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TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

DEFINICIN
MATERIAL EXOGENO O ENDOGENO QUE VIAJA A LOS
PULMONES A TRAVES DE LA CIRCULACION PULMONAR
CON UN POTENCIAL CONJUNTO DE CONSECUENCIAS.

CECIL - TRATADO DE MEDICINA INTERNA 23 ED.

TEP ES LA OBSTRUCCIN PARCIAL O COMPLETA DE LAS

ARTERIAS PULMONARES QUE RESULTA DE LA MIGRACIN
DE UN COGULO FORMADO EN CUALQUIER PARTE DEL
SISTEMA VENOSO PERIFRICO.

La tromboembolia pulmonar se produce

cuando una sustancia transportada por la
sangre se aloja en una rama de la arteria
pulmonar y obstruye el flujo.

Aire
Grasa
Depsito de grasa traumatizado
Lquido amnitico

TEP ES UNA ENTIDAD CLNICO-PATOLGICA QUE SE DESENCADENA COMO

CONSECUENCIA DE LA OBSTRUCCIN ARTERIAL PULMONAR POR CAUSA
DE UN TROMBO DESARROLLADO IN SITU O DE OTRO MATERIAL
PROCEDENTE DEL SISTEMA VENOSO DEL RESTO DEL ORGANISMO
Monografas de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga Torcica

CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS PULMONARES DE UN

TROMBO DESPRENDIDO (MBOLO) DESDE ALGUNA PARTE DEL
TERRITORIO VENOSO.

Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

GENERALIDADES

EL ASESINO SILENCIOSO

EL GRAN ENMASCARADOR

TEP

94%
2,8%
2,8%

3,2
3,2 %
%

V.C.I

Cava
Cava

Corazn
Corazn

V. Pelvicas

Superior

Derecho
Derecho

Venas Ileo-femoral

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0

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1

FISIOPATOLOGIA
La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:

- Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q).

- Aumento de resistencia vas respiratorias
(broncoconstriccin).
- Hipoxemia.
- Hiperventilacin.
- Aumento resistencia vascular pulmonar.
- Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.

 Enfermos con trombosis en venas plvicas o TVP

de la parte proximal de la pierna presentan
embolia pulmonar que generalmente es
asintomtica.

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4

FALLA CARDIACA DERECHA

Obstruccin vascular
Isquemia VD

Postcarga
Agrandamiento de VD

FALLA DERECHA

Desviacin del septum

Restriccin pericrdica
Afectacin del VI

Gasto cardaco

SINTOMAS
Disnea ( 73%)
Dolor pleurtico
(66%)
Tos (37%)
Edema de MI
(28%)
Dolor en MI
(26%)
Hemoptisis (13%)
Palpitaciones (10
%)
Sibilancias (9%)
Dolor anginoso
(4%)

1
5

SIGNOS

Diaforesis (11%)
Temperatura
>38.5C (7%)
Sibilancias (5%)
Signo de
Homans
(4%)
Impulso
palpable del
VD (4%)
Frote pleural
(3%)
Presencia de S3
(3%)
Cianosis (1%)

Taquipnea

20

pm
( 70%)
Crepitos (51%)
Taquicardia > 100
lpm (30%)
Cuarto rudo
cardiaco (24%)
Intensificacin de
S2
foco pulmonar
(23%)
TVP clnicamente
manifiesta (11%)

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SINTOMATOLOGIA
-Ningn sntoma o signo es universal ni especifico.

El TEP es el gran enmascarador

- Pensar en ello en todo paciente con:
- disnea/taquipnea.
- dolor pleurtico.
- hemoptisis.
.. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad.
*

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7

SINTOMATOLOGIA
-Los sntomas y el grado de deterioro

hemodinmico depender:

-Tamao del trombo.

-Porcentaje de vasculatura
comprometida.
-Reserva cardiopulmonar del paciente.

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DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES:

1)Signos y sntomas relevantes.

2) Factores de riesgo asociado.
3) Consideracin de alternativas diagnosticas.
4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad
Clnica
5) Confirmacin objetiva .

