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Crisis convulsivas

Romero Torres
Martn
26-Noviembre2015

DEFINICIN
CRISIS EPILEPTICA.- Es una ocurrencia transitoria de
signos y/o sntomas debido a la anormal actividad neuronal
excesiva o sincrnica en el cerebro.
EPILEPSIA.-Se ha definido como un trastorno del cerebro
que se caracteriza por una predisposicin duradera para
generar ataques epilpticos.
ESTADO EPILEPTICO.- Cuando la convulsin es prolongada o
inmediatamente recurrente sin un retorno de la conciencia.
Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015

Las crisis convulsivas son


descargas
elctricas
neuronales anormales que
tiene
manifestaciones
clnicas variadas de origen
multifactorial
y
que
se
asocian a trastornos clnicos
(anormalidades
electroencefalogrficas)
y
que se presentan de manera
no provocada.

GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.

La International League Against Epilepsy define la


epilepsia como:
Una enfermedad del cerebro definido por cualquiera de las
siguientes condiciones.
1. Al menos dos convulsiones no provocadas (o reflejo) que
ocurren > 24 h de diferencia.
2. Una crisis no provocada (o reflejo) y una probabilidad de
ms ataques similares o el riesgo de recurrencia general
(>o= de 60%) despus de dos ataques no provocados, que
se produzcan en los prximos 10 aos.
3. El diagnstico de un sndrome de epilepsia.
Wilfong A. Seizures and epilepsy in children: Classification, etiology, and clinical features. UpToDaTe. Actualizacin 11 de noviembre de 2015.
Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia ajustada por edad de la epilepsia en los pases
desarrollados es de 4 a 8 por 1.000 habitantes.
De todos los nios, de 3 a 5% tendr una sola convulsin febril en
los primeros cinco aos de vida.
30% tendr convulsiones febriles adicionales, y de 3 a 6% de las
personas con convulsiones febriles desarrollar convulsiones
afebriles o epilepsia.
Existe el riesgo de un 3,6% de experimentar al menos una
convulsin en una vida til de 80 aos
Wilfong A. Seizures and epilepsy in children: Classification, etiology, and clinical features. UpToDaTe. Actualizacin 11 de noviembre de 2015.

Mayor incidencia de la epilepsia se produce en los


extremos de la vida.
Los Hombres tienen un mayor riesgo de epilepsia.
las convulsiones focales (parciales) (con o sin
alteracin de la conciencia) son el tipo de convulsin ms
comn en todos los grupos de edad y representan ms
del 50% de todas las convulsiones en los nios.
Las convulsiones focales con alteraciones de la
conciencia son el subtipo ms comn.
Las convulsiones generalizadas son ms frecuentes en
nios que en adultos, generalizada tnico-clnica,
ausencia y convulsiones mioclnicas siguiendo a las crisis
Wilfong A. Seizures and epilepsy in children: Classification, etiology, and clinical features. UpToDaTe. Actualizacin 11 de noviembre de 2015.
parciales en frecuencia de ocurrencia.

Mecanismo de convulsiones
Transmisin por
sinapsis excitatorias
de glutamato.
(Glutamato y
aspartato)

Neuronas capaces de
generar un descarga
significativa

Crisis convulsiva

Disfuncin del sistema


GABA-rgico
inhibitorio.

ETIOLOGA DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Antiguo ILAE clasificacin


etiolgica
Idioptica

Sintomti
co

Criptogni
ca

Un sndrome que slo es la epilepsia, sin


lesin cerebral estructural subyacente u
otros signos o sntomas
neurolgicos.Sndromes epilpticos
normalmente edad dependientes.

Nueva ILAE clasificacin


etiolgica
Gentico

Epilepsias en la que una etiologa gentica


se ha demostrado, o puede ser deducido.La
mayora de las epilepsias idiopticas se
consideran ahora genticas.

