Manejo mdico de

pacientes
con
asma
Dr. Jacinto
Santiago
Meja
Depto. de Farmacologa
bronquial
Facultad de Medicina, UNAM
Noviembre de 2008

ASMA BRONQUIAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE VAS AREAS

Se caracteriza: episodios de DISNEA, SIBILANCIAS, TOS, OPRESIN

TORCICA, especialmente en NOCHES Y POR LA MAANA.

CAUSA: OBSTRUCCION reversible (espontnea o por Tx) AL FLUJO DE

AIRE

POR: CONTRACCION DEL MUSCULO LISO, EDEMA DE MUCOSA

(FUGA DE LQUIDO VASCULAR), SECRECION DE MOCO,
INFILTRADO DE CLULAS INFLAMATORIAS (EOSINOFILOS,
BASFILOS, MACRFAGOS Y LINFOCITOS T, CLULAS CEBADAS)

OTRO RASGO CLINICO: HIPERREACTIVIDAD ( SENSIBILIDAD) A

ESTMULOS NO ESPECFICOS (desencadenantes de exacervaciones):
olores fuertes, aire fro, contaminantes, sustancias (histamina, acetilcolina)

Los sntomas se presentan o empeoran con el ejercicio o la exposicin a

infeccin viral, animales con plumas o pelo, humo de cigarro, caros de
polvo domstico, polen,etc.

CAMBIOS ESTRUCTURALES (quiz POR

INFLAMACION
PERSISTENTE): DESCAMACIN EN PARCHES DEL EPITELIO,
GROSOR
COLAGENO
DE
LA
MEMBRANA
BASAL,
E
HIPERPLASIA/HIPERTROFIA DEL MSCULO LISO.

Hallazgos a la exploracin

Varan con la gravedad de la crisis:

- Cianosis,
- Uso/msculos de la respiracin
accesorios,
- Tiro intercostal,
- Sibilancias bilaterales diseminadas,
incluso audibles a distancia, con la
espiracin forzada.
- En casos graves, silencio pulmonar

Epidemiologa

Problema de salud creciente en Mxico.

La prevalencia vara, ms frecuente entre 8 y 10 aos de
edad.
La mortalidad por asma es rara.
En Mxico, entre 1 10 causas de utilizacin de los servicios
de salud, especialmente en urgencias y consulta externa.

Mediadores liberados
en la fase temprana

Histamina
Factores
quimiotcticos
Leucotrienos
Enzimas
Prostaglandinas
Expresin de
molculas de
adhesin
(1-2 minutos) 90%
de los pacientes

Mediadores liberados
en la fase tarda

Leucotrienos
Prostaglandinas
Citocinas
Cininas
Productos
celulares pro
inflamatorios
(4-12 hrs) 50%
de los pacientes

Objetivo teraputico

sntomas (terapia de rescate)

recurrencia de crisis asmticas (control a
largo plazo)

1. Educacin. Pacientes y familiares

Asma: frecuentemente es reversible, de manera espontnea

o como resultado del tratamiento

2. Medir y vigilar la severidad

Clasificacin Gina
Persistente
Grave

Sntomas

Sntomas
Nocturnos

Continuos
Actividad fsica
limitada

Frecuentes

Moderada

Diarios
Ataques afectan la
actividad

Leve

> 1 vez por semana

pero < 1 vez al
da

Intermitente

< 1 vez por semana

Asintomtica y PEF
normal entre
ataques

> 1 vez
por semana

> 2 veces al mes

> 2 veces al mes

FEV1

<60% del previsto

Variabilidad > 30%
60 - 80% del
previsto
Variabilidad > 30%
80% del previsto
Variabilidad 20 30%

<80% del previsto

Variabilidad < 20%

Una caracterstica es suficiente para colocar al paciente en cada categora

3. Medidas generales de prevencin

de caros del polvo

Asear la casa (sin el
enfermo)
Cubrir los colchones
Eliminacin de caros
Alta temperatura
(lavado o planchado de
ropa de cama)
Ambiente seco
Acaricidas

Alergenos: Acaros del

polvo, caspa de animales,
plenes, cucarachas,
conservadores de
alimentos
Contaminacin: Humo de
tabaco, vehculos y
fbricas
Medicamentos: Aspirina y
similares, betabloqueadores

4.