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infarto agudo de miocardio
Edema agudo de pulmn
Neumotrax
Neumona
Pericarditis aguda
Aneurisma disecante de aorta
Obstruccin bronquial aguda
Pleurtis aguda
Taponamiento pericardico
Sepsis
Carcinoma bronquial
TBC ( por la hemoptisis)

SCORE DE WICKI

2
0

PROBABILIDAD CLNICA DE
EMBOLIA PULMONAR
CRITERIOS DE WELLS

2
1

REGLAS
PARA
PREDECIR
LA
PROBABILIDAD
DE
EMBOLISMO
PULMONAR (ADAPTADO DE WELLS)
Variable

N de puntos

Signos y sntomas de TVP

3.0

Dx. alternativo menos probable que TEP

3.0

Fr cardaca mas de 100 por min

1.5

Inmovilizacin por ms de 3 das

consecutivos o ciruga en las 4 semanas
previas

1.5

TVP TEPA previos

1.5

Hemoptisis

1.0

Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6

meses, o tto paliativo)

1.0

Baja

Menos de 2.0

Intermedia

2.0-6.0

Alta

Ms de 6.0

2
2

2
3

GASOMETRA ARTERIAL
Los hallazgos caractersticos son:

- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria.

- Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial.

* No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra arterial no

tiene un papel en excluir o establecer TEP ).

*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.

2
4

ELECTROCARDIOGRAMA
Los hallazgos caractersticos son:

-Taquicardia sinusal.
-Fibrilacin o aleteo auricular de nueva presentacin.

- Signos de sobrecarga derecha:

- BCRD.
- Inversin de las ondas T en V1-V4.

2
5

ELECTROCARDIOGRAMA
-El EKG es frecuentemente anormal.

-Los hallazgos
especificidad.

tienen

poca

sensibilidad

2
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RADIOGRAFA DE DE TORAX
La radiografa de trax es frecuentemente anormal.
Cardiomegalia (27%).
Derrame pleural (23%).
Elevacin de un hemidifragma (20%).
Atelectasias laminares (18%).
Infiltrados (17%).
Ensanchamiento arterias pulmonares.
Congestin pulmonar.
Oligoemia.
Infarto pulmonar.

2
7
Signo de Joroba de Hampton

Signo de Westermark.

2
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ECOCARDIOGRAFA

El ecocardiograma puede ser til en

ptes con compromiso
hemodinmico, permite descartar
otros cuadros que simulan TEP,
como IAM, diseccin artica,
taponamiento pericrdico.

SIGNOS ECOCARDOGRFICOS

-Trombos en cavidades derechas

- Hipertensin pulmonar
-Disfuncin ventricular derecha

- Dilatacin del VD e hipoquinesia,

- Regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del
tabique
- Falla del VD (signo de mal pronstico)

2
9

ANGIOGRAFA PULMONAR

3
0

Es el gold standard del diagnstico de TEP, pero tiene

limitaciones.

Es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo

reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no
puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la
sospecha diagnstica persiste.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september
25, 2003
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

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GAMMAGRAFIA PULMONAR DE
VENTILO-PERFUSION
-De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad
cardiopulmonar de base.

- Sus resultados se reportan en tres patrones:

-Normal. Descarta el diagnostico .
-Alta probabilidad .Confirma el Diagnostico.
-No Diagnostica (baja ,intermedia e incierta
probabilidad).

GAMMAGRAFIA PULMONAR DE
VENTILO-PERFUSION

3
2

ANGIOGRAFA PULMONAR

3
3

3
4

TAC HELICOIDAL
- Es el examen con mayor rendimiento, con una
sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que
actualmente el examen de referencia para el
diagnstico de TEP.

- La interpretacin del resultado de debe hacerse en

base a la probabilidad clnica pre-test de TEP .

TAC HELICOLIDAL MULTICORTE

3
5

3
6

TRATAMIENTO
El diagnostico y tratamiento del TEP precisa ser precoz pues
la mortalidad es de cerca de 11% en la primera hora y puede
superar 30 % en los casos no tratados.

Oxigenoterapia: 2 a 4 l/min. por cateter nasal.