Aproximadamente el 4060% de las epilepsias


La epilepsia en la que las convulsiones
Estructur Epilepsias secundarias a una lesin cerebral
son el resultado deinfantiles
la enfermedad y tienen
el
al etiologa
estructural identificable.La lesin (s) puede
proceso de identificacin personal, como
ser congnita (por ejemplo, lisencefalia), o
gentica,
un error innato en el
metabolismo, la y el 25% tienen
adquiridas (por ejemplo traumtica),
infeccin del SNC, o la lesin cerebral
esttica o progresiva (por ejemplo,
etiologa
estructural
o
estructural.
neoplasia). Algunas epilepsias estructurales
estn
determinadas genticamente (por
metablica, mientras
que
ejemplo, la esclerosis tuberosa)
aproximadamente
el 25%
desecundaria a enfermedad
Epilepsia en el que
se cree que las
Metablic
Epilepsias
convulsiones pueden ser sintomticas,
o
metablica hereditaria donde la epilepsia se
los
casos
siguen
siendo
de
pero no ha sido identificada la etiologa.
considera como resultado de la alteracin
metablica.
causa desconocida.
Inmune

Epilepsias secundarias a un proceso de


mediacin inmune patolgica, donde hay
evidencia de inflamacin del SNC (por
ejemplo encefalitis autoinmune).

Infeccios

Epilepsias secundarias a la infeccin, como

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS


CONVULSIVAS

Clasificacin Liga Internacional contra la Epilepsia de los tipos de convulsiones.


CONVULSIONES GENERALIZADAS
TNICO-CLNICAS

Aumento del tono bilateralmente, seguido de sacudidas rtmicas de las


extremidades bilateralmente.

CLNICAS
DE AUSENCIA

Sacudidas rtmicas bilaterales sostenidas.

TIPICAS

Aparicin brusca con conciencia alterada. Memoria de eventos afectada.


Automatismos orales y manuales. Pueden ocurrir movimientos clnicos de
partes de la cara.

ATIPICAS

Sacudidas rtmicas sostenidas bilaterales .

AUSENCIA MIOCLNICA

Mioclonas rtmicas de los hombros y de los brazos con abducciones


tnicas, dando lugar a la elevacin progresiva de los brazos durante la
convulsin. Las sacudidas mioclnicas son tpicamente bilaterales, pero
pueden ser unilateral o asimtrica. Duran 10-60 s. Alteracin variable de la
conciencia.

AUSENCIA CON MIOCLONAS DEL


PARPADO

Las crisis de ausencia se acompaadas de breves y repetitivas sacudidas


mioclnicas rtmicas de los parpados, con simultanea desviacin hacia
arriba de los globos oculares y extensin de la cabeza. Las convulsiones
son breves (menor de 6 s duracin) y mltiples ataques ocurren al da. La
conciencia se conserva parcialmente.

TNICO

Aumento del tono bilateralmente de las extremidades que duran de


segundos a un minutos. A menudo ocurren fuera del sueo y son de
intensidad variable. Se pierde el estado de conciencia. Pueden hacer un

MIOCLNICAS

Las convulsiones focales: pueden ser clasificados por las caractersticas


MIOCLNICAS
Una o serie de sacudidas (contracciones musculares breves) Cada sacudida
y/o lateralidad, y/o localizacin
lobar.
dura milisegundos tipicamente.
Breve cese
del O
tono
muscular
deDE
fondo,
con una duracin de
menos de 500
(CLNICA)
: UNO
MS
TIPOS
CARACTERSTICA
PUEDEN
ms. El movimiento resultante producido puede tener dos componentes, una
ESTAR PRESENTES DURANTE CUALQUIER
CONVULSIN FOCAL SOLA.
prdida inicial de la postura causada por el mioclono negativo, y un
MIOCLONICAS
NEGATIVO
POR CARACTERSTICAS

AURA

movimiento
voluntario
compensatorio
posterior para
restaurar la postura.
Son subjetivas
y pueden
ser sensoriales
o experiencial.
La
Puede ocurrir en forma aislada o en una serie.