Frmacos tiles en el tratamiento del asma bronquial

1. Broncodilatadores

2. Antiinflamatorios

a. Adrenrgicos 2
Salbutamol (prototipo
teraputico)
Terbutalina

a. Esteroides: beclometasona (prototipo

teraputico), hidrocortisona

b. Anticolinrgicos
Ipratropio
c. Xantinas
Aminofilina
Teofilina

b. Antileucotrienos: montelukast
(prototipo teraputico)
c. Cromonas: cromoglicato
d. Anticuerpos anti IgE Omalizumab

Medicamento sintomtico o preventivo?

SINTOMTICO

BRONCODILATADORES

Reducen o suprimen rpidamente el broncospasmo y los

sntomas respiratorios

PREVENTIVO

ANTIINFLAMATORIOS

Reducen paulatinamente la inflamacin y la

hiperreactividad de los bronquios

1. BRONCODILATADORES: Relajacin del

msc. bronquial
a. Agonistas adrenrgicos 2: salbutamol, formoterol
b. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina
c. Antagonistas colinrgicos: Ipratropio

Indicacin de Tx broncodilatador (de rescate)

De preferencia por inhalacin

Slo cuando haya sntomas (no se recomienda por horario)

En asma persistente debe usarse en combinacin con

esteroides

Blancos farmacolgicos p broncodilatacin

Agonistas adrenrgicos 2: Salbutamol, formoterol

Activa Gs, AMPc e inhiben la contraccin = broncodilatacin

Adrenalina?

Agonistas adrenrgicos 2:
SALBUTAMOL
Inhalado: efecto rpido, sensacin de alivio inmediato, perdura 4 h
til: asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crnica
(EPOC), enfisema
FORMOTEROL
Existen agonistas de accin prolongada
til: broncoespasmo, EPOC, asma (profilaxis)

Adems, 2 de accin prolongada

1.
2.
3.

Mejoran el funcionamiento mucociliar

Disminuyen la permeabilidad vascular.
Modulan la liberacin de mediadores de clulas cebadas y
basfilos

Reacciones adversas
2

Va

Efectos adversos

Recomendaciones

Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol

Inhalacin

Nerviosismo, temblor,
taquicardia,
hiperglicemia,
hipopotasemia,
hipomagnesemia

Slo alivio
sintomtico

Formoterol
Salmeterol

Inhalacin

Mismos

Contraindicaciones

Hipertiroidismo, diabetes mellitus,

arritmias, cetoacidosis, embarazo

Asma persistente

Asma. Marcadores clnicos de control

1.
2.
3.
4.

Mejora en signos y sntomas

Mejora en la funcin pulmonar
Disminucin de las exacerbaciones
Disminucin en el uso de 2 inhalado

Seguimiento
Agravamiento del asma ?
1.
Obliga a manejo con esteroides ms que a
incrementar la dosis de broncodilatadores.

Agonistas 2 de accin prolongada + dosis bajas

de esteroides = mejor control que dosis mayores
de esteroides.

Inhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina

Inhibe a fosfodiesterasa, [AMPc]=

relajacin

Relajacin msc. bronquial y

vasos sanguneos pulmonares

Tambin previene fatiga muscular,

estimula miocardio, reduce
resistencia vascular pulmonar y
sistmica, vasoconstriccin
cerebral y estimulacin de SNC

Teofilina

Admn oral
Tx de asma, bronquitis y enfisema
No usar: embarazo, lactancia, Px
c/antecedentes de enfermedad cardiaca
RAF: Nusea, ERGE, vmito, cefalea, insomnio,
nerviosismo, taquicardia, temblor.
Descontinuar si estimulacin cardiaca o de SNC
es muy severa

Anticolinrgico: ipratropio

Antagonista comp no
selectivo de receptores
muscarnicos
Bloquea el estmulo
parasimptico
broncoconstrictor
til en Px c/asma
resistente a agonistas
adrenrgicos, EPOC,
bronquitis y enfisema

Ipratropio

Admn inhalacin. La broncodilatacin se manifiesta en 1

a 3 h y perdura por 4 a 8 h

Contraindicado en hipersensibilidad a atropina y

derivados, lecitina de soya

Deben evitarse antigripales antihistamnicos

RAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, nuseas,

molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

Los ataques de asma son episdicos, pero la

inflamacin esta presente en todas las formas
Prevencin de recurrencias al controlar la
respuesta inflamatoria

Leucotrienos en el asma

Lipooxigenasa (mastocitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos)

