ASMA

Q. F. Clnico Milagritos R.
PEREZ ALVAREZ

FISIOLOGIA DEL APARATO

RESPIRATORIO
Elaparato respiratorioest formado por las fosas
nasales, la faringe, la laringe, la trquea, los bronquios
principales, bronquiolos y los pulmones.
Es un conjunto de rganos cuya funcin es conducir el gas
necesario para vivir (oxgeno) hasta la sangre y eliminar al
exterior del cuerpo el gas nocivo (anhdrido carbnico)
producido por cada clula del organismo.

BRONQUIOS
Son conductos formados por anillos
cartilaginosos
unidos
por
musculatura lisa.
Cada bronquio derecho e izquierdo se
divide en bronquios lobulares,. Tres en el
derecho y dos en el izquierdo. Luego
estos
se
dividen
en
bronquios
segmentales y estos a su vez en
conductos
de
menor
calibre,
los
bronquiolos.
Las paredes de los conductos se
modifican
reduciendo
progresivamente la cantidad de
cartlagos, la que es reemplazada
por musculatura lisa.

ASMA
Enfermedad pulmonar caracterizado
por :
Inflamacin crnica de la submucosa
de las vas areas.
Obstruccin generalizada de las vas
areas que por lo general es
reversible, ya sea de manera
espontnea o en respuesta al
tratamiento.
Hiperreactividad de las vas areas a
la variedad de estmulos.

CLINICA
DEL
ASMA

PATOGENESIS DEL ASMA

Intervienen diversas clulas y mediadores de la
inflamacin condicionado en parte por factores
genticos (cromosomas relacionados con la
atopa : 6p, 5q, 11q y 12q).
Hay inflamacin de las vas areas como
caracterstica ms prominente.
El origen de la inflamacin puede ser o no de
origen alrgico.
La infiltracin eosinoflica es una caracterstica
que define la inflamacin por asma.

ASMA INDUCIDA POR

AINEs

SUJETOS
SENSIBLES:
AAS y otros COX.
Paracetamol.
NO INH. COX2.

PATOGENESIS DE LA OBSTRUCCION
DE LA VIA AEREA EN EL ASMA

Los alergnos forman complejos con IgE

en la superficie de los mastocitos,
activndolos . Tales clulas liberan
mediadores inflamatorios que producen la

Los linfocitos TH2 producen una

serie de citocinas que estimulan a
los eosinfilos y linfocitos B,
perpetuando la caracterstica de la

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL

ESTRECHAMIENTO
DE LA VA AREA EN EL ASMA :

La broncoconstriccin de la musculatura lisa

bronquial, que ocurre en respuesta a mltiples
mediadores y neurotransmisores, es, en gran
medida, reversible mediante la accin de frmacos
broncodilatadores.
Edema de las vas areas, debido al aumento de
la extravasacin microvascular en respuesta a los
mediadores
de
la
inflamacin.
Puede
ser
especialmente importante durante un episodio
agudo.
El engrosamiento de las paredes de los
bronquios,
que
ocurre
por
los
cambios
estructurales
que
denominamos
remodelamiento, puede ser importante cuando
la enfermedad es ms grave y no regresa
totalmente mediante el tratamiento habitual.
Hipersecrecin mucosa, que ocasiona obstruccin
de la luz bronquial debido al aumento de la
secrecin y a exudados inflamatorios.

FISIOPATOLOGIA
1.Lesiones
epiteliales
caracterizados
por
la
fragilidad
y
desprendimiento
de las
clulas
de
la
mucosa
bronquial.
2.
Denudamiento
de la pared bronquial
que permite el pasaje de
clulas
sanguneas,
disminucin
de
PGE2,
exposicin
de
las
terminaciones
nerviosas
autonmicas
colinrgicas
subepiteliales y liberacin
de una gran cantidad de
citocinas, quimiocinas y
otros mediadores como los
leucotrienos C4, D4 y E4.
3.
Inflamacin
aguda que se perpetua por
el microambiente creado
por la lesin epitelial que
termina siendo un proceso
inflamatorio crnico.

FARMACOS USADOS EN EL
TRATAMIENTO DEL ASMA

FARMACOTERAPIA
CONTROLADORES O DE
MANTENIMIENTO

ALIVIADORES O DE RESCATE

B2 agonistas de accin corta.

