiga,
ortopnea ocasional, sincope y molestias en el
pecho.
3. Edema perifrico, taquicardia leve, distencin
venosa yugular, desplazamiento lat del pex.
4. Dos componentes del primer sonido se oyen mas
bajos y hay una separacin exagerada. Tercer
sonido 80-90% (llenado diastolico)

* Sistema

respiratorio

*Tracto respiratorio superior


*Mucosa nasofaringe: hipermica y edematosa,

hiperproduccin de moco por el aumento de


estrgenos.
*Con frecuencia producen taponamiento nasal.
*Es frecuente la epistaxis.
*Tos crnica.

*Cambios mecnicos
*Cambio en la configuracin de la caja torcica

previo al aumento del tamao del tero.


*Relajacin de los ligamentos de las costillas.
*El ngulo subcostal aumenta de 68 a 103.
*El dimetro transverso del trax se expande en
2 cm.
*La circunferencia torcica aumenta 5 a 7 cm.

*Volumen y funcin pulmonar


*La elevacin del diafragma disminuye el

volumen de los pulmones en estado de reposo.


*Disminuye capacidad pulmonar total 5%
*Disminuye capacidad residual funcional 20%
(volumen residual, volumen de reserva
espiratoria)
*La capacidad inspiratoria aumenta del 5 al 10%
*La capacidad vital no cambia.

*Debido al aumento de los niveles de

progesterona hay un estado de hiperventilacin


crnica, como refleja el aumento del 30-40%
en los volmenes corriente y en la ventilacin
por minuto.
*Ventilacin por minuto= FR x volumen
corriente
*La FR no cambia
*Volumen corriente: cantidad de aire inspirado
y espirado durante una respiracin normal.

*Intercambio de gases
*La hiperventilacin produce un PaCO2 arterial

disminuida con respecto a los niveles normales.


*La cada de PaCO2 aumenta el gradiente de
CO2 entre el feto y la madre y facilita la
transferencia de CO2.
*La baja PaCO2 materna produce una alcalosis
respiratoria crnica, se compensa parcialmente
mediante la excrecin renal de bicarbonato.

* Cambios

hematolgicos

*Volumen plasmtico y masa de

hemates

*El volumen sanguneo materno comienza a

aumentar aprx 6 s.
*Aumenta progresivamente hasta 30 34 y se
mantiene hasta el parto.
*Embarazos mltiples tienen un aumento mayor
del volumen sanguneo.
*Volumen plasmtico y hemates.
*Vol. plasmtico a partir de las 6 s y meseta a
las 30 s

*Volumen plasmtico y masa de

hemates

*La masa de eritrocitos tambin comienza a

aumentar alrededor de las 10 s hasta el final.


*Sin suplemento de hierro, la masa RBC aumenta
18% al final del embarazo, las que toman hierro
30%.
*Como el volumen plasmtico aumenta mas que
la masa RBC el hematocrito materno disminuye.
*Anemia fisiolgica del embarazo: punto mas
bajo 30-34

*Metabolismo del hierro

durante el embarazo

*El hierro se absorbe del duodeno solamente

en su forma ferrosa (bivalente), que es la


forma que contienen los suplementos de
hierro.
*El hierro trivalente (frrico) de los vegetales
debe convertirse antes al estado bivalente
mediante la enzima reductasa frrica.
*Si los depsitos corporales de hierro son
normales, solamente se absorbe el 10% del
hierro ingerido.

*Metabolismo del hierro

durante el embarazo

*Los requerimientos de hierro durante la

gestacin son de 1000 mg


*500 se utilizan para el incremento de la masa
materna de RBC, 300 se transportan al feto y
200 para compensar perdidas diarias de la
madre. (descamacin de enterocitos, 1mg/dia)
* 1 ml de eritrocitos contiene 1,1 mg de hierro
*Dosis: 30 mg hierro elemental /dia, desp 20 s
*Anemia: 325mg de sulfato ferroso
BID+reblandecedor de heces

*Sistema inmune y leucocitos


*Recuento de leucocitos aumentan

progresivamente
*1 t: 5.110/mm3 9.900/mm3
*2 y 3 t: 5.600/mm3 12.200/mm3
*Parto: 20.000/mm3 30.000/mm3
*Incremento de neutrfilos segmentados o
granulocitos. Aumento de estrgeno y cortisol.