LTB4 quimiotctico potente d neutrfilos y eosinfilos

LTC4, LTD4 y LTE4 producen broncoconstriccin, edema

(permeabilidad endotelial) y secrecin de moco

Antileucotrienos: montelukast

Antagonista de receptor CysLT1: msc. liso y cels de la

inflamacin (leucocitos, linfocitos T, eosinfilos y monocitos) de las vas
respiratorias
Efecto broncodilatador y antiinflamatorio

Usos: Profilaxis asma, broncoconstriccin inducida por

ejercicio, rinitis alrgica estacional

Nota: no detiene un ataque ya iniciado

Se usa en nios de 6 aos y ms

Contraindicado: embarazo, lactancia

Ventajas de antileucotrienos

Control eficaz del asma (rango amplio de severidad)

Perfil nico: antiinflamatorio-broncodilatador

Va oral, indice teraputico alto

No alteran la respuesta a los agonistas-2

Cromoglicato de sodio (cromoln sdico)

Impide

la entrada de calcio:

inhibiendo liberacin de histamina y leucotrienos.

Disminuye quimiotaxis (neutrfilos, eosinfilos, monocitos)
Carece
No

de otras propiedades

detiene el ataque agudo

Profilaxis

de asma y broncoespasmo
inducido por ejercicio o por a alergenos

Admn
RAF:

inhalacin

mal sabor de boca, sequedad e

irritacin de la garganta

Antileucotrienos y cromonas
Frmaco

Montelukast
Zafirlukast

Cromoglicato

Va

Efectos adversos

Recomendaciones
en asma

Oral

Infrecuentes: cefalea,
irritacin gstrica, dolor
abdominal, decaimiento,
etc.

Control a largo plazo

(adultos y nios >6
aos); no usar en
embarazo y
lactancia.

Prcticamente ninguno

Control a largo plazo,

prevencin del
broncoespasmo por
ejercicio

Inhalacin

Pacientes con asma moderada de ms de 5

aos de duracin
Candidatos para esteroides inhalados
+
Broncodilatadores de accion prolongada

Esteroides, mecanismosen fase tarda

Inhibicin de vas proinflamatorias
1.
Induce y activa a anexina I
(inhibina)

2.

3.

Anexina I inhibe a fosfolipasa

A2, bloqueando la liberacin de
ac. araquidnico.

Induce y activa a MAPK

fosfattasa I, por lo cual PLA2
no puede ser activada
Bloquea la transcripcin de
NFkB (factor para citocinas,
molculas de adesin y
quimiotaxis),
1.

2.

Inhibicin de la migracin y
la activacin de clulas
inflamatorias
COX2 no se activa.

Esteroides
Actividad

Tarda

en Fase

Esteroides. Efectos teraputicos

inflamacin de va area
hiperreactividad bronquial
permeabilidad capilar
secrecin mucosa de las vas areas
expresin de receptores beta

Beclometasona

Absorcin Oral (90%)

Depsito Pulmonar (10%)

LOS ESTEROIDES SE ABSORBEN DE

ACUERDO CON EL TAMAO DE LA
PARTICULA
- menor a 5 m en vas perifricas
- menor a 1 m se exhala

Antiinflamatorios esteroideos
Va
Beclometasona
Triamcinolona
Prednisona

Disfona, candidosis
Inhalacin bucofarngea
Oral

Metilprednisolona i.v
Hidrocortisona

Efectos adversos

Dosis altas y tiempo

prolongado: retardo en
crecimiento, osteoporosis,
hipertensin, gastritis, etc.
Como prednisona
Como prednisona

Recomendaciones
Asma persistente (1
eleccin, ajustar cada 3 m)

Control de crisis
(dosis altas o medianas por no ms de
10 d)

Control de crisis
(ms potente q hidrocortisona)

Control de crisis

Esteroide inhalado

Indicado en todo paciente con asma persistente

Mientras ms pronto, mejor posibilidad de control

Su retraso permite mayor deterioro de la funcin

pulmonar
Pocos efectos adversos ?
(riesgo/beneficio: altamente favorable)

Efectos adversosdosis altas x tiempos

prolongados:

Omalizumab, para adultos y nios > de 12a

Anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de

IgE.

Desde 1 admn los niveles de IgE circulante y, en

consecuencia, la respuesta inflamatoria temprana y
tarda a los alrgenos inhalados.

Control de asma grave donde esteroides inhalados no

sean suficientes (no p/crisis asmtica, efecto evidente
despus de varias semanas)

Contraindicado en quimioterapia e infecciones crnicas

recurrentes.

RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas

aun es incompleto.

Frecuentes: diarrea, nusea, vmito, reacciones en el

sitio de inyeccin como dolor, edema, eritema, prurito.

