FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERA
SEDE CHICLAYO

PCE: ACV ISQUEMICO

INTEGRANTE:
MENDOZA CALLACNA
WALTER.

LIC. FLIX CHICLAYO ABANTO

LIC. ARTURO ARBOLEDA
GUERRERO
MG. MERY SALAZAR SANTA
CRUZ
MG. ANA TIRADO RODRGUEZ

FISIOPATOLOGA
ACV

ANOXIA

ISQUEMIA
CEREBRAL

A QUE SE DEBE?

MUERTE CELULAR Y
DAOS PERMANENTES

ENFERMEDAD
VASCULAR

TROMBOSIS
(OCLUSION)

VASOS SANGUINEOS
PIERDEN SU
ELASTICIDAD

VASOS GRANDES, SU
PARED DAADA

SE ENDURECEN Y
PRESENTAN
DEPSITOS O PLACAS
ATEROMATOSAS

DEPE
N
AFEC DE
CION
:
1AR
TERI
A
CER
E
MED BRAL
IA
2AR
TER
IA
CARO
T
INTE IDA
R NA

ARTERIA CAROTIDA
INTERNA

ENBOLISMO
CERBRAL

AFECTAN VASOS
PEQUEOS

ARTERIA CEREBRAL
MEDIA

Teoria del autocuidado de Orem

Para el presente estudio considerare el sustento terico de DOROTEA
OREM (Teora del auto cuidado) cuyo objetivo de la enfermera es: "
Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de
auto cuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la
enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems
afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar
compensando dficit, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno
para el desarrollo.
Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican
los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los
individuos, identificando tres tipos de sistemas:
- Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El
personal de enfermera proporciona auto cuidado.
- Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La
enfermera
suple
al
individuo.
- Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera
acta ayudando a los individuos para que sean capaces de
realizar las actividades de auto cuidado, pero que no
podran hacer sin esta ayuda.

e
d
n
a

i
r
c
e
a
r
m
r
o
l
e
f
a
V En

SITUACION PROBLEMA

Persona E.V.J. adulto mayor, de 93 aos de edad, sexo

femenino, se encuentra en camilla ,en la unidad de
observacin de mujeres del servicio de Emergencia del
Hospital Docente Las Mercedes de Chiclayo, despierta,
desorientada en tiempo espacio y persona, en posicin
decbito dorsal AREG, AREN, AREH, higiene deficiente,
cabello sucio,. Presencia de va perifrica permeable
perfundiendo NaCl 9% a 14 gts x. y presencia de sonda
nasogastrica por tener dificultad para deglutir.
Al examen fsico piel palidez +/+++, mucosas orales
hidratada, permeable trax simtrico ruidos areos
normales en ambos campos pulmonares, miembros
superiores: MSD inmovilizado por rigidez a causa de ACV
isqumico ,abdomen b/d no doloroso a la palpacin
superficial y profunda, miembros inferiores sin edema: MID
con rigidez, zona genital con presencia de paal limpio y
seco. Signo de presin en zona sacra y se encuentra

Plan y tratamiento:
Reposo
CFV + BH
NPO
Hct c/ 6 horas
Cloruro de Na 0.9% 1000 20 gotas x
Amiodorona 200 gr. V.O. c/ 24 horas
Captopril 25 mg PRN PA > 160/100
Atorvastatina 20 mg V.O. c/24 horas
Ranitidina E.V. c/8 horas
Fenitoina 100mg. E.V. c/8 horas
Ketorolaco 30 mg. PRN dolor
Pasa a observacin

s
o
c
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t

n
a

g
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r
a
e
d
i
D
m
r
e
f
n
E

CONSTRUCCION Y PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS

ENFERMEROS

00024 Alteracin de la perfusin del tejido cerebral R/C

reduccin del flujo sanguneo cerebral, deterioro de la
circulacin M/P confusin, escala de coma de Glasgow 12,
hemiplejia del lado derecho.

00002 Alteracin de la nutricin por defecto R/C deterioro del

estado de conciencia, y reflejo de deglucin abolido S/A
Accidente cerebro vascular isquemico M/P presencia de SNG
para la alimentacin.

