Enfermedad cardiovascular y función

renal.
Mecanismos
patogénicos

JULIO CESAR TIMANA

RODRIGUEZ
MR1 NEFROLOGIA
HNERM-2009
 Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen
más probabilidad de morir por causa cardiovascular que
de progresar a insuficiencia renal terminal.
ESTUDIOS
 IRC se asocia
con un significativo incremento de riesgo de
morbimortalidad
CV al margen de la presencia
FRCV
FRCV independiente
 La excreción
urinaria de albúmina es un marcador de riesgo tanto de
enfermedad renal como de enfermedad cardiovascular
en diabéticos y no diabéticos
 La excreción urinaria de albúmina debe
ser utilizada como objetivo terapéutico similar a la
presión
arterial para reducir las complicaciones renales y
cardiovasculares
en pacientes con nefropatía.
•La insuficiencia renal crónica
• la hipertensión,
•la dislipemia
•la diabetes mellitus

•Disfunción endotelial
• inflamación
•estrés oxidativo
•Arteriosclerosis acelerada.
IRC
La reducción del filtrado glomerular (FG) predice la
incidencia de episodios isquémicos,porque refleja más
probabilidad de muerte por proceso CV que por
insuficiencia renal, …….POR QUÉ?
…..en parte por no recibir el
tratamiento cardioprotector
adecuado al riesgo .
ESTADISTICAS
La mitad de los pacientes con insuficiencia renal
avanzada o terminal (IRT) mueren por causa CV, que
es de 15 a 30 veces más elevada que la de
la población general tras los ajustes por edad, más
en jóvenes (25-34 años), en los que la mortalidad CV
es 500 veces mayor que la de los controles.
COMO OCURRE?
A través de varios mecanismos :
HVI
rigidez arterial
inflamación,
disfunción endotelial,
estrés oxidativo y
formación precozde placas de ateroma
MÁS ESTADISTICAS???
El 40% de los pacientes que inician tratamiento de
hemodiálisis (HD) tienen afección coronaria y el
85%, alteraciones en la estructura
y/o la función del ventrículo izquierdo (VI)
La prevalencia de HVI es del 45,2% de los pacientes
con aclaramiento de creatinina (aCr) < 25 ml/min; del
30,8% de los que tienen aCr en 25-49 ml/min y del
26,7% de los que tienen aCr > 50 ml/min
ENFERMEDAD RENAL Y
AFECCIÓN
CARDIOVASCULAR
Filtrado glomerular
Framingham Heart Study
Go et al
FG < 60 ml/min
La cistatina C
Propuesta como el detector más sensible de la
disfunción renal incipiente, puede ser mejor predictor
de episodios CV adversos y de mortalidad total que
la Cr sérica, incluso en sujetos sin MA ni reducción
del FG
El estudio CALT-2005- ha comprobado una relación
directa, tipo dosis respuesta,entre los valores
plasmáticos de cistatina C y la mortalidad total, los
episodios CV y la incidencia de ICC, en más de 4.000
pacientes mayores de 65 años
Más asociaciones ECV Y ER
Los hipertensos del Hypertension Detection and
Follow-up Program Cooperative Group con Cr basal
≥ 1,7 mg/dl sufrieron más del triple de mortalidad en
8 años
RR de morbimortalidad CV fue 1,65 en los pacientes
del HOT con FG < 60 ml/min, calculada utilizando la
fórmula de Cockroft-Gault y de 1,58 en los de FG >
60 ml/min
En el estudio HOPE, con pacientes con enfermedad
vascular y/o DM, con Cr basal < 2,3 mg/dl y sin ICC,
la incidencia acumulada del objetivo primario en 5
años fue del 15% de pacientes con Cr ≤ 1,4 mg/dl y
del 22% en los de Cr > 1,4 mg/dl (p < 0,001),
independientemente de otros FRCV y del grupo de
tratamiento
En pacientes con enfermedad coronaria estable,
función sistólica conservada y Cr basal < 2 mg/dl, se
comprobó una relación inversa entre la tasa de
eventos y el FG, y que el bloqueo del
(SRA) redujo la mortalidad sólo entre los que
presentabanun FG < 60 ml/min/1,73 m2.
El FG fue mejor predictor de mortalidad que la clase
funcional e incluso que la fracción de eyección (FE)
basal en pacientes con ICC avanzada, y más potente
que todos los parámetros analizados, incluida la
activación neurohormonal
Renal function, neurohormonal activation and
survival in patients with chronic heart failure. Circulation.
2000;102:203-10
La IR preexistente ensombrece
el pronóstico post-IAM complicado con disfunción
sistólica o ICC

Evidence for increased

cardiovascular disease risk in patients with chronic kidney
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13:73-81.
HAYYY
A partir de un FG de 81,0 ml/min, cada reducción de
10 ml aumenta un 10% el riesgo de muerte o evento
no fatal ////

Relation between renal dysfunction and

cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J
Med. 2004;351:1285-95 .
La mortalidad, sobre todo de causa CV, de los
pacientes sometidos a HD es superior al 20%
anual, sin logros evidentes a pesar de los
esfuerzos realizados
Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med.
2004;351:1296-305.
Albuminuria
La MA fue el más potente predictor
de evolución CV adversa en
diabéticos, muy superior al
tabaquismo, la presión diastólica y
el colesterol

Microalbuminuria and coronary heart disease in NIDDM:

an incidence study. Diabetes. 1998;47:1786-92 .