MIOCLONICAS TNICAS

sensorial implica una sensacin sn un signo clnico objetivo,


que puede ser visual, auditiva, olfativa, epigstrica, etc. Un
Crisis mioclnicas seguida por una crisis atnica. Algunas veces una serie
experiencial
implica al
reaantes
afectiva,
nemotncnico
de sacudidas mioclnicas
ocurren
de la atona.
La cabeza yolas
fenomenos
subjetivos
perceptuales,
extremidades se
ven afectadas,
por lo generalincluyendo
resulta en una rpida cada.
despersonalizacin
y eventos
alucinatorios.
Crisis convulsivas seguidas
por una crisis
tnica. Algunas veces un grupo de

MOTOR

sacudidas
mioclonicas se
producen
antes del actividad
aumento delmotora
tono.
Una caracterstica
motora
involucra

AUTONMICO

Caracterizado por fenmenos autonmicos, que pueden


implicar cardiovascular, gastrointestinal, nuseas,
mariposas, hambre, dolor de pecho, ganas de orinar o
defecar, piel de gallina, sensacin sexual, calor, fro,
piloereccin palidez, taquicardia o bradicardia/ asistolia,
sofocos, cambios pupilares y lagrimeo.

DISCOGNITIVO

Involucra la conciencia o la capacidad de respuesta

MIOCLONICAS ATONICAS

y
puede consistir en un incremento (positivo) o decremento
(negativo) de contraccin.

POR LOCALIZACIN HEMISFERICA (CLNICA O ELECTROFISIOLGICA)


DERECHO

Localizacin hemisfrica pueden ser sutiles, sobre todo en las


convulsiones que involucran rpidamente redes bilaterales.
Cabeza hacia el lado, desviacin de la mirada y movimientos
clnicos unilaterales todos lateralizados hacia el hemisferio
contralateral.
POR LOCALIZACIN LOBAR (CLNICA O ELECTROFISIOLGICA)
IZQUIERDA
Sacudidas rtmicas bilaterales sostenidas.
FRONTAL
Son convulsiones usualmente breves. Las caractersticas motoras
son prominentes. Puede haber vocalizacin, comportamiento
extrao, la cabeza con desviacin del ojo e incontinencia urinaria.
TEMPORAL

Caracterizado por la detencin del comportamiento y


caractersticas descongnitivas. Los automatismos y auras son
comunes.

PARIETAL

Caractersticas ictales son a menudo subjetivas, e incluyen


caractersticas sensoriales positivas y/o negativos, como
parestesia, desorientacin y alucinaciones visuales complejas.

OCCIPITAL

Caracterizado por aura visual, formas tpicamente multicolores.

ESPASMOS EPILPTICOS

Flexin sbita, extensin o mixta de los msculos proximales y del


tronco, con una duracin de 1-2 s, es decir, ms de una sacudida
mioclnica (que tiene una duracin >2s) Los espasmos ocurren
tpicamente en serie, por lo general al despertar. Formas sutiles

Clasificacin de sndromes
Los ms prevalentes de la infancia parecen ser la epilepsia benigna de la
infancia con puntas centro-temporales (BCECTS), ausencia infantil
epilptica (CAE) epilepsia de ausencia juvenil (JAE), epilepsia
mioclnica juvenil (JME) y sndrome de West (SW)
Sndrome de West

2-3 %

3-12 meses

Espasmos infantiles con ipsiarritmias en el


EEG. A menudo asociado a lesiones
estructurales del cerebro. Hay deterioro en el
desarrollo.

Epilepsia de ausencias en
la niez

2-5 %

8-12 aos

Mltiples crisis de ausencia por da en un nio


por o dems sano. Provocadas por
hiperventilacin y se asocian con 2.5 a 3.5 Hz
descargas generalizadas punta-onda en el
EEG.

