DELIRIO

DELIRIO EN
EN EL
EL
PACIENTE
PACIENTE
CRITICAMENTE
CRITICAMENTE
ENFERMO
ENFERMO
Olinda E. Santos Minchola
Medicina Interna

DELIRIUM

DEFINICIN
El delirio (Delirium en la literatura
Anglosajona) o sndrome confusional
agudo, es un grave trastorno
neuropsiquitrico agudo de origen
orgnico que se caracteriza por la
aparicin de alteraciones de
conciencia y de las funciones
cognitivas y suele tener un curso
fluctuante

PROBLEMA MAYOR
SALUD PBLICA

ASPECTOS
EPIDEMIOLGICOS
PREVALENCIA
PREVALENCIA
20 27% en cuidado agudo.
7 20% urgencias ( nivel de
reconocimiento pobre).

INCIDENCIA
INCIDENCIA

20-80% en UCI.

60-80% en casos de ventilacin

mecnica (VM).
20-50% en pacientes no ventilados.
Duracin media: 3 das
Inicio: 1-2 das despus de ingreso a UCI.

MORBILIDAD
MORBILIDAD

MORTALIDAD
MORTALIDAD

Pacientes con Delirium > periodos

con VM (promedio: 6 das).

Aumento en 3 veces el riesgo de muerte.

> estada en UCI (promedio 9 das).

Un da con Delirium > 70 % riesgo de

morir.

Asociacin con deterioro cognitivo ,

pobre estado funcional, < calidad de
vida.

Cada da adicional de delirium: Duplica el

riesgo de morir.

> probabilidad de egreso a Unidad de

cuidados externos.

En > 60 aos: N de das de Delirium en

UCI: Riesgo significativo de mortalidad
dentro del ao siguiente.

CARACTERSTIC
AS

DETERIORO DE LA
FUNCIN COGNITIVA
Inicio Agudo
Cambio o fluctuacin en el
estado mental de base.
Trastorno de la atencin.

Pensamiento desorganizado

Disfuncin cerebral

oSndrome confusional Agudo

oFalla cerebral aguda.
oFalla cognitiva aguda
oPsicosis orgnica aguda
oPsicosis de UCI

SUB TIPOS

CLASIFICACIN
HIPERACTI
HIPERACTI
VO (1.6%)
VO (1.6%)
HIPOACTIV
HIPOACTIV
O (43.5%)
O (43.5%)
MIXTO
MIXTO
(54.1%)
(54.1%)

Agitacin, inquietud, y labilidad

emocional
Asociacin > frecuencia con
alucinaciones y delirios.

Aplanamiento efectivo, apata,

disminucin en la respuesta a
estmulos, letargia, confusin
Frecuentemente mal
diagnosticados en UCI.

Fluctuacin entre el Delirium

hiperactivo y el hipo activo.

DELIRIUM

FISIOPATOLOG
A
Oxidacin e
inflamacin

Trastornos en los
neurotransmisor
es

Mecanismos
de frmacos

Lesin
cerebral
directa

FISIOPATOLOGA
DELIRIUM EN
UCI

Pobremente reconocida.
Varias teoras

Oxidacin
Oxidacin
Disminucin en
el metabolismo
oxidativo.
< Metabolismo
cerebral global.

Disbalance
Disbalance de
de
Neurotransmisore
Neurotransmisore
s
s

Inflamacin
Inflamacin
Spsis/ Falla
multiorgnica.
< Flujo sanguneo
cerebral (micro
agregados y
vasoconstriccin).

<
< Actividad
Actividad de
de
Acetilcolina ((Trastornos
Acetilcolina
Trastornos
perceptivos,
perceptivos, cognitivos,
cognitivos,
emocionales,
emocionales, disrupcin
disrupcin
ciclo
ciclo sueo-vigilia)
sueo-vigilia)

Lesin Cerebral
Lesin
Cerebral
Directa
Directa

Metabolism
Metabolism
o
o

Hipoxia.
Hemorragia/
Infarto.
Infecciones.
Tumor.
Drogas.
(Lesiones en reas

Allteraciones en
el metabolismo del
Sodio, Calcio, urea
y nitrgeno).

especficas: Hipocampo,
ganglios basales, tlamo,
corteza pre frontal)