*Sistema de coagulacin
*Mas riesgo de enfermedades tromboemblicas
*Aumento de estasis venosos, lesin de la pared
vascular y cambios en la cascada de
coagulacin que producen hipercoagulabilidad.
*Disminucin del sistema fibrinolitico. (reduce
los niveles circulantes de activador de
plasminogeno)

* Sistema urinario

*Cambios anatmicos
*Los riones aumentan de tamao durante el

embarazo, longitud media incrementa 1 cm.


*Aumento de la vascularizacin, volumen
intersticial, y del espacio urinario muerto.
*Dilatacin de la pelvis renal, de los clices y de
los urteres.
*Elevacin del trgono vesical, mitad del embarazo,
aumento de la tortuosidad vascular alrededor de
la vejiga.
*tero y feto: disminucion de capacidad de vejiga,
incontinencia.

*Funcin tubular

renal/excrecin de nutrientes
*Las mujeres embarazadas retienen 350 mmol

de potasio.
*La mayora de este potasio se almacn en el
feto y la placenta.
*La capacidad del rin para conservar el
potasio se ha atribuido al aumento de los
niveles de progesterona durante el embarazo.
*La excrecin de glucosa aumenta en casi todas
la embarazadas. (100 mg/dia)

* Tracto alimentario

*Apetito
*En ausencia de nausea o vmitos la in gesta de

la mujer aumenta en funcin de incremento


del apetito en unas 200 kcal/da.
*El sabor puede estar alterado en algunas
mujeres embarazadas.
*La pica es relativamente frecuente. (necesidad
compulsiva de ingerir alimentos extraos)

*Pasta de dientes, hielo, almidn, tierra.

*Boca
*Las encas se hinchan y pueden sangrar

despus del cepillado de los dientes, dando


lugar a la denominada gingivitis del embarazo.

*Estomago
*Tono y movilidad disminuidos.
*Retraso en el tiempo de vaciamiento gstrico

en mujeres con trabajo de parto.


*Disminucin del riesgo de ulcera pptica:
produccion de muccina gastrica y tolerancia de
H. pylori.
*Aumento de reflujo gastroesofagico:
dismotilidad esofagica producida por las
hormonasgestacionales y la compresin
gstrica.

*Intestinos y vesicula biliar


*Aumento de la incidencia de estreimiento.
*La movilidad del intestino esta reducida en el

embarazo con aumento de los tiempo de


transito orocecal, producido presumiblemente
por la progesterona.
*Los volmenes en ayunas residual son el doble
y la tasa de vaciamiento vesicular es mas lento
por efecto de progesterona.
*La formacin de clculos es mas probable por
la formacin de cristales de colesterol.

*Hgado
*Es normal la aparicin de araas vasculares y

eritema palmar producidos por el aumento de


los niveles de estrgenos, pero desaparecen
pronto tras el parto.
*Los niveles de albumina y de protenas totales
sricas disminuyen progresivamente.
*Disminucin de las concentraciones de
protenas totales y de albumina como
consecuencia de la hemodilucin.

*Nauseas y vmitos
*Complican 70% de los embarazos.
*Comienzo: 4-8 s. mejora antes de las 14-16 s.
*Rara vez produce perdida de peso, cetonemia
o alteraciones de los electrolitos.
*Causa: relajacin del musculo liso del
estomago y hCG.
*La hiperhemesis gravdica si se asocia con
perdida de peso, cetosis, alteracin del
balance electroltico y deshidratacin.