Epilepsia benigna de la
infancia con puntas
centro-temporal

3-8 %
Epilepsia juvenil de
ausencias

3-14 aos

Convulsiones breves hemifaciales que


secuandariamente generalizarse si ocurren por
la noches. EEG es caracterstico, mostrando un
fondo normal con ondas agudas de alta
amplitud en las regiones centro-temporales,
que se activan por la somnolencia y el sueo.
98% de los nios son libres de crisis sin
medicamento por 18 aos.
Convulsiones infrecuentes de ausencias tpicas,
as como crisis convulsivas generalizadas en

DIAGNSTICO
El diagnstico es principalmente clnico.
Investigando la edad del paciente, el tipo y la frecuencia de la
crisis, presencia o ausencia de hallazgos neurolgicos o
sntomas constitucionales.
o Antecedentes familiares
Enfermedades neurolgicas familiares
Antecedentes de CE, sndromes o enfermedades epilpticas
Antecedentes personales
Patologa perinatal (trauma obsttrico, encefalopata hipxicoisqumica neonatal, convulsiones neonatales)
Evolucin del desarrollo psicomotor
Evolucin escolar y vida acadmica
Consumo de alcohol o drogas
Convulsiones febriles
Infecciones neuromenngeas
Traumatismos craneoenceflicos
Otras enfermedades neurolgicas o psiquitricas
Enfermedades sistmicas

o Padecimiento actual
Cronopatologa de los episodios
paroxsticos
-Descripcin detallada y
pormenorizada de la semiologa de los
episodios (forma de inicio, desarrollo
del episodio, recuperacin)
-Fenmenos motores, autonmicos y
del lenguaje durante la fase ictal y
periictal
-Posibles episodios paroxsticos
previos desapercibidos asociados
(mioclonas, auras, ausencias)
-Sntomas generales y posibles
enfermedades asociadas
-Patologa psiquitrica asociada

o Caractersticas especficas de la crisis


convulsiva
Qu estaba haciendo el nio justo antes del
momento en que inici la convulsin?
Hubo sntomas sugestivos de un aura y cuales
fueron?
Cul fue la secuencia y el tiempo de eventos y los
componentes de la convulsin?
Qu sucedi cuando la convulsin termin?
Qu fue lo que el nio hizo despus de la
convulsin y por cuanto tiempo?
Hubo conciencia durante el evento?
Ocurri falta de respuesta?
Present mirada fija?
Ocurri apertura o cierre de los ojos?
Hubo temblor de los prpados?
Present desviacin de los globos oculares? (en
qu direccin)? Hubo contraccin facial?
Present rigidez del cuerpo?
Tuvo espasmos caticos de las extremidades?
Present palidez o cianosis?
Present relajacin de esfnteres?
Hubo algn otro hallazgo autonmico?

o Exploracin Fsica
Exploracin neurolgica completa, con
especial consideracin de signos de
hipertensin intracraneal, signos focales,
meningismo o alteracin cognitiva
Existencia de estado de confusin postictal
Existencia de parlisis de Todd, transitoria.
Disfasia
Exploracin general completa con especial
consideracin cardiovascular, heptica,
rasgos dismrficos y examen cutneo
Valoracin del estado psquico

ESTUDIO DE LABORATORIO Y GABINETE


Laboratorios
Realizar biometra hemtica, determinacin srica
de glucosa y sodio en nios con evento convulsivo
de primera vez cuando en forma concomitante a la
convulsin existe:
Diarrea
Deshidratacin
Afectacin progresiva o persistente del estado de
conciencia
Vmito
Nios que no recuperan rpidamente el nivel de alerta.
Realizar puncin lumbar exclusivamente en los casos
con sntomas o signos sugestivos de infeccin del
sistema nervioso central.
Gabinete
EEG (Electroencefalograma)
Todos los nios que presentan la primera crisis
convulsiva. El estudio puede realizarse en vigilia o sueo,

Estudios de neuroimagen (tomografa


computada de crneo o resonancia
magntica nuclear cerebral) en los nios
que presenten primera crisis convulsiva en
los siguientes casos:
-Crisis convulsiva con datos de focalizacin
-Crisis convulsivas que no cumplen
caractersticas clnicas clsicas de crisis
idiopticas o criptognicas
URGENTE!!!
-Traumatismo craneoenceflico
-Nios que no se han recuperado del estado
postictal despus de una hora de la crisis
convulsiva
-Cuando
la parlisis de Todd yno
se resuelve
Solicitar electrocardiograma
calcular
el intervalo QT corregido en todos los nios que
despus
deun
30primer
minutos
presentaron
evento convulsivo

GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.

