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CRISTALINO

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CATARATA

Tema: Catarata
Contenido conceptual
-

Ejecuta el estudio del cristalino normal usando interna de


mano, oftalmoscopa a distancia.
Identifica las opacidades del cristalino.
Establece la interrelacin de sus hallazgos con la agudeza
visual de su paciente.
Define ceguera segn la OMS e identifica las principales
causas y prevencin.

Contenido procedimental
-

Definicin de ceguera segn la OMS


Principales causas de ceguera
Niveles de prevencin de ceguera
Ceguera por Catarata

INTRODUCCION
El cristalino es una estructura
asombrosa que contribuye a
enfocar las imgenes sobre la
retina.

Se encuentra en la parte posterior del


iris, soportado por las fibras
zonulares que dan origen al
cuerpo ciliar y se insertan sobre la
regin ecuatorial de la cpsula del
cristalino.

Las clulas epiteliales cerca del ecuador


del cristalino se dividen en el transcurso
de la vida y continuamente se
diferencian en fibras cristalinas nuevas,
de modo que las fibras cristalinas de
edad avanzada se comprimen en un
ncleo central;

las fibras menos compactas y ms


jvenes alrededor del ncleo elaboran la
corteza.

La cpsula del cristalino es


una membrana basal que
circunda
la
sustancia
cristalina.

Ya que el cristalino es avascular y no tiene inervacin,


debe obtener nutrientes desde el humor acuoso.

El metabolismo del cristalino es sobre


todo anaerbico, a causa de la baja
concentracin de oxgeno en el humor
acuoso.

El ojo es capaz de ajustar su


enfoque desde la distancia, para
acercar la imagen de los objetos a
causa de la habilidad

del cristalino para cambiar de


forma, fenmeno conocido
como adaptacin.
La elasticidad permite a este rgano
volverse
ms
o
menos
esfrico,
dependiendo de la cantidad de tensin
ejercida por las fibras zonulares
sobre la cpsula del cristalino.

La tensin zonular es controlada por la


accin del msculo ciliar, el cual, cuando
se contrae, relaja la tensin zonular.

El cristalino entonces asume una forma ms


esfrica que produce potencia diptrica creciente
para acercar objetos en el centro.

La relajacin del msculo ciliar invierte esa


secuencia, permitiendo al cristalino aplanarse y
as distanciar la imagen de los objetos en
perspectiva.

Cuando el cristalino envejece, su poder de


adaptacin se reduce en forma paulatina a medida
que la elasticidad del cristalino disminuye.

NO PUEDE VER COSAS QUE


ESTAN DECERCA.

FISIOLOGA DE LOS
SNTOMAS

Los sntomas presbipicos son causados por


disminucin de la habilidad adaptativa con la
edad y se manifiestan con dificultad para efectuar tareas
con objetos cercanos.

La prdida de la
transparencia
del
cristalino
(cataratas) produce
la visin borrosa
(sin
dolor)
de
objetos a distancia o
cercanos.

Si el cristalino est parcialmente


dislocado (subluxado) por causas
congnitas, de desarrollo o
adquiridas, la visin difusa
puede deberse a un cambio en
el error de refraccin.

La visin gravemente difusa resulta de la


prdida de ms de un tercio del poder de
refraccin del ojo, donde la mayora de la
imagen sigue siendo proporcionada por la
curvatura de la crnea.

La dislocacin completa del


cristalino del eje visual
produce un estado de
refraccin afquico.

El cristalino se examina mejor con la


pupila del paciente dilatada. Una vista
amplificada del cristalino puede obtenerse con
una lmpara de hendidura o usando el
oftalmoscopio directo con un ajuste ms
alto (+10).

CATARATAS
Una catarata es una
opacidad en el cristalino.

Las cataratas relacionadas con


la edad son causa frecuente de
deterioro visual.

El envejecimiento es la
causa ms comn, pero
pueden estar involucrados
muchos otros factores.

traumatismo,
toxinas,
enfermedad
sistmica
(diabetes),
tabaquismo
y
razones hereditarias.

Estudios en seccin transversal colocan la prevalencia de cataratas


en 50% de los individuos con edad entre 65 y 74 aos;
este parmetro se incrementa a casi 70% para los mayores de 75
aos.
La patognesis de las cataratas

No obstante, los cristalinos con


cataratas
se
caracterizan
por
aglutinados protenicos que difunden
los rayos luminosos y reducen la
transparencia.

Otras alteraciones protenicas dan


como resultado la coloracin
amarilla o Marrn.

no se comprende por completo.


Una catarata es cualquier opacidad del
cristalino,
conlleve
o
no
incapacidad
funcional.
Se
produce
una
prdida
de
transparencia por degeneracin de la
cpsula
y/o
de
las
fibras
cristalinianas en procesos que
alteren la permeabilidad capsular,
como son:

Alteraciones del pH del medio.