* Cambios

endocrinos

*Tiroides
*La mujer embarazada permanece eutiroidea.
*Los niveles de yodo srico disminuyen debido a
la perdida de yodo por el rin.
*En la segunda mitad del embarazo el yodo se
transfiere al feto.
*T4 cruza placenta y el feto depende
crticamente del aporte materno de T4 para su
desarrollo neurolgico normal.

*Glndula pituitaria
*Aumenta durante el embarazo principalmente

debido a la proliferacin de las clulas


productoras de prolactina de la hipfisis
anterior.
*El aumento de la hipfisis la hace mas
susceptible a las alteraciones de los aportes de
sangre y aumenta el riesgo de infarto postparto
(sx sheehan)
*La principal funcin de la prolactina durante el
embarazo es preparar las mamas para la
gestacin, comienza a aumentar a las 5-8 s.

* Pncreas y metabolismo
energtico

*Glucosa
*En todos los embarazos se produce un

deterioro de la tolerancia a la glucosa.


*En algunas el embarazo es diabeto gnico.
*El embarazo produce hipoglucemia en ayunas e
hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia.
*Aumento de liberacin de insulina producida
por un aumento de la estimulacin de las
clulas beta del pncreas por los estrgenos.

*Glucosa
*Durante el ayuno prolongado se utilizan los

depsitos de grasa.
*La lipolisis genera glicerol, cidos grasos y
cuerpos cetonicos que son utilizados en la
gluconeognesis y como fuente de energa.
*Esto produce una cetosis de ayuno exagerada y
preserva la utilizacion de glucosa y
aminoacidos para el sistema nervioso central
materno y para el feto.

*Glucosa
*Respuesta materna al ayuno: hipoglucemia

materna, hipoinsulinemia, hiperlipidemia y


hipercetonemia.
*Respuesta materna a la ingesta de alimentos:
hiperglicemia, hiperinsulinemia,
hiperlipidemia, y disminucin de los tejidos a
la insulina.
*La hiperglicemia materna puede producir
malformaciones si se produce en el primer
trimestre y macrosomia fetal si se presenta a
la segunda mitad del embarazo.

*Protenas, grasas y lipidos


*Al final del embarazo la unidad fetoplacentaria
contiene aproximadamente 500 mg de
protenas.
*Los lpidos y lipoprotenas plasmticas
aumentan en el embarazo.
*HDL al final del embarazo 15% mas elevado
*Colesterol y triglicridos vuelven a la
normalidad a las 6 semanas despus del parto.

* Mamas

*Mamas
*Comienzan a cambiar pronto en ele embarazo.
*Tensin, aumento de la sensibilidad, hormigueos
y sensacin de pesadez. 4 s despus de FUR
*Crecimiento ductal estimulado por los
estrgenos.
*Hipertrofia alveolar estimulada por
progesterona.
*Pezones aumentan y se hacen mas mviles,
areola aumenta y se pigmenta.
*Caida profunda de e y p = estimulo p/lactancia

* Cambios en la piel

*Pigmentacin
*Hiperpigmentacion en 90% de los embarazos
*Areola, ombligo, vulva,piel perianal, linea

alba, neus pigmentados, pecas y cicatricies.


*Hiperpigmentacion de la cara conocida como
cloasma o melasma, centrofacial. 70%

*Cambios en el pelo
*Son frecuentes grados leves de hirsutismo

durante el embarazo.
*Se afecta cara, extremidades.
*Menos frecuente en abdomen.
*Hirsutismo producido por fenmenos
endocrinos por la produccin de andrgenos
placentarios y elevados niveles de colesterol.
*El hirsutismo excesivo con virilizaicon exige
estudios complementarios. D/C tumor
productor de andrgenos.

*Estras por distensin


*Las estras por distensin comienzan a

aparecer al final del segundo trimestre hasta


en el 90% de las mujeres.
*Estras con forma en banda lineal, color rosa.
*En abdomen, mamas y muslos.
*Los estrgenos y los adrenocorticoides
favorecen el desgarro de la matriz de colgeno
de la dermis y el debilitamiento de las fibras
elasticas.