Exceso
Exceso de
de
serotonina y
serotonina
y
Dopamina
Dopamina
(Disminucin
(Disminucin de
de
la
la atencin)
atencin)

Alteracin
Alteracin en
en la
la
liberacin
liberacin de
de
GABA
GABA

Neurotransmisin
Neurotransmisin
impredecible
impredecible

EN CUIDADOS
CRTICOS

DELIRIUM EN UCI

DELIRIUM

FACTORES DE RIESGO

FALLA
ORGANIC
A

DELIRIUM

FACTORES DE
RIESGO

TRASTORNOS
NEUROCOGNITIVOS

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Alteracin de la
atencin (Capacidad

disminuida para dirigir,

centrar, mantener o
desviar la atencin)

Alteracin aparece en
corto tiempo (horas o
pocos das), atencin y
conciencia, con
fluctuaciones durante el
da

Anamnesis,
exploracin fsica o
anlisis clnicos
indican que la

alteracin es
consecuencia directa de
fisiolgica de otra
afeccin mdica
Intoxicacin, o abstinencia
de alguna sustancia. Etc.

EL deterioro de
conciencia y los
trastornos
psicomotores no se
explican mejor por
otra alteracin
preexistente.

CRITERIOS - CIE
10 OMS

DIAGNSTICO
Deterioro de la conciencia y de la
atencin
Trastorno cognitivo global
Trastornos psicomotores.
Trastornos en el ciclo del
sueo.
Trastornos emocionales

CRITERIOS - CIE
10 OMS

DIAGNSTICO
11

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y
DE LA ATENCIN

ATENCIN

OBNUBILACI
N
AL
COMA

Disminucin
capacidad

Dirigir

Focaliz
ar

Mantener

Desplaza
r

CRITERIOS - CIE
10 - OMS

DIAGNSTICO
22

TRASTORNO COGNOSCITIVO
GLOBAL
Distorsin
Distorsin

Percepcin

Orientacin

Deterioro
Deterioro

Pensamient
o abstracto

Capacidad

comprensi
n

Visuales

Desorient
acin en
el tiempo
Grave

Alucinacion
es y
ilusiones

Espacio y
personas

Ideas
delirantes
pasajeras

Memori
a

Memoria
inmediata
y reciente

Memoria
remota
relativament
e intacta

CRITERIOS CIE
10 - OMS

DIAGNSTICO
33

TRASTORNOS PSICOMOTORES

Hipo
Hiperactividad

Cambios imprevistos de un estado a

otro.

Aumento del tiempo de reaccin.

Incremento o disminucin del flujo
de habla

CRITERIOS CIE 10
- OMS

DIAGNSTICO
44

TRASTORNOS EN EL CICLO DEL

SUEO

Insomnio.

Somnolencia
diurna,
empeoramiento
vespertino de los
sntomas
Inversin de
las fases del
ciclo del
sueo-vigilia

Ensueos
desagradables o
pesadillas que
pueden
prolongarse
durante la vigilia,
en forma de
alucinaciones o
ilusiones.

Casos graves:
Prdida total del
sueo.

CRITERIOS CIE 10
- OMS

DIAGNSTICO
55

TRASTORNOS EMOCIONALES

Depresin
Ansiedad o miedo
Irritabilidad.
Euforia.
Apata
Perplejidad.

PRACTICA
CLNICA

FACTORESRECONOCIMEINTO

Sobre posicin o co
morbilidades
(Depresin,
demencia)

Falta de integracin
de la evaluacin de
los sntomas de
Delirium con las
rutinas de cuidados

Falta de una
herramienta de
tamizaje

Fluctuacin en la
intensidad de los
sntomas

Sub estimacin de
las observaciones
de enfermera

Falta de
comunicacin entre
los tratantes y de
estos con los
cuidadores

Hipo actividad

Falta de
conocimiento en la
evaluacin
cognitiva

Falta de protocolos
y guas
institucionales para
deteccin de
Delirium

DIFERENCIAL

DIAGNSTICO
DIAGNSTI
CO
DIFERENCI
AL

Abstinenci
aa
alcohol o
drogas

Agitacin
Aguda

Demenci
a

Depresin
O
Esquizofre
nia

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DELIRIUM DEMENCIA

DELIRIUM

DEMENCIA

DELIRIUM

DETECCIN Y
MONITORIZACIN

Recomendable:
Recomendable:
La
La
monitorizacin
monitorizacin
de
rutina del
de rutina
Delirium
endel
Delirium en
pacientes
pacientes
adultos
adultos