00085 Alteracin de la movilidad fsica R/C la reduccin de la

fuerza, el tono, el equilibrio o la coordinacin muscular S/A
Accidente cerebro vascular isqumico M/P inmovilidad de
miembro superior e inferior de lado derecho (hemiplejia)

00016 Alteracin de la eliminacin urinaria: perdida de

control R/C efectos del deterioro sensorial y motor, manitol
S/A Accidente cerebro vascular iaquemico M/P incontinencia
urinaria, presencia de paal.

00108 Dficit de auto cuidado: bao/higiene, vestido/arreglo

personal R/C deterioro de la percepcin, perdida de la
actividad motora S/A Accidente cerebro vascular
isquemicoM/P higiene deficiente, cabello sucio.

00047 Riesgo de la integridad de la piel R/C inmovilidad,

circulacin debilitada S/A Accidente cerebro vascular
isquemico E/P signo de presin en zona sacra y se encuentra
irritada

00004 Riesgo de infecciones R/C procesos invasivos S/A va

periferica

l
P

n
a

c
ifi

c
a
n

Diagnstico
de
Enfermera

Objetivos Resultad
de
os de
Enfermer Enfermer
a
a (NOC)

Intervenciones de
Enfermera (NIC)

Control de signos
00024
Al
0406Perf
vitales en especial la
Alteracin
trmino
usin
presin arterial.
de la
de
las tisular

perfusin del
intervenc
cerebral
tejido
cerebral R/C iones de
Enfermer
reduccin
del flujo
a
la

sanguneo
persona
Valorar estado de
cerebral,
adulta
conciencia a travs de
deterioro de
mayor
la escala de Glasgow.
la circulacin
mejora
M/P
estado
confusin,

de
escala de
Colocar en posicin
coma de
concienci
semiflower 30,
Glasgow 12, a
y
hemiplejia
escala de
Colocacin de
del lado
coma de
pulsoximetro
derecho.
Glasgow
Tomar y monitorear
dentro de
gases arteriales y
los
electrolitos
rangos
normales
.

Fundamento de Enfermera

.
Son mediciones de las
funciones ms bsicas del
cuerpo la cual nos permiten
saber los cambios sbitos del
estado de la persona, as como
las alteraciones que se
producen de forma progresiva
durante un cierto periodo de
tiempo.
Permite comparar en el tiempo
a un paciente para determinar
si esta estable, si se ha
deprimido o si ha mejorado su
estado de conciencia.
La posicin de semisentado,
favorece el descanso y facilita
la respiracin
Permite valorar la saturacin de
oxigeno de la persona.
Se analizan los gases en la
sangre para valorar el equilibrio

Diagnstico
de
Enfermera

Objetivos Resultad
de
os de
Enfermer Enfermer
a
a (NOC)

Intervenciones de
Enfermera (NIC)

Administracin de
captopril 25 mg
prescrito por el
medico.

Control estricto de
balance hdrico.

Fundamento de Enfermera

.
El captopril se usa para tratar
la hipertensin y la
insuficiencia cardaca.
Disminuye el nivel de ciertas
sustancias qumicas que
oprimen los vasos sanguneos,
para que la sangre fluya sin
problemas y el corazn pueda
bombear sangre de manera
ms eficiente.

El balance hdrico nos permitir

identificar los ingresos y los
egresos para evitar la

Mantener a la persona deshidratacin

en un ambiente
tranquilo.
Un ambiente tranquilo limita la
ansiedad de la persona, reduce
el estrs, inhibe la secrecin
de catecolamina, disminuyendo
la P.A.

Diagnstico Objetivos Resultados Intervenciones de Enfermera

de
de
de
(NIC)
Enfermera Enfermer Enfermer
a
a (NOC)
00002
Alteracin
de la
nutricin
por defecto
R/C
deterioro
del estado
de
conciencia,
y reflejo de
deglucin
abolido S/A
Accidente
cerebro
vascular
hemorrgico
M/P
presencia
de SNG para
la
alimentaci
n.