Cuidado con las piernas: Si el origen del trombo no es conocida o
es en los MI , el paciente debe permanecer en reposo en cama y con
los MI elevados hasta que el trombo este adherido a la pared del
vaso.
Las piernas deben ser movidas activamente 24 horas
despus de inicado el tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Anticoagulantes para disminuir las
probabilidades
de
TVP,
tromboembolia, embolia pulmonar
mortal.

Heparina de bajo peso molecular

Warfarina, anticonceptivo oral, se

administra a personas que pueden
desarrollar tromboembolia a largo
plazo

TERAPIA TROMBOLITICA
En pacientes con mbolos
mltiples o grandes:
Estreptocinasa
Urocinasa
Activador recombinante del
plasmingeno tisular

3
9

Soporte hemodinmico: En los pacientes con signos de

choque o bajo gasto iniciar con dopamina o dobutamina.

B2 Inhalatorio: En los pacientes con broncoespasmo

asociado iniciar nebulizacin con salbutamol diluido una dosis
de 2,5 mg en 3 a 5 ml de suero fisiolgico para nebulizar en
20 minutos.

Antitrmicos: Si hay fiebre se puede usar 500 mg de

paracetamol VO c/6 hras.

ANTICOAGULACIN:

4
0

a.- Heparina sdica ( no fraccionada):

- Iniciar un bolo a 80 UI/Kg/peso EV seguida de una infusin contnua
de 18 UI/ kg/hora.
- Ajustar la dosis para mantener el tiempo de tromblopastina
parcial activado (aPTT) entre 2 a 3 veces el control normal.
- El aPTT debe ser repetido c/6 hras. las primeras 24 horas hasta
alcanzar el valor deseado, despus puede ser hecho c/ 24 hras.
- Debe ser mantenida por 4 a 5 das como rutina y por 10 das en los
pacientes con inestabilidad hemodinmica.

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1

CRITERIOS TRATAMIENTO AMBULATORIO.

-Buen soporte social.
-Estabilidad hemodinmica.
- pO2 > 70 mmHg y/o Saturacin de Oxgeno > 93%.
-Ausencia de insuficiencia cardiaca.
- No arritmias de reciente diagnstico.
- No dolor intenso.
- No hemoptisis.
- Troponina normal.
- No contraindicacin HBPM.
- Observacin hospitalaria mnimo 24-48 horas.

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2

B. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPARINA):

- Es una buena alternativa a la heparina convencional,

puede ser usada por va subcutnea sin exigir control
frecuente de aPTT, lo que permite el Tx. ambulatorio

- Usar con cautela en la disfuncin renal.

c. Warfarina sdica:
* Despus de 24 hras. de uso de heparina , iniciar con warfarina con una
dosis oral de 5 mg por da durante 3 das, despus ajustar la dosis para
mantener un INR entre 2 a 3.
* Despus del ajuste de la dosis, el INR debe ser repetido semanalmente en el
primer mes de tratamiento y despus quincenalmente en los dos meses
siguientes.
* La anticoagulacin oral debe ser mantenida por 3 meses, o indefinidamente,
en cuanto persista el riesgo de tromboembolismo.

D. Analgesia:
Si hay dolor significativo, puede ser usada meperidina una dosis de 30 mg EV c/ 4
hras. O tramadol en dosis oral de 50 mg c/8 hras.

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3

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4

TRATAMIENTO
Criterios de Trombolisis:

- TEP masivo e inestabilidad hemodinmica.

- Disfuncin del ventrculo derecho*.
- Ausencia de contraindicacin.

*Valorar individualmente

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ESTREPTOCINASA

1,500,000 U en 1 hr
Bolo

250.000 U luego 100.000 U hr.

por 24-48 hrs.

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO

100 mg. EV en 2 hrs.

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CRITERIOS DE INGRESO EN UTI:

- Inestabilidad hemodinmica.
- TEP Masivo.
-Disfuncin del ventrculo derecho.
- Elevacin significativa troponina.

FACTORES DE RIESGO

Anticonceptivos orales
Gestacin
Terapia de remplazo hormonal
Tabaquismo

 Fisiopatologa. Porth. Edicin p.p

Principios de Medicina Interna.Harrison. Editorial McGrawHill. 18 edicin.
Volumen II.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary
embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256,
september 25, 2003
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism:
Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial
Harcourt