Agentes fsicos como traumatismos, contusiones, calor, fro, electricidad, radiaciones ionizantes y ultravioleta.
Procesos metablicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, hipocalcemia, galactosemia.
Procesos proteolticos debidos a frmacos como corticoides, miticos, clorpromacina.
Envejecimiento.

Manifestaciones adicionales pueden


incluir vesculas entre fibras
cristalinas
o
migracin
y
agrandamiento
aberrante
de
clulas epiteliales.

Los factores que contribuyen a la formacin de cataratas


estn el deterioro oxidativo (a partir de reacciones de
radicales libres), dao por rayos ultravioleta y mala
nutricin.

No se ha encontrado tratamiento mdico que retarde o


invierta los cambios qumicos fundamentales que tienen
lugar en la formacin de cataratas.
No
obstante,
alguna
evidencia reciente sugiere
un efecto protector de los
carotenoides
dietticos
(lutena),

aunque estudios que valoraron el efecto


protector de los multivitamnicos produjeron
resultados contradictorios.

En una catarata
madura,
toda
la
sustancia del cristalino
est opaca.

la
catarata
inmadura
tiene
algunas
regiones
transparentes.

En la catarata hipermadura, las protenas


corticales se han licuado.

Este lquido puede escapar a travs de la cpsula intacta,


dejando el cristalino y su cpsula contrados.
Si el cristalino capta agua, puede volverse
intumescente.
La mayora de las cataratas no son visibles
para el observador casual hasta que se
vuelven suficientemente densas para causar
prdida grave de visin.

El fondo ocular se vuelve cada vez ms difcil de


visualizar a medida que la opacidad del cristalino
se vuelve ms densa, hasta que el reflejo del
fondo est ausente por completo.

Una catarata hipermadura donde el ncleo del


cristalino flota libremente en la bolsa capsular se
denomina catarata de Morgagni.

En esta etapa, la catarata est por lo general


madura y la pupila puede estar blanca.

Si no existe otra enfermedad del ojo, el grado clnico de


formacin de cataratas se juzga primero por los sntomas
del paciente y la agudeza visual.

El Cataract Management Guideline Panel


recomienda basarse en el juicio clnico
combinado con valoracin de la agudeza
visual como la mejor gua para determinar la
conveniencia de la ciruga,

Disminucin de la agudeza visual es directamente


proporcional a la densidad de la catarata.

No obstante, algunos individuos con cataratas clnicamente


significativas, cuando son examinados con el oftalmoscopio
o lmpara de hendidura ven suficientemente bien para
llevar a cabo las actividades normales.

Otros tienen disminucin en la agudeza visual


desproporcionada respecto del grado de opacificacin
del cristalino.
Esto se debe a la distorsin de la imagen
por el cristalino parcialmente opaco.

pero reconoce que se deben tener en


cuenta las necesidades funcionales y
visuales del paciente, el medio
ambiente y otros riesgos que pueden
variar mucho.

CATARATAS RELACIONADAS CON LA EDAD


el proceso de condensacin normal
en el ncleo del cristalino produce
esclerosis nuclear despus de
la mediana edad.

Uno de los primeros sntomas


puede ser la visin de cerca
mejorada sin lentes (segunda
visin).

Otros sntomas pueden ser la escasa discriminacin


de matices o diplopa monocular. La mayora de
las cataratas nucleares son bilaterales, pero
pueden ser asimtricas.

Esto ocurre a partir de un incremento en el poder de


refraccin del cristalino central, que crea un
desplazamiento mipico (vista cercana) en la
refraccin.

Las cataratas corticales son opacidades


en la corteza del cristalino.
Los cambios en la hidratacin de las
fibras del cristalino crean grietas con
patrn radial alrededor de la regin
ecuatorial.
Tambin tienden a ser bilaterales, pero a
menudo son asimtricas.

La funcin visual se afecta en grado


variable, dependiendo de qu tan cerca del
eje visual estn las opacidades.

Las cataratas subcapsulares posteriores se


ubican en la corteza adyacente a la cpsula
posterior.

Tienden a causar sntomas visuales tempranos


en su desarrollo, a causa de la implicacin del
eje visual.

Sus sntomas comunes incluyen resplandor y visin


reducida en condiciones de iluminacin
brillante.

Esta
opacidad
del
cristalino
puede tambin
resultar:

Traumatismo
uso de corticosteroides (tpicos
o sistmicos)
inflamacin o exposicin a
radiacin ionizante.

Por lo comn, una catarata relacionada con la


edad avanza en forma paulatina durante aos, y
puede ocurrir la muerte del paciente antes de que
la ciruga sea necesaria.

Si la ciruga est indicada, la extraccin del


cristalino mejora la agudeza visual en ms de 90%
de los casos.