Anticolinrgicos inhalados.
Ciclo corto de
glucocorticoides.

Utiles en episodios agudos

de broncoespasmo
(Fase Inmediata).
ACCIONES :
Son de rescate.
Previene el broncoespasmo.
Revierten la sintomatologa.

Antiinflamatorios esteroideos.
Glucocorticoides inhalados.
B agonistas de accin larga.
Modificadores de leucotrienos.
Glucorticoides orales.
Terapia anti IgE.

Utiles para el asma persistente

de leve a moderado (Fase
tarda).
ACCIONES :
Reducen la inflamacin.
Disminuyen la exacerbacin
(hiperreactividad)
Mantienen o mejoran la funcin pulmonar.

CRISIS ASMATICA :
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL ASMA

FARMACOS
ADRENERGICOS O
SIMPATICOMIMETICOS

FARMACOS
SIMPATICOMIMETICOS O
ADRENERGICOS

Actan provocando respuestas fisiolgicas similares a

las que produce la estimulacin de las fibras
simpticas post ganglionares simpticas o de la
mdula suprarenal.
Importancia : Gran mayora de enfermedades (HTA,
asma bronquial, lcera pptica) involucran a los
rganos autonmicos perifricos.

Antagni
co

ADRENERGIC
O (NE)

COLINERGICO
Ach)

El
sistema
nervioso
autnomo
ejerce
sus
acciones a travs de sus
dos ramas antagnicas:
simptico (adrenrgico)
y
parasimptico
(colinrgico).
Tanto el sistema simptico
como
el
parasimptico
estn modulados a nivel
preganglionar
por
la
acetilcolina. (Ach).
Esta molcula se une a
receptores nicotnicos en
los ganglios autonmicos
para producir la liberacin
de noradrenalina (NE) (si
se estimula una sinapsis
simptica) o de Ach (en
caso
de
la
sinapsis
colinrgica).

Simptico NE

SISTEMA NERVIOSO
AUTONOMO
Parasimptico (Ach)
Relaja V.R.

PRINCIPALES
NEUROTRANSMISORES EN
EL ASMA

PULMON

TIPO DE
RESPUESTA
ADRENORECEP ADRENERGIC
TOR
A

RESPUESTA
COLINERGICA

Musculo
2
liso
bronquial

Relajacin.

Contraccin.

Glndulas 1, 2
bronquial
es

Inhibicin de Estmulo de
la secrecin. las
secreciones.

CLASIFICACION DE LOS
ADRENERGICOS
NO SELECTIVOS
RECEPTORES : 1,
2, 1 y 2.
FARMACOS :
Adrenalina.
Efedrina.
Isoprenalina.

SELECTIVOS
RECEPTORES : 2.
FARMACOS :
CATECOLAMINAS :
Isoetarina, Rimetirol.
NO CATECOLAMINAS :
Salbutamol, Fenoterol,
Orciprenalina,
Salmeterol,
Clembuterol.

2 ADRENERGICOS
MECANISMO DE
LaACCION
activacin del receptor 2 en

el
msculo liso alveolar lleva a la
activacin de la enzima adenilciclasa
con aumento del AMPc intracelular, esto
lleva a la activacin de la enzima
proteinkinasa A, esta enzima inhibe la
fosforilacin de la miosina y disminuye
la concentracin de Ca++ inico
intracelular, llevando a una relajacin de
la musculatura lisa.
Los agonistas 2 relajan los msculos
lisos de las vas areas desde la trquea
hasta
los
bronquiolos
terminales,
actuando como antagonistas funcionales
y protegiendo contra cualquier agente
broncoconstrictor.
Tambin inhiben la liberacin de
mediadores de los mastocitos en las vas
areas y la liberacin de acetilcolina de
las terminales nerviosas colinrgicas de
las vas areas.

Ach
Ca+
2

Relajaci
n

AMPc
Adenosin monofosfato ciclico (AMPc),
cAMP, AMP cclico es un nucletido que
funciona como segundo mensajero en
varios procesos biolgicos.
Es un derivado del adenosin trifosfato
(ATP) y se produce mediante la accin
de la enzima adenilato ciclasa a partir
del adenosin trifosfato.