TRATAMIENTO
Objetivo del inicio del tratamiento es evitar efectos
secundarios de las crisis como el deterioro cognitivo, retraso
en el desarrollo, etc.
Eficacia.- Un 60% logran el cese de eventos convulsivos
completamente.
Sin embargo en nios:
-Menores de un ao
Aumenta la probabilidad de
-Alteracin estructural o metablica
una RESPUESTA REFRACTARIA
-Deterioro del desarrollo
-Incremento de la frecuencia de convulsiones

Importante tener en cuenta para el tratamiento


-Edad del paciente
-Diagnstico sindromtico
Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015
-Etiologa

Indicaciones para iniciar tratamiento


En estudios se ha demostrado que despus de un
episodio de crisis convulsivas el 46% de estos no
present nuevamente otro episodio por dos aos, por lo
cual no estara indicado iniciar tratamiento.
Despus de dos eventos la probabilidad de un tercero fue
del 60-90%, por lo cual aqu si estara indicado iniciar
tratamiento.
Sin embargo en alteraciones estructurales o
metablicas como causa es importante iniciar tratamiento
a pesar de que solo se haya presentado un solo evento, por
el alto riesgo que hay de presentar uno nuevo.

Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015

Tratamiento basado en la evidencia


Estudio SANAD en pacientes con crisis convulsivas focales
encontr
Lamotrigina y Carbamazepinams eficaces que
Topiramato y Gabapentina
Lamotrigina menos efectos que Carbamazepina.
Crisis generalizadas
Valproato de sodio mejor que Lamotrigina y Topiramato
Para el CAE se recomienda mejor Etosuximida
WS Vigabatrina ms corticoesteroide.
Bloqueadores de canales de sodio no indicados en
pacientes con crisis mioclonicas como el Sx JME y Dravet.
Tratamiento de etiologa especfica
Dependencia de piridoxina y el sndrome de deficiencia de GLUT1
Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015

TRATAMIENTO EN FASE ICTAL

GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.

Se recomienda que los nios que


presentaron el primer evento convulsivo
eviten los factores precipitantes de crisis
convulsivas como son:

-Consumo de alcohol
-Suplementos dietticos o energticos que
incluyan grandes concentraciones de
cafena y alcaloides de la efedra,
especialmente
si
coexisten
ambos
productos.
-Desvelo
-Factores estresantes
-Fiebre alta o prolongada
-Estmulos luminosos intermitentes
-Actividad fsica peligrosa o extenuante
GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.

FAC
TO
RE
S
DE
RIE
SG
O

El anticomicial se legir de acuerdo al tipo de


crisis convulsiva:
Crisis convulsivas parciales :
carbamazepina, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato o valproato de
magnesio
Crisis convulsivas generalizadas:
lamotrigina, topiramato o valproato de
magnesio
El tratamiento de mantenimiento podr
iniciar en el servicio de urgencias con
valproato de magnesio a dosis de 10
mg/kg/da, fraccionado en 3 tomas; una vez
indicado el tratamiento se podr egresar al
GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.
nio y referirlo a la consulta externa de

SEGUIMIENTO.Cita cada 6 meses con :


Bsqueda clnica de efectos adversos potenciales:
edema, hepatomegalia, petequias.
Biometra hemtica completa, qumica sangunea y
pruebas de funcin heptica para deteccin
oportuna de efectos colaterales potenciales.
Se sugiere mantener los niveles sricos en valores
intermedios
Si hay buen control enviar a valoracin por el
neurlogo pediatra 2-3 aos despus de la ltima
crisis, con EEG y laboratorios para decidir retiro
lento del medicamento.
GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.

BIBLIOGRAFIA
Wilfong A. Seizures and epilepsy in children: Classification,
etiology, and clinical features. UpToDaTe. Actualizacin 11
de noviembre de 2015.
GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de
la Primera Crisis Convulsiva en Nios. 2008.
Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and
management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J). 2015