Mtodo para la
Mtodo para
evaluacin
de la
evaluacinen
de
la confusin
la confusin
UCI
(CAM-ICU)en
UCI (CAM-ICU)

Lista de
Listapara
de
chequeo
chequeo
para
tamizaje de
tamizaje
Delirium
ende
Delirium en
Cuidado
Cuidado
Intensivo
Intensivo
(ICDSC)
(ICDSC)

Herramienta de
Herramienta
tamizaje de de
tamizaje
Delirium
dede
Delirium
dey
mayor
validez
mayor validez
seguridad
en y
seguridad en
pacientes
pacientes
adultos
en UCI
adultos en UCI

MTODO DE
TAMIZAJE

CAM-ICU
Mtodo de
tamizaje
ms
utilizado

Traducido a
20 idiomas

Aplicacin: 2
minutos

1) Calcular
puntaje
RASS

2 Etapas

Apta para
evaluacin
diaria

Si RASS > 4
Continuar
la 2 Etapa

Si RASS < 0
= -4:
Suspender y
evaluar
despus

1.
2.
3.

Inicio agudo.
Inatencin.
Pensamiento
desorganizado
4. Nivel de
conciencia
alterado

PRIMER PASO- RASS

EVALUACIN DE LA
SEDACIN

SEGUNDO PASO

EVALUACIN DEL
DELIRIUM
1 CRITERIO: Inicio agudo de la
alteracin del estado mental o curso
fluctuante
y
2 CRITERIO:
Inatencin
y
3 CRITERO:
Pensamiento
desorganizado

4 CRITERIO: Nivel de
conciencia alterado

DELIRIUM
DELIRIUM

CRITERIOS

CAM -ICU

CRITERIOS

CAM - ICU

AUDITIVO Y
VISUAL

TAMIZAJE DE LA ATENCIN

ATENCIN

TAMIZAJE

ATENCIN

TAMIZAJE

ATENCIN

TAMIZAJE

ATENCIN
ATENCIN

TAMIZAJE

NO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO
Reorientacin Permanente
Facilitacin de la comunicacin
(ayudas visuales-auditivas)
Diferenciacin del da/noche (luz,
ruido, actividades).
Promover el sueo Quiet time
Considerar posibles alteraciones
(hipoxemia, hipoglucemia, hipotensin
y dolor).
Movilizacin temprana (sedestacin, y
traslado)

REDUCEN IMPACTO
UCI

MEDIDAS GENERALES
o Evitar excesiva sedacin con el seguimiento y la interrupcin
diaria.
o Evitar los relajantes musculares.
o Realizar traqueotoma temprana cuando este indicado, ya que
reduce la necesidad de sedacin y mejora las habilidades de
comunicacin y de movilidad.
o Optimizar la terapia del dolor.
o Diagnstico precoz y profilaxis del sndrome de abstinencia.
o Estimulacin cognitiva varias veces al da.
o Restaurar el ciclo del sueo y vigilia.
o Movilizacin temprana.
o Retirada temprana del catter.
o Estimulacin auditiva y visual. Si usan gafas
recomienda su uso durante su estancia en la UCI

o audfonos, se

MEDICAMENTOS

MANEJO FARMACOLGICO

MNIMA DOSIS
POSIBLE

MENOR TIEMPO
POSIBLE

1 GENERACIN

ANTIPSICOTICOS
Haloperido
l
Anti psictico de
Anti
psictico de
primera
primera
generacin
generacin

Antagonista no
Antagonista
selectivo
de no
selectivode
de
receptores
receptores
Dopamina de
Dopamina

Ampliamente
Ampliamente
recomendado.
recomendado.
Uso >
Uso >
frecuente.
frecuente.