BRONCODILATADORES B2
ADRENERGICOS

FARMACOCINETICA CORTICOSTEROIDES
y 2 INHALATORIOS

B2 ADRENERGICOS RAM
No son frecuentes cuando se utilizan por va inhalatoria, sin
embargo pueden aparecer cuando se utilizan por va oral o en
nebulizaciones.
Los
efectos
colaterales
ms
comunes
son
temblor,
vasodilatacin con taquicardia refleja y palpitaciones. Para estos
efectos suele desarrollarse tolerancia con la administracin
crnica, pero NO para los efectos broncodilatadores.
A dosis altas, estos agentes pueden producir hipokalemia,
menos frecuentemente pueden observarse arritmias, aunque es
difcil relacionar las mismas con la muerte sbita que
ocasionalmente pueden padecer los enfermos asmticos.
La teraputica con 2 agonistas debe ser prudente y
controlada mdicamente.

HIPOKALEMIA POR B2
ADRENERGICOS
Los agonistas 2 pueden determinar
intensa hipokalemia la cual se puede
potenciar en el asma severa con
tratamiento concomitante de teofilina
y sus derivados, corticoides, diurticos
y por la hipoxia, por lo que se aconseja
vigilar las concentraciones plasmticas
de potasio en esta situacin clnica.

AGONISTA DE LOS RECEPTORES B2

ADRENRGICOS BRONQUIALES :MECANISMO
DE ACCION

ROL DE LA ADRENALINA EN EL
ASMA
La adrenalina IV (catecolamina) es til
en el manejo de pacientes con crisis
refractarias a la terapia inicial con
2agonistas en dosis mximas y
con BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR.

Dosis : 0,3 mg subcutneo cada 20

min. en 3 dosis o hasta que el PEF se
normalice.

RAM : Su activacin simultnea NO

SELECTIVA sobre receptores : 1, 2,
1 y 2, limitan su uso por aumento de
la frecuencia, fuerza de contraccin y
velocidad de conduccin cardiaca
(activacin receptores 1).

ANTICOLINERGICOS O
PARASIMPATICOLITICOS

ANTICOLINERGICOS O

PARASIMPATICOLTICOS

El
sistema
nervioso
parasimptico desempea un
papel esencial en la regulacin
del tono bronquial por ser la
principal inervacin vegetativa de
las vas areas.
Un gran nmero de drogas tienen
como
blanco
los
receptores
colinrgicos, el bloqueo de estos
receptores est asociado a efectos
anticolinrgicos
(parasimpaticolticos),
mientras
que la estimulacin de los mismos
favorece los efectos colinrgicos
(parasimpaticomimticos).

El
frmaco
antimuscarnico
ideal para tratar las
enfermedades de las
vas areas debera
bloquear
los
receptores
muscarnicos M1 y
los M3 del msculo
liso bronquial, sin
bloquear
los
receptores M2.

BRONCOCONSTRICCION : MECANISMO

DE ACCION

La acetilcolina (Ach) liberada desde los nervios parasimpticos posganglionares se une al

receptor M3 presente en el msculo liso del rbol bronquial.
El M3 activado experimenta cambios conformacionales que promueven su asociacin y la
activacin subsiguiente de la protena de la subunidad Gq.
La protena , a su vez, activa la fosfolipasa C unida a la membrana (PLC) que hidroliza al
fosfoinositol 4,5-bifosfato (PIP2) en 1,2-diacilglicerol (DAG) e inositol 1,4,5-trifosfato (IP3).
IP3 facilita la liberacin de Ca2+ a partir de compartimientos intracelulares
especializados.
Asimismo, tiene lugar una entrada de Ca2+ desde el espacio extracelular a travs de canales
dependientes de voltaje, regulada por la propia
activacin del receptor M3.
Por su parte, DAG promueve la activacin de isoformas de la protena cinasa C (PCC) que
fosforilizan numerosas enzimas intracelulares.
El aumento del Ca2+ libre intracitoplsmico induce la formacin de complejos Ca2+calmodulina (CaM) capaces de activar la miosina cinasa de cadenas ligeras (MCCL) y la
subsiguiente fosforilizacin de las cadenas ligeras de miosina permite la activacin de la
miosin-ATPasa, la formacin de puentes cruzados y la generacin de fuerza de
contraccin.
Al mismo tiempo, la Ach estimula los receptores muscarnicos presimpticos M2 que limitan
y autorregulan la liberacin de ms neurotransmisores.