*Cambios vasculares
*Son evidentes en la piel de la mayora de las

embarazadas.
*Los niveles elevados de estrgenos son
responsables de la proliferacin y la congestin
de los vasos sanguneos.
*La inestabilidad vasomotora puede producir
palidez, rubor, petequias.
*Aumento de fragilidad capilar y presin
hidrosttica capilar.
*Petequias, araas vasculares

* Ojos

*Ojos
*Aumento del grosor de la cornea
*Disminucin de la presin intraocular
*El edema produce aumento de 3% de grosor de
la cornea.

* Endocrinologa en
el embarazo

*Cambios endocrinos durante


el embarazo

*Principales cambios: produccin de hormonas


poli peptdicas.

*Gonadotropina corionica humana


*Lactogeno placentario humano
*Hormonas esteroides (est y prog)

*Diferencia en concentraciones
de hormonas en pacientes
embarazadas

1. Placenta: variedad de productos de secrecin


2. Feto: estructuras endocrinas (hipfisis,
tiroides, corteza suprarrenal, panceras y
gnadas)

1. Varn: los testculos producen testosterona


2. Femenino: ovarios f. producen estrgenos

3. Aumento de estrgenos circulantes

*Aumento de estrgenos
circulantes

*Incremento de produccin por el hgado materno


de protenas transportadoras (globulina
transportadora de hormona tiroidea y globulina
trasportadora de cortisol)

*Se unen a la tiroxina y cortisol e incrementan sus

concentraciones totales circulantes.


*No alteran los procesos metablicos que dependen
de estas hormonas.

*Funcin depende de las gonadotropinas

placentarias.
*Aislamiento de la hipfisis fetal y suprarrenales
de las influencias maternas.

* Caractersticas

significativas de las
hormonas durante el
embarazo

* gonadotropina corionica

humana

*Estructura qumica: glucoproteina compuesta

de dos subunidades, y , que tienen enlaces


no covalentes.

*La subunidad : similitud bioqumica a las


gonadotropinas y tirotropina hipofisiarias.
*La subunidad es similar a la hormona
luteinizante.

*origen

* gonadotropina corionica

humana

*Origen:

*La hCG es producida casi de forma exclusiva por


el tejido trofoblastico, en especial por el
sincitiotrofoblasto.
*La hCG es producida por tejido placentario
normal desde el 6 a 8 das despus de la
concepcin.

* gonadotropina corionica

humana

*Patrones de secrecin:

*Se eleva 8 das despus de la concepcin y se

duplica cada dos a tres das hasta alcanzar el


mximo casi a las 9-10 semanas de embarazo.
*Meseta el resto del embarazo.
*Anormalmente elevada: mltiples placentas,
mola h., coriocarcinoma
*Anormalmente baja: ectpico, aborto

* gonadotropina corionica

humana

*Deteccin:

*Suero: 8-12 das siguientes a la ovulacin.


*Orina: 14-18 das siguientes a la ovulacin.

*Post pes: 4 semanas


*Ab 1 t, terminacin programada: 10 semanas

* gonadotropina corionica

humana

*Funciones biolgicas:
*Da la seal al ovario para que mantenga el cuerpo

lteo y contine la produccin de progesterona.


*Regula la produccin de testosterona en el testculo
fetal, lo cual es decisivo en el desarrollo de los
genitales externos del varn.
*Propiedades similares a TSH y puede causar
hipertiroidismo cuando se presenta en
concentraciones elevadas.

* gonadotropina corionica

humana

*Usos clnicos:
*Tratamiento para la anovulacin.
*Valoracin de la viabilidad del embarazo.
*Marcador para diversos trastornos. (anomalas
cromosmicas fetales)
*Vigilancia de pacientes con neoplasias
trofoblasticas.

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