1004
Evaluar el estado nutricional
de la persona peridicamente
Al trmino Estado
de
las nutricional mediante el examen fsico y
las medidas antropomtricas
intervenci
como el control del peso.
ones
de

Enfermer
Coordinar con nutricionista
a
La
para determinar las
necesidades nutricionales de
persona
la persona.
adulta

mayor
Realizar higiene de la boca
recuperar
diariamente, manteniendo los
a
labios hidratados.
progresiv
amente
Mantener a la persona en
su estado
posicin de 30 grados en el
nutriciona
momento de dar el alimento y
l
hasta una hora despus

Fundamento de
Enfermera

Permite una valoracin

objetiva del estado
nutricional actual

Facilita la planeacin de
comidas oportunas en la
persona.

Una buena higiene bucal

permite evitar
infecciones,
enfermedades bucales y
grietas en los labios.
Permite que haya un
buen ingreso del alimento
por gravedad evitando la
aspiracin, regurgitacin.

Diagnstico Objetivos Resultados Intervenciones de Enfermera

de
de
de
(NIC)
Enfermera Enfermer Enfermer
a
a (NOC)
Aspirar el contenido gstrico,
antes de dar el alimento.

Administrar alimentacin
licuada rica en vitaminas y
protenas.

Fundamento de
Enfermera

Mediante ello podemos

verificamos si la SNG esta
exactamente en el
estomago.

Los alimentos ricos en

caloras y protenas
proporcionan energa y
por ende una buena
salud, licuada porque la

persona presenta
La entrada del alimento debe dificultad par deglutir.
ser lenta (entre 15-20 minutos
segn la cantidad),
Mediante ello permite
independientemente de si es
valorar la tolerancia de
administrado en bolo (jeringa), alimento en la persona.
por declive.

Despus de la administracin
de cada alimentacin o
Es un mecanismo para
medicacin, conviene hacer
evitar cualquier posible
irrigaciones de la sonda con
bloqueo del tubo.
agua.

Realizar cambios de SNG cada Es el tiempo limite de

7-14 das.
duracin de una SNG,

Diagnstico
de
Enfermera
00085
Alteracin de la
movilidad fsica
R/C la
reduccin de la
fuerza, el tono,
el equilibrio o la
coordinacin
muscular S/A
Accidente
cerebro
vascular
isquemicoM/P
inmovilidad de
miembro
superior e
inferior de lado
derecho
(hemiplejia)

Objetivos Resultados de
de
Enfermera
Enfermer
(NOC)
a
Al 0208Movilidad
de

trmino
las
intervencione
s
de
enfermera
La persona
adulta mayor
recuperara
su movilidad
fsica
progresivame
nte

Intervenciones de
Enfermera (NIC)

Valorar la integridad cutnea

La

inmovilidad

deteriorar

Realizar movimientos de las

cutnea

articulaciones,

causando

flexiones

de la persona.
ejercicios

pasivos y activos

Fundamento de
Enfermera

de

como

miembros

la

puede

integridad

de

la

persona

ulceras

por

presin y heridas cutneas.

Los

movimientos

segn tolerancia.

minimizan

Realizar cambios posturales

muscular que se acelera

cada dos o cuatro horas.

con el reposo prolongado

Dar

en cama.

suaves

alrededor

masajes
de

las

prominencias seas.

el

desgaste

Mediante ello se evitara la

fatiga

muscular,

la

presin prolongada sobre

cualquier zona de la piel y
que puede originar ulceras
de decbito.

Los movimientos circulares

lentos y suaves aumentan
la circulacin de la piel por
vaso dilatacin perifrica
favoreciendo

el

intercambio de oxigeno y
nutrientes en las clulas.

Diagnstico de
Enfermera
00016 Alteracin de la
eliminacin
urinaria:
perdida de control R/C
efectos del deterioro
sensorial y motor, S/A
Accidente
cerebro
vascular
isquemico
M/P
incontinencia
urinaria, presencia de
paal.
.

Objetivos de
Enfermera

Resultados de
Enfermera (NOC)

Al trmino de las
0502Continencia urinaria:
intervenciones
de enfermera La control de la eliminacin
persona adulta de la orina
mayor
recuperara
el
control de la
eliminacin
urinaria

Intervenciones de Enfermera Fundamento de Enfermera

(NIC)
Mantener una adecuada higiene Permite eliminar
de los genitales
microorganismos y evita
infecciones
Realizar la higiene genital con
agua y jabn.