El resto de los pacientes


puede
tener
lesin
retiniana preexistente
Catarata senil
La catarata senil es la forma ms frecuente de
catarata y la causa ms habitual de prdida visual
reversible en pases desarrollados. Son bilaterales,
aunque de desarrollo no necesariamente simtrico.

(en pocos casos) desarrolla serias


complicaciones
posquirrgicas
que evitan la mejora visual
significativa (p. ej., glaucoma,
desprendimiento
retiniano,
hemorragia
intraocular
o
infeccin).

Clnica
Se produce una disminucin progresiva de la
agudeza visual, sin dolor ni inflamacin.
Mejora en ambientes poco i l u minados o tras
instilar un midritico y empeora en ambientes
muy iluminados.

En
algunos
pacientes,
los
sntomas
comienzan con una
recuperacin de la presbicia, por un
aumento en el ndice de refraccin del
cristalino, refiriendo el paciente que ve
mejor de cerca.

Tambin
es
posible
que
aparezca fotofobia, visin de
halos coloreados y diplopa
monocular
(debidos
a
diferencias de refraccin entre
zonas de la lente).
RECUERDA
La catarata senil es la
forma ms frecuente. Es
tpico que produzca un
cambio mipico (mejora
paradjica de la visin
cercana).

Puede ser nuclear, cortical (por


hiperhidratacin) o subcapsular posterior.

Se denomina incipiente cuando la opacidad y el


trastorno visual
son mnimos,
Madura si la opacidad es total y el dficit visual
es severo.
Hipermadura, si se produce disolucin y
licuefaccin de las fibras, perdiendo su
estructura y apareciendo de color gris
homogneo.
La cpsula puede presentar pliegues y el ncleo caer
hacia abajo.

Complicaciones
Si la catarata no se opera, pueden aparecer las
siguientes complicaciones:
Iridociclitis: por salida de las protenas del cristalino a travs de la
cpsula.
Glaucoma secundario agudo o facomrfico: el cristalino capta agua y aumenta de volumen,
provocando un aplanamiento de la cmara anterior y un cierre angular con aumento de PIO.
Glaucoma facoltico: protenas cristalinianas que pasan a cmara anterior y producen una
obstruccin de la malla trabecular.
Luxacin del cristalino.
Diagnstico:
El diagnstico general de cataratas se hace bien provocando midriasis farmacolgica y
observando a simple vista, apareciendo una leucocoria en los estadios avanzados;
o bien observando mediante oftalmoscopia directa a unos 30 cm, aprecindose manchas
oscuras sobre el reflejo rojo del fondo del ojo,
o impidiendo ver este reflejo cuando son maduras; lo ms recomendable, la mejor tcnica es
utilizar la lmpara de hendidura, lo cual permite ubicar la opacidad dentro del cristalino.

Tratamiento:

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El tratamiento es exclusivamente
quirrgico.
La tcnica ms utilizada se denomina
facoemulsificacin. Tras practicar unas
pequeas incisiones corneales, se
introduce una sustancia en el ojo
llamada viscoelstico que evita el
colapso del o jo y permite realizar la
apertura de la cpsula
anterior (capsulorrexis).
A continuacin, se lleva a cabo la
emulsificacin del ncleo del cristalino
Finalmente,
implanta una lente en el
y se aspira lasecorteza.
saco cristaliniano, que es introducida
con un inyector, para no tener que
ampliar la incisin ocular.
De este modo, es posible operar las
cataratas mediante incisiones de 1,5
mm. Normalmente no es necesario
suturar la incisin (Figuras 36 y 37).

Q RECUERDA
La tcnica de eleccin actualmente es la
facoestimulacin con implante de LIO en cmara
posterior.
Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en
pases en vas
de desarrollo, no es posible usar esta tcnica,
recurrindose entonces
a la realizacin de una extraccin extracapsular del
cristalino. Se saca
el contenido del saco capsular al exterior del o jo por una
incisin ms
grande, implantndose posteriormente una lente en la
cmara posterior,
sobre los restos de la cpsula posterior del cristalino. Las
lentes infraoculares
de cmara anterior se utilizan ya escassimamente,
cuando por
alguna complicacin quirrgica no se dispone de cpsula
posterior. Si
el paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni
cristalino), se produciran

Las complicaciones son raras. Dentro de ellas, se deben destacar las


siguientes:
Intraoperatorias: ruptura de la cpsula posterior.
Postoperatorias:
- Endoftalmitis aguda: los grmenes ms frecuentes son 5. epidermidis
y 5. aureus. El pronstico visual es muy malo (Figura 38).
Propionibacterium acns es un anaerobio que, debido a su baja
virulencia, puede ser causa de endoftalmitis crnica.
- Opacificacin de la cpsula posterior: a largo plazo, es la complicacin
ms frecuente. Cursa con una prdida de visin progresiva
que se manifiesta a partir de los cuatro o seis meses,
aunque puede empezar ms tarde. Tiene un tratamiento eficaz y
seguro que consiste en la apertura de un orificio con lser YAG
(capsulotoma YAG) (Figura 39) (MIR 99-00, 103).