El tratamiento del asma, no se recomiendan

Sedantes

Evitar la ansiedad no mejora la obstruccin y puede pasar

desapercibida una insuficiencia respiratoria

Diurticos
inhalados

No se ha probado su utilidad

Esteroides de
depsito

Efectos colaterales graves a largo plazo

Adrenalina

Se justifica su uso si no se cuenta con agonistas 2

Mucolticos
(ambroxol)

Pueden la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados

Antihistamnicos

No mejoran al asmtico. Pueden ser tiles en rinitis

concomitante

Antitusgenos

Pueden ser causa de obstruccin fatal, al no eliminar el moco

Sulfato de
magnesio

No se ha mostrado su utilidad

Acupuntura

No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmtico

Fisioterapia

La percusin y vibracin hiperreactividad. Los ejercicios de

espiracin forzada en las agudizaciones no mejoran la
evolucin. La rehabilitacin no es necesaria pero se debe
estimular al paciente a que haga deportes

Antibiticos

Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas,

Asma, tratamiento farmacolgico escalonado

INTERMITENTE

P E R S I S T E N T E
Leve
Moderada
Grave
0.5 mg/kg/da Prednisona
Subcutneo Omalizumab

Las veces
necesarias

Inhalado/oral

Inhalado/oral

Inhalado/oral

Las veces
necesarias

Las veces
necesarias

Las veces
necesarias

Formas leves Formas graves

Beclometasona/
Montelukast
Salbutamol

Lecturas recomendadas
1.

Cano Valle F, Serna Secundino HI. Frmacos tiles en el tratamiento del asma
bronquial. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R,
Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE (editores). McGrawHillInteramericana, Mxico 2007.

2.

Chu EK, Drazen JM. Asthma: one hundred years of treatment and onward. Am
J Respir Crit Care Med 2005;171:1202-8.

Asma bronquial. Caso clnico

Nio de 10 aos, es llevado a consulta por ser tosedor

crnico, principalmente cuando corre.
Al interrogatorio la madre niega otros sntomas respiratorios.
A la exploracin fsica no se encontraron alteraciones.

El diagnstico clnico ms probable es:

A.
B.
C.
D.

Infecciones de vas areas de repeticin

Rinitis crnica
Bronquitis crnica
Asma

Al no encontrar alteraciones en el nio,

El mtodo Dx de primera eleccin
es:

Espirometra

A.
B.
C.
D.

Rx de trax
Espirometra
Pruebas cutneas
Rinomanometra

Prueba dx ms efectiva y
muestra el grado de
obstruccin de los
bronquios:

Evaluacin de la funcin ventilatoria

Capacidad vital forzada

Volumen de aire que

puede ser espirado tan
fuerte y rpido como nos
sea posible y tras una
inspiracin mxima.

Volumen Espiratorio Forzado al

primer segundo (FEV1),

Corresponde con el volumen

mximo de aire que puede ser
espirado en el primer segundo
de la Capacidad Vital Forzada
(FVC).
Normalmente su valor est en
torno al 80% de la Capacidad
Vital Forzada (FVC)
(FEV1/FVC=80%).

La espirometra muestra un FEV1 del 72%, por lo

que usted confirma un patrn funcional
respiratorio de tipo:
A.
B.
C.
D.

Normal
Restrictivo
Obstructivo
Mixto

El frmaco de eleccin para el control rpido de

los sntomas respiratorios es:
A.
B.
C.
D.

Salbutamol en jarabe
Salbutamol inhalado
Prednisona oral
Hidrocortisona IV

En base a los datos clnicos y funcionales, el frmaco de

eleccin
el control a largo plazo es:
A. para
Penicilina
B.
Salbutamol
C.
Montelukast y beclometasona
D.
Ambroxol
Meses despus el nio se encuentra clnica y funcionalmente
controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la
posibilidad de recada, la estrategia ideal de tratamiento es:
A.
B.
C.
D.

Inmunoterapia
Cambiar medicamentos a va oral
Educacin
Ketotifeno

Una vez controlados los sntomas del asma y mantener

as al paciente por 3 meses,

Intentar una disminucin gradual de la terapia, lo

mnimo requerido que mantenga al paciente
controlado.

Un ao despus el nio se encuentra

asintomtico. La madre acude al consultorio porque
desea saber si su hijo ya se ha curado
Usted le responde que el asma es:
A.
Curable
B.
Incurable e incontrolable
C.
Incurable y controlable
D.
No se modifica con el tiempo