El agua y el jabn permiten la

eliminacin de
microorganismos patgenos

Realizar peridicamente cambios La humedad en contacto con

de paal.
la piel durante un perodo de
tiempo puede ocasionar un
aumento del crecimiento
bacteriano e irritaciones.
Control de diuresis observando Permiten detectar algn
caractersticas de la orina (color, sntoma de infeccin en la
olor, aspecto)
orina

Control de balance hdrico

estricto.

El balance hdrico nos

permitir identificar los
ingresos y los egresos de
lquidos para evitar la
deshidratacin

El cambio de la ropa de cama

Mantener ropa de cama limpia y evita la maceracin de la piel
por humedad y la proliferacin
seca.
de bacterias.

Diagnstico de Objetivos de Resultad

Intervenciones de
Enfermera
Enfermera
os de
Enfermera (NIC)
Enferme
ra
(NOC)
0301Auto Educar a los familiares
00108
Dficit Al trmino de
cuidado
sobre la importancia
de
auto las
cuidado:
intervenciones bao
de la higiene integral.
bao/higiene,
de Enfermera
vestido/arreglo La persona
personal
R/C adulta mayor
deterioro de la mejorara su
Realizar bao de
percepcin,
esponja con agua y
auto cuidado
perdida de la
jabn.
durante
actividad
hospitalizacin
motora
S/A
posterior a
Accidente
cuidados de
cerebro
Cambiar la ropa
enfermera
vascular
personal diariamente.
isquemicoM/P
higiene
deficiente,
cabello sucio, .

Cambiar la ropa de
cama diariamente y
segn sea necesario.

Fundamento de Enfermera

Las sesiones educativas son para

facilitar la formacin de la persona
puesto que la educacin favorece la
adaptacin de estilos de vida
saludable.La higiene es lo
fundamental para mantener una salud
fsica y mental de una persona.

El uso de agua, jabn y la friccin

cutnea eliminan por arrastre
sustancias de desecho y
microorganismos acumulados en la
piel.

La ropa sucia acumula

microorganismos patgenos que al
contacto con la piel, causa infecciones
en la persona.

El cambio de la ropa de cama evita la

maceracin de la piel por humedad y
la proliferacin de bacterias.

Diagnstico de Objetivos de Resultados de

Enfermera
Enfermera
Enfermera
(NOC)
00047 Riesgo de
la integridad de
la
piel
R/C
inmovilidad,
circulacin
debilitada
S/A
Accidente
cerebro vascular
isquemico
E/P
signo de presin
en zona sacra y
se
encuentra
irritada
.

Al trmino de
las
intervenciones
de enfermera
La persona
adulta mayor
mantendr la
integridad de la
piel

Intervenciones de Enfermera
(NIC)

1902 control del Valorar la presencia o aparicin de

riesgo
zonas de presin: enrojecimiento,
1101Integridad palidez.
tisular : piel y
membranas
mucosas
Colocacin del paciente en cama con
almohadas, manteniendo protegidas
las zonas susceptibles de presin
(codos, rodillas, tobillos, trocnteres,
etc.). colocando guantes con agua.

Fundamento de Enfermera

La inmovilidad puede deteriorar la

integridad cutnea de la persona
causando ulceras por presin y
heridas cutneas que en su primer
estadio se evidencia enrojecimiento
de la piel.
La colocacin de almohadas
ayudara a aliviar la presin ejercida
sobre las prominencias seas.

Mediante ello se evitara la fatiga

muscular, y la presin prolongada
Realizar cambios posturales cada 3-4 sobre cualquier zona de la piel y que
horas.
puede originar ulceras de decbito.
Aplicar masajes en las zonas
prominentes a ulceraciones o
laceraciones.

Asegurar que la persona reciba una

ingesta nutricional adecuada
proporcionando hidratacin y nutricin
ptimas.
Mantener la piel y sabanas secas y
sin arrugas

Los movimientos circulares lentos y

suaves aumentan la circulacin de la
piel por vaso dilatacin perifrica
favoreciendo el intercambio de
oxigeno y nutrientes en las clulas.
La nutricin adecuada previene la
perdida de masa muscular y
favorece el mantenimiento de la
integridad de la piel y su
regeneracin.
La humedad favorece la maceracin
y las arrugas la friccin, siendo esta
causa de lesiones iatrognicas,
escamacin y abrasin de la piel.