 La activación del SRA

tiene lugar en la IRC a través

de múltiples mecanismos, en parte como adaptación a
la
pérdida de masa renal funcionante y los cambios de
la hemodinámica renal
La angiotensina II estimula la NADPH oxidasa, que da lugar
a anión superóxido y estrés oxidativo, agrava la disfunción
endotelial y promueve mediadores inflamatorios como
citocinas y quimiocinas, así como factores de crecimiento,
moléculas de adhesión, el inhibidor del activador del
plasminógeno 1 (PAI 1) y el superóxido barredor de NO
Todo ello contribuye a más disfunción
endotelial, remodelado vascular y
aterosclerosis progresiva
Los datos clínicos confirman la trascendencia de la
activación del SRA en la IRC. Los agentes bloqueadores
del SRA han conseguido mayor impacto que otros
fármacos en la reducción del riesgo de muerte, infarto
de miocardio, ictus, DM y deterioro renal
aunque el beneficio absoluto depende del
grado de activación del SRA
Los agentes bloqueadores del SRA reducen la EUA y
previenen el desarrollo de MA, marcador de riesgo de
enfermedad Renal y CV, no solamente en pacientes de
alto riesgo con DM, sino también en los de bajo riesgo.
 En el estudio RENAAL, el beneficio
nefroprotector de losartán puede explicarse
casi completamente por su efecto
antiproteinúrico
Los resultados del estudio ONTARGET®, presentados
en la 57th Annual Scientific Session of the American
College of Cardiology, han demostrado que telmisartán
es tan efectivo como ramipril en reducir el
riesgo de muerte CV, IM, ictus y hospitalizaciones por
ICC de los pacientes de alto riesgo, pero sin beneficio
aditivo de su combinación.
Tratamiento de la hipertensión arterial en los estadios
iniciales. Utilidad de los agentes bloqueantes del sistema
renina-angiotensina

 base del manejo terapéutico de la ERC

 Los parámetros más importantes son
conseguir una reducción del nivel de PA a
menos de 130/80 mmHg y de la proteinuria
a < 0,5 g/24 horas pero también introducir
antiagregantes plaquetarios y si es
necesario agentes hipolipemiantes y
antidiabéticos
SRA
 En pacientes con insuficiencia renal puede
observarse un incremento de los niveles
plasmáticos de creatinina en las 2 primeras
semanas de tratamiento que suele
estabilizarse en 4-8 semanas sin alcanzar
un incremento por encima del 30 %
 incremento de la creatinina sérica superior
al 30-35% o una hiperpotasemia > 5,6
mEq/l obligan a suspender el tratamiento y
a descartar estados de hipoperfusión,
estenosis bilateral de arterias renales o uso
concomitante de antiinflamatorios no
esteroideos
Terapéutica hipolipemiante
 se recomienda tratar y controlar la
dislipidemia en todos los pacientes con
ERC, incluso como prevención primaria
 En los enfermos en tratamiento sustitutivo
de la función renal debe realizarse al inicio
y después, semestralmente
 En pacientes diabéticos en hemodiálisis
periódica no se ha demostrado prevención
de la morbimortalidad CV con atorvastatina
 En los pacientes con trasplante renal se
tendrán en cuenta las interacciones de los
fármacos hipolipemiantes con los
inmunosupresores así como el efecto
lipogénico de alguno de estos. En todos los
casos, los objetivos terapéuticos deben ser:
colesterol-LDL < 100 mg/dl; colesterol-HDL >
40 mg/dl; colesterol total < 175 mg/dl;
triglicéridos < 200 mg/dl; colesterol- no HDL <
130 mg/dl
Terapéutica antiagregante plaquetaria y
tratamiento anticoagulante
 Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
Los pacientes con ERC además del elevado riesgo
cardiovascular asociado a su condición, presentan con
frecuencia hipertensión, dislipemia y/o diabetes
asociadas. De un modo general, el ácido acetilsalicílico
(AAS) está indicado en la prevención primaria de
eventos isquémicos en pacientes con niveles de
creatinina >1,3 mg/dl o en pacientes diabéticos con
micro-macroalbuminuria
 En pacientes en hemodiálisis la terapia
antiplaquetaria reduce el riesgo de aparición de
eventos vasculares graves. No hay datos
disponibles en pacientes en diálisis peritoneal o
en trasplantados renales, aunque deberían ser
considerados pacientes de alto riesgo y
tributarios de tratamiento antiagregante. La dosis
de 100 mg/día de AAS no se asocia con un
incremento del riesgo de hemorragias graves,
pero si de un aumento de hemorragias leves
 El beneficio del tratamiento antiagregante
se ha demostrado en pacientes no renales
con buen control de la PA, por lo que este
debe de ser, siempre, un objetivo a
conseguir
 Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. La
administración de AAS a dosis entre 75-100 mg es útil en la
prevención secundaria del infarto de miocardio y de las
complicaciones isquémicas en pacientes con insuficiencia renal
crónica y en hemodiálisis. Los datos disponibles en pacientes en
diálisis peritoneal o trasplante renal son limitados, aunque se
estima que deben seguir la misma pauta. En pacientes con
enfermedad arterial periférica no renales el tratamiento
antiagregante reduce el riesgo de eventos cardiovasculares.
Aunque no se dispone de información suficiente en pacientes
renales, es asimismo aconsejable dicho tratamiento.
 Dosis diarias de AAS entre 100 y 300 mg, solas o
asociadas a dipiridamol o a tienopiridinas son
recomendables en la prevención secundaria de
enfermedad cerebrovascular en pacientes no renales
que no tienen una cardiopatía embolígena. Sin
embargo, no hay datos concluyentes sobre la eficacia
de los antiagregantes en la prevención secundaria de
dicha enfermedad en los pacientes con ERC, aunque
parece aconsejable el uso de AAS.
 El clopidogrel a dosis de 75 mg/día es la
alternativa cuando existan
contraindicaciones para el AAS. También,
en los casos con alto riesgo de recurrencia
o con episodios recurrentes a pesar del
tratamiento con AAS
Fibrilación auricular y otros trastornos
embolígenos de origen cardíaco o valvular.
 Para reducir las complicaciones tromboembólicas en
pacientes no renales está indicada la anticoagulación con
dicumarínicos (INR 2.0-3.0) en pacientes de alto riesgo
(edad > 65 años, historia de HTA, diabetes, historia de
ictus o accidente isquémico transitorio, insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad coronaria o enfermedad
valvular). Aunque no existen datos en pacientes con ERC
leve-moderada o trasplantados renales sobre eficacia y
seguridad parece razonable aplicar las indicaciones de la
población general. Con ERC avanzada o en diálisis
(estadios 4-5) se ha desaconsejado el tratamiento
anticoagulante por el elevado riesgo de sangrado.
 Sin embargo, el elevado riesgo de
complicaciones tromboembólicas y de
mortalidad en los pacientes en diálisis con
fibrilación auricular, aconseja evaluar
individualmente la relación riesgo-beneficio.
 El AAS a dosis de 300 mg/d puede ser una
alternativa al tratamiento anticoagulante en
la prevención de accidentes
cerebrovasculares en pacientes con
fibrilación auricular, especialmente con
edad < 65 años sin otros riesgos asociados,
con contraindicación al tratamiento
anticoagulante, o en pacientes con ERC
avanzada con alto riesgo de sangrado.
Enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis
periódica.

 Hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Muestra una prevalencia muy alta y su
corrección mejora la supervivencia. Las
medidas para frenar la progresión de la
hipertrofia son el control del volumen, la
HTA, la anemia, el hiperparatiroidismo y la
malnutrición. No existen evidencias sobre el
tipo de fármaco antihipertensivo que puede
ser más efectivo en la regresión de la misma.
 Cardiopatía isquémica. La enfermedad coronaria es
frecuente y condiciona una elevada mortalidad. La
reducción de la mortalidad comporta la práctica de
pruebas precoces de detección en pacientes candidatos
a trasplante renal y en otros considerados de alto riesgo
. Debe realizarse un ecocardiograma a todos los
pacientes al inicio de la diálisis y después una vez que
han alcanzado su peso seco. La ecografía-dobutamina
es la prueba no invasiva con más alta sensibilidad y
especificidad para el despistaje de la enfermedad
coronaria
 La revascularización aporta mejores resultados a largo
plazo que el tratamiento médico. En general los
pacientes que no necesiten revascularización de la
descendente anterior y no tengan enfermedad multivaso
son candidatos a angioplastia combinada con stent. La
angioplastia aislada no debería utilizarse por la alta tasa
de reestenosis. La cirugía coronaria ofrece mejor
supervivencia a largo plazo que la revascularización
mecánica. Los pacientes con obstrucción de la arteria
coronaria descendente anterior o enfermedad de
múltiples vasos tratables tienen una indicación
preferente para la cirugía
 El tratamiento médico de la cardiopatía isquémica
debe ser igual que en la población general,
controlando, además, la anemia y la sobrecarga de
volumen. El tratamiento con aspirina,
betabloqueantes e IECA mejora el pronóstico de los
pacientes en diálisis que han tenido un infarto de
miocardio. Si existe mala tolerancia a la diálisis no
se debe suspender la medicación cardioprotectora;
es preferible intentar otras alternativas como
cambiar la frecuencia o el tiempo de diálisis.
 La utilidad de los IECA, estatinas,
glitazonas y antioxidantes en la prevención
secundaria no está bien demostrada
Calcificaciones vasculares
 El factor más importante relacionado con
su presencia es la alteración del
metabolismo calcio-fósforo
Enfermedad vascular cerebral
 La mejor estrategia terapéutica es la
preventiva: control de la PA, dislipemia y
tabaquismo, control de la anemia,
anticoagulación en la fibrilación auricular y
endarterectomía carotídea en pacientes
con estenosis carotídea sintomática mayor
del 70%