Dosis
No hay estudios
Dosis
No
hay
estudios
Promedio
: 2.5
de calidad que lo
Promedio
2.5
de calidad
mg/24
horas :(<
asocien
conque
< lo
Aplicacin: IV,
mg/24
horas
asocien con
Aplicacin:
IV,
ancianos; > en(<
mortalidad,
o <<
IM,VO
ancianos; y> en
mortalidad,
IM,VO
paliativos
duracin
del o <
paliativos
y
duracin
UCI).
Delirium del
UCI).
Delirium
Principales efectos
Contraindicacin
Principales
efectos
adversos:
: Contraindicacin
Prolongacin
adversos:
Extrapiramidalism
del: Prolongacin
QT (Riesgo
Extrapiramidalism
del
QT (Riesgo
o,
somnolencia
de
torsin
de
o,
somnolencia
de
torsin
retencin urinaria.
puntas) de
retencin urinaria.
puntas)

2 GENERACIN

ANTIPSICOTICO
Olanzapin
a
Anti psictico
Anti
depsictico
2
de
2
generacin
generacin
5-10 mg en
5-10
mg en
dosis
dosis
repetidas
repetidas

Antagonista
Antagonista
de
de
Dopamina,
Dopamina,
serotonina
e
serotonina
histamina e
histamina
< efectos
< efectos
adversos
adversos
comparado
comparado
con
con
Haloperidol
Haloperidol

Aplicacin:
Aplicacin:
IM, VO
IM, VO
Mono
Mono
terapia
+
terapia
+
Haloperidol
Haloperidol

2
2 GENERACIN
GENERACIN

ANTIPSICTICO

Risperidona
Anti psictico
Anti
depsictico
2
de
2
Generacin
Generacin
Antagonista
Antagonista
selectivo
de
selectivo
Dopamina de
Dopamina

No hay
No hay
estudios
de
estudios
calidad quede
calidad que
demuestren
demuestren
una
eficacia
una
eficacia
superior
superior

Usada para,
Usada
para,
evitar
efectos
evitar
efectos
extra
extra
piramidales
piramidales
del
del
Haloperidosl
Haloperidosl

2
2 GENERACIN
GENERACIN

ANTIPSICTICO

Quetiapina
Anti psictico
Anti
depsictico
2
de
2
generacin
generacin

Antagonista
Antagonista
selectivo
de la
selectivo de
Dopamina
y la
Dopamina
serotonina, y
serotonina,
agonista
parcial
agonista
parcial
de
Histamina
de Histamina

Tiempo total
total
deTiempo
sueo/da
de>sueo/da
con
>
con
Quetiapina
Quetiapina

Dosis
Dosis
promedio:
promedio:
67.6
mg /da
67.6 mg /da

OTROS MEDICAMENTOS
Dexmedetomidin
a
1.Propiedad
protectora
intrnseca: Mnimo
efecto en el deterior
cognitivo+ poca
actividad en
sistema GABA

2.Proteccin
indirecta: <
necesidad de
agentes
GABArgicos

Unidos a protena G
transmembrana alfa
2 a(periferie); alfa 2
B y A2c (en cerebro
y mdula espinal)

2 teoras

Principal efecto
adverso:
Bradicardia,
hipotensin (> 65
aos).

Accin sobre
receptores alfa 2 en
Locus Ceruleus =
Analgesia sin
depresin
respiratoria.

Propiedades
farmacocinticas:
Bioeliminacin
rpida

Pobre actividad
GABA

En pacientes con
VM reduce tiempo
de extubacin y
estancia
hospitalaria

DELIRIUM

Agonista altamente
selectivo de
receptores Alfa-2
adrenrgicos

DELIRIUM

CONSECUENCIAS

DELIRIUM

CONCLUSIONES

oExiste un reconocimiento pobre del Delirium en el contexto

clnico (UCI).
oLa modificacin de factores teraputicos y ambientales,
influye sobre la incidencia y curso del Delirium.
oEs necesario afianzar las habilidades clnicas individuales y
colectivas para la identificacin oportuna del Delirium , su
etiologa y manejo.
oUna herramienta de tamizaje (CAM-ICU) ha demostrado ser
confiable y segura para la deteccin del delirium en UCI.
oLos anti psicticos siguen siendo los medicamentos de elccin
para el manejo sintomtico del Delirium.

DELIRIUM

Artculos

CLINICAL CARE MEDICINE www.ccmjournal.org

January 2015.Volume 43.Number 1

Muchas
Gracias
UCI