Diagnstico de
Enfermera
00004 Riesgo de
infeccin r/c
defensas
primarias
inadecuadas,
Aumento de la
exposicin
ambiental a
agentes
patgenos
.

Objetivos de
Enfermera

Al trmino de
las
intervenciones
de enfermera
la persona
mayor
se mantendr
libre de
Infeccin

Resultados de
Enfermera
(NOC)
1902Control del
riesgo

Intervenciones de Enfermera
(NIC)

Fundamento de Enfermera

Vigilar la temperatura cada 3 horas.

(llevar registro)

La elevacin de la temperatura por

arriba de sus niveles normales es
indicio de un signo de infeccin.

190801 Deteccin
-Valorar y registrar los lquidos
del riesgo
corporales como orina, sudor.

-Las alteraciones en el color olor y

consistencia son signos de infeccin
que se pueden detectar y tratar de
manera oportuna.

-Vigilar los resultados de sangre.

-La neutropenia aumenta el riesgo de

infeccin.

-Lavarse las manos antes de cada

contacto con la persona

-El mantener nuestras manos lo mas

limpias posibles, nos evita el riesgo a
una infeccin y disminuye la
proliferacin de microorganismos.

-Utilizar guantes cuando sea

necesario.
-Usar tcnica asptica estricta al
realizar procedimientos
invasivos.
-Administrar antibiticos segn
prescripcin medica

-La utilizacin de guantes nos da

menos riesgos por que se convierte en
una barrera protectora.
-Para evitar la proliferacin de
bacterias.
-Antibiotico bactalactamicos es
bactericida , inhibiendo la sntesis de
la pared bacteriana

e
j
E

i
c
u
c

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA
S

04/
14
O

Presin Arterial: 160/100 mmhg

confusin, escala de coma de Glasgow 12, hemiplejia del lado derecho

Alteracin de la perfusin del tejido cerebral R/C reduccin del flujo sanguneo cerebral,
deterioro de la circulacin M/P confusin, escala de coma de Glasgow 12, hemiplejia del
lado derecho

Al trmino de las intervenciones de Enfermera la persona adulta mayor mejora estado de

conciencia y escala de coma de Glasgow dentro de los rangos normales

8am

Se control de signos vitales en especial la presin arterial.

9am

Se valor estado de conciencia a travs de la escala de Glasgow.

11am

Se coloc en posicin semifowler 30, manteniendo la cabeza y el cuello en

posicin de lnea media sin flexin o extensin.

12am

Se ense a la persona a evitar los movimientos isomtricos, como el esfuerzo

de la defecacin y el movimiento que se hace al levantarse de la cama.

Se administr manitol 100cc. prescrito por el medico.

Se administr captopril 25 mg prescrito por el medico.

Se administr analgsicos prescritos por el medico (ketorolaco), para aliviar o

disminuir la cefalea.

Se control estricto de balance hdrico.

Persona adulta mayor mejoro estado de conciencia y escala de coma de Glasgow dentro
de los rangos normales

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA
S

04/
14
O

Se evidencia dificultad para deglutir Se evidencia SNG.

Alteracin de la nutricin por defecto R/C deterioro del estado de conciencia, y reflejo de
deglucin abolido S/A Accidente cerebro vascular hemorrgico M/P presencia de SNG
para la alimentacin.
Al trmino de las intervenciones de Enfermera La persona adulta mayor recuperara
progresivamente su estado nutricional.

P
8am

9am

Se evalu el estado nutricional de la persona peridicamente mediante el

examen fsico y las medidas antropomtricas como el control del peso.

11am

12am

Se

coordin

con

nutricionista

para

determinar

las

necesidades

nutricionales de la persona.

Se realiz higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios

hidratados.

Se mantiene a la persona en posicin de 30 grados en el momento de dar

el alimento y hasta una hora despus

Se aspira el contenido gstrico, antes de dar el alimento.

S e administra alimentacin licuada rica en vitaminas y protenas.

Se administra lentamente la dieta licuada (entre 15-20 minutos segn la

cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa),
por declive.

Se hace irrigaciones de la sonda con agua

La persona adulta mayor recuperara progresivamente su estado nutricional.