EFECTO
COLINERGICO A
NIVEL BRONQUIAL
La estimulacin del nervio vago
produce
la
liberacin
de
acetilcolina
(Ach)
de
las
terminaciones
nerviosas,
que
activa los receptores M1 y M3
muscarnicos del msculo liso
y de las glndulas produciendo
BRONCOCONSTRICCIN
Y
SECRECIN DE MOCO.

EFECTO
ANTICOLINERGICO
Bloquean
de
forma
competitiva el efecto de la
acetilcolina (Ach) sobre los
receptores de la musculatura lisa
del rbol bronquial produciendo
BRONCODILATACIN.
Asimismo,
tienen
un
efecto
favorable adicional bloqueando
la hipersecrecin mucosa.

BRONCODILATACION: MECANISMO
DE ACCION

BONDADES DE LOS FRMACOS

ANTICOLINRGICOS EN EL ASMA
La eficacia broncodilatadora depender del grado en que el
reflejo
colinrgico
broncoconstrictor
contribuya
al
broncospasmo que presenta cada paciente.
La acetilcolina (Ach) podra tener un papel importante en la
remodelacin del msculo liso in vivo, que se consideraba
producido principalmente por factores de crecimiento y otros
mediadores de la inflamacin; este fenmeno sera inhibido por
el Tiotropio, lo que se traducira en un efecto preventivo de la
hiperreactividad crnica y en la prevencin del declinar de la
funcin pulmonar en el asma alrgica.
Los anticolinrgicos pueden producir una broncodilatacin igual
o superior a la de los agonistas 2 en pacientes con EPOC.

FARMACOS
ANTICOLINERGICOS

Bromuro de Ipratropio.
Bromuro de Oxitropio y
Bromuro de Tiotropio.

FARMACOCINETICA
Tanto el tiotropio como el ipratropio
se absorben escasamente a travs
del tracto gastrointestinal y tienen
muy escasa biodisponibilidad, lo que
permite
un
amplio
margen
teraputico.

RAM

Sequedad de boca (****) 2% con oxitropio y el 16% con el tiotropio.

Tos 5% bromuro de ipratropio.
Retencin urinaria, disuria, alteraciones prostticas.
Exacerbacin de los sntomas de hiperplasia prosttica.
Mareos, somnolencia y estreimiento.
Aumento de la presin intraocular y exacerbar una hipertensin
ocular o el glaucoma de ngulo cerrado.
Broncoespasmo paradjico.
No se han descrito interacciones desfavorables entre tiotropio y otros
medicamentos o frmacos.
Son raras las reacciones alrgicas, que se manifiestan como urticaria,
exantema, prurito o edema, y se deben a una hipersensibilidad a la
atropina y derivados.

METILXANTINAS

METILXANTINAS

La teofilina, cafena y teobromina son un conjunto de alcaloides que

pertenecen al grupo de las metilxantinas.
Las xantinas producen un espectro de acciones similar, pero difieren en su
actividad.
PRESENTACIONES : Teofilina de accin corta, teofilina de liberacin
sostenida y aminofilina de ampolleta para va IV.

Tienen estrecho
interindividual.

La Teofilina es un frmaco importante en el tratamiento del asma

bronquial y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
La teofilina es muy activa para relajar la fibra muscular lisa, en particular
de los bronquios y vasos, estimula la actividad cardaca (*), activa el SNC
y aumenta la diuresis.
(*) La teofilina y en menor grado, las otras xantinas estimulan la
contractilidad cardaca de forma ms rpida que la digital y ms
prolongada que los adrenrgicos.

margen

de

seguridad

variabilidad

MECANISMO DE ACCION:
Las metilxantinas se caracterizan
por inhibir la fosfodiesterasa (FDE).
La FDE hidroliza nucletidos
cclicos, esta inhibicin aumenta las
concentraciones
de
adenosn
monofosfato (AMP) y guanosn
monofosfato
(GMP)
cclicos,
nucletidos
que
regulan
la
actividad
celular
influyendo
sobre el tono del msculo liso,
la secrecin de mediadores e
inactiva
las
clulas
inflamatorias.