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA

04/
14
O

Persona es dependiente de ayuda para movilizarse

Alteracin de la movilidad fsica R/C la reduccin de la fuerza, el tono, el equilibrio o la

coordinacin muscular S/A Accidente cerebro vascular isquemicoM/P inmovilidad de
miembro superior e inferior de lado derecho (hemiplejia)

Al trmino de las intervenciones de enfermera La persona adulta mayor recuperara su

movilidad fsica progresivamente

8am

9am

Se valor la integridad cutnea de la persona.

Se realiz movimientos de las articulaciones, ejercicios pasivos y activos como

flexiones de miembros segn tolerancia.

Se realiz cambios posturales cada dos o cuatro horas.

Se di suaves masajes alrededor de las prominencias seas.

Se educ y ense a la familia a colocar las extremidades afectadas usando
almohadas, manteniendo la alineacin anatmica.

11am
12am

La persona adulta mayor recuperara su movilidad fsica progresivamente

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA

04/
14

Presencia de paal

Alteracin de la eliminacin urinaria: perdida de control R/C efectos del deterioro

sensorial y motor, manitol S/A Accidente cerebro vascular isquemico M/P incontinencia
urinaria, presencia de paal.

Al trmino de las intervenciones de enfermera La persona adulta mayor recuperara el

control de la eliminacin urinaria

8am

La persona adulta mayor recuper el control de la eliminacin urinaria

9am
11am

Se valor a la persona en busca de incontinencia urinaria.

Se realiz la higiene genital con agua y jabn.
Se realiz peridicamente cambios de paal.
Se control diuresis observando caractersticas de la orina (color, olor, aspecto)
Se control balance hdrico estricto.
Se mantuv ropa de cama limpia y seca.

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA

04/
14
O

Higiene deficiente, cabello sucio

00108 Dficit de auto cuidado: bao/higiene, vestido/arreglo personal R/C deterioro de

la percepcin, perdida de la actividad motora S/A Accidente cerebro vascular
isqumico M/P higiene deficiente, cabello sucio,

Al trmino de las intervenciones de Enfermera La persona adulta mayor mejorara su

auto cuidado durante hospitalizacin posterior a cuidados de enfermera

Educar a los familiares sobre la importancia de la higiene integral.

9am

Realizar bao de esponja con agua y jabn.

11am

Cambiar la ropa personal diariamente.

Cambiar la ropa de cama diariamente y segn sea necesario.

8am

La persona adulta mayor mejoro su auto cuidado durante hospitalizacin posterior a

cuidados de enfermera

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA

04/
14
O

Inmovilidad fsica
Se evidencia paal
signo de presin en zona sacra y se encuentra irritada

Riesgo de la integridad de la piel R/C inmovilidad, circulacin debilitada S/A Accidente

cerebro vascular isquemico E/P signo de presin en zona sacra y se encuentra irritada

Al trmino de las intervenciones de enfermera La persona adulta mayor mantendr la

integridad de la piel.

8am

11am

12am

Se valor la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, palidez.

Se coloc al paciente en cama con almohadas, manteniendo protegidas las zonas
susceptibles de presin (codos, rodillas, tobillos, trocnteres, etc.). colocando guantes
con agua.
Se realiz cambios posturales cada 3-4 horas.
Se aplic masajes en las zonas prominentes a ulceraciones o laceraciones.
Se asegur que la persona reciba una ingesta nutricional adecuada proporcionando
hidratacin y nutricin ptimas.
Se mantuv la piel y sabanas secas y sin arrugas.

La persona adulta mayor mantendr la integridad de la piel.

FECHA

HORA

14/

7.30am

EVOLUCION DE ENFERMERIA
S

04/
14
O

Presencia de va perifrica permeable, SNG

Paal limpio y seco

Persona no se moviliza por s sola

00004 Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas,
Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos

8am
9am
11am
12am

Al trmino de las intervenciones de enfermera la persona se mantendr libre de

Infeccin
Se vigil la temperatura cada 3 horas. (llevar registro)

Se valor y registr los lquidos corporales como orina, sudor.

Se vigil los resultados de sangre.

Se hizo lavado de las manos antes de cada contacto con la persona

Se utiliz guantes cuando sea necesario.

Se us tcnica asptica estricta al realizar procedimientos invasivos.

Se observ funcionamiento del catter endovenoso.