EFECTOS :
Broncodilatacin y aumento en el
movimiento ciliar.
Disminucin en el nmero de
clulas inflamatorias de las vas
areas.
Mejora en el intercambio gaseoso,
el
estmulo
respiratorio,
funcionamiento diafragmtico y
tolerancia al ejercicio.

MECANISMO DE ACCION /
EFECTOS ADVERSOS

Sin embargo, se ha observado que otros inhibidores de FDE no ejercen

tales efectos, lo que sugiere que pueden tener otras caractersticas.
Tambin, actan como antagonistas de receptores de adenosina, lo
cual puede tener relacin con sus efectos indeseables y
posiblemente sea responsable de algunos de sus efectos
colaterales.
La teofilina podra actuar estimulando la secrecin adrenomedular
de
catecolaminas,
las
que
pueden
contribuir
al
efecto
broncodilatador temprano o pueden influir en la liberacin de
mediadores producidos por mastocitos, basfilos o clulas
epiteliales.
Su accin en los canales del calcio puede ser otro mecanismo de
broncodilatacin.

ACCIN
ANTIINFLAMATORIA
DE LA TEOFILINA
Debido a:
inhibicin
de
la
migracin celular de
neutrfilos y clulas
mononucleares.
Inhibicin
de
la
generacin
de
leucotrieno
B4,
proliferacin de clulas
T y produccin de
linfoquinas.
Incremento
de
la
actividad y nmero de
clulas Tsupresoras y
estabilizacin
o
inactivacin
de
macrfagos
y
plaquetas.

MECANISMO DE ACCIN DE LAS

METILXANTINAS

RA
M

FARMACOCINETICA DE LAS METILXANTINAS

ABSORCION: Por V.O es completa para teofilina y sus sales (aminofilina o teofilinato
de colina) a excepcin de las tabletas con cubierta entrica.
La va IM no est indicada ya que, adems de dolorosa, la absorcin es irregular.
Por va rectal, los supositorios NO estn indicados la absorcin es errtica y muy lenta.
La absorcin de soluciones rectales es ms rpida y fiable, y puede utilizarse para
conseguir efectos rpidos cuando no es posible emplear la va IV u oral, pero a la larga
puede producir proctitis dolorosa.
DISTRIBUCION: U.P: La teofilina se une en un 50 - 65 %.
METABOLISMO: Teofilina se metaboliza en el 90 % en el hgado, excretndose el 10
% restante por va renal en forma inalterada. En el recin nacido se metaboliza,
adems, a cafena cuya semivida de eliminacin es muy prolongada.
ELIMINACION:
Disminuida en el anciano, el obeso, los pacientes que consumen una dieta rica en
metilxantinas (caf, t, chocolate, etc.), la cirrosis descompensada y en menor
proporcin en la hepatitis, la insuficiencia cardaca, el cor pulmonale y el edema agudo
de pulmn.
Aumentada en el nio de 1 a 4 aos, en los fumadores de tabaco y marihuana, en los
pacientes que toman dietas pobres en carbohidratos y rica en protenas y en la
acidosis, as como cuando se administran simultneamente isoprenalina IV, fenitona,
barbitricos, benzodiazepinas o alcohol.

ROL DE LAS METILXANTINAS

Han sido altamente usadas en el tratamiento del asma crnico
por
su
efecto
broncodilatador,
antinflamatorio
e
inmunomodulador.
Sin embargo, no se ha podido extrapolar al manejo del asma
agudo. No existe una fuerte evidencia cientfica sobre sus
beneficios durante las crisis.
Se necesitan ms estudios clnicos para establecer
definitivamente el rol de las metilxantinas en el
tratamiento del asma agudo.
Es posible que la aminofilina ofrezca un pequeo pero
significativo beneficio cuando son adicionados al tratamiento
standard de la crisis aguda; pero sus efectos txicos menores
son comunes (gastrointestinales).

BONDADES DE LAS
METILXANTINAS

Tienen efecto broncodilatador.

Es un frmaco importante en el
tratamiento del asma bronquial y de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) cuando el tratamiento con 2
agonistas y anticolinrgicos no es
suficiente para mejorar los sntomas, en
los estadios ms avanzados de la
enfermedad y en las exacerbaciones.

RELACION ENTRE EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS

DE LA TEOFILINA

RANGO
TERAPEUTICO: 5
15 g/mL.