- Descompensacin corneal: es una complicacin


rara, debida
al dao del endotelio corneal (encargado de
bombear agua y
mantener la crnea deshidratada), que puede
llegar a hacer necesario
un trasplante corneal.
Adems, esta ciruga predispone al
desprendimiento de retina,
especialmente
si la cpsula posterior no est
RECUERDA
intacta.
La endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms
grave. La opacificacin
de cpsula posterior es la complicacin ms frecuente
tras
la ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio
con lser YAG
(capsulotoma YAC).

CATARATA INFANTIL:
Las cataratas infantiles se dividen en dos grupos:
1) Cataratas congnitas
(infantiles), presentes al
nacer o que aparecen poco
tiempo despus.

2) cataratas adquiridas, que ocurren despus y por


lo general estn relacionadas con una causa
especfica.

En cualquier caso, pueden ser unilaterales o bilaterales.

Casi un tercio de las cataratas infantiles son


hereditarias, mientras que otro tercio son
secundarias a enfermedades metablicas o
infecciosas, o estn asociadas con diversos
sndromes.

El tercio final resulta de causas indeterminadas. Las


cataratas adquiridas provienen por lo comn de
traumatismo, ya sea contundente o penetrante. Otras
causas incluyen uvetis, infecciones oculares adquiridas,
diabetes y frmacos.

Manifestaciones clnicas
A. Cataratas congnitas

Las opacidades congnitas del cristalino son


comunes y a menudo insignificantes
visualmente.

Las
cataratas
centrales
congnitas requieren ciruga.

densas

Algunas cataratas blancas, densas y


grandes pueden presentarse como
leucocoria (pupila blanca) y ser
notables para los padres, pero otras
no.

Una opacificacin parcial, fuera del eje visual o no


suficientemente densa para interferir de forma
significativa con la transmisin de la luz, no requiere ms
tratamiento que la observacin del progreso.

Las cataratas congnitas que pueden implicar prdida


visual deben detectarse en forma temprana, de
preferencia en la enfermera de neonatos, por el pediatra o
mdico familiar.
Las cataratas infantiles unilaterales densas,
centrales y mayores de 2 mm de dimetro pueden
causar ambliopa si no son tratadas en los
primeros dos meses de vida y, por consiguiente,
pueden requerir tratamiento quirrgico urgente.

Aun as la atencin debe ser cuidadosa para evadir


la ambliopa relacionada con anisometropa
posoperatoria.

Las cataratas bilaterales simtricas (igualmente


densas) pueden requerir tratamiento menos
urgente, aunque la ambliopa bilateral por
deprivacin puede resultar de un retraso
injustificado.

B. Cataratas adquiridas:
A menudo no requieren la misma atencin
urgente (tendiente a prevenir ambliopa) que las
cataratas infantiles, porque los nios son por lo
general de ms edad y su sistema visual es ms
maduro.

Cuando se opte por la ciruga bilateral,


debe haber un intervalo tan corto como
sea razonable entre las operaciones en
cada ojo.

La valoracin quirrgica se basa en la localizacin,


tamao y densidad de las cataratas; sin embargo,
parte del proceso para la toma de decisin puede
ser un periodo de observacin junto con una
prueba de agudeza visual subjetiva.

Ya que las cataratas unilaterales en nios no


producen los sntomas o signos precursores que los
padres observaran con facilidad, los programas de
deteccin son importantes para descubrir casos.

Catarata congnita
La catarata congnita se produce por alteraciones a partir de la cuarta o
de la quinta semana de embarazo.
Aparecen al nacer o en los primeros tres meses de vida. Provocan ms del 1 0 % de las cegueras
en edad
escolar.
Pueden ser de los siguientes tipos:
Hereditarias ( 1 0-25%): se presentan bien aisladas o bien asociadas a malformaciones oculares
o sistmicas. Tienen un comportamiento familiar y generalmente son bilaterales.
Embriopatas: causadas por infecciones intrauterinas, sobre todo
durante el primer trimestre de embarazo, como:
- Rubola: que adems puede provocar microftalmia, coriorretinitis
y otras alteraciones generales.
- Toxoplasmosis: que pueden ocasionar tambin coriorretinitis,
aparte de convulsiones y calcificaciones intracraneales, formando
la trada de Sabin.
- Citomegalovirus: que produce adems coriorretinitis cicatrizal
en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso central,
trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.

Metablicas:
- Galactosemia: por dficit del enzima galactosa 1 -P uridil transferasa,
que es la encargada de transformar la galactosa en galactitol.
ste se deposita en el cristalino, provocando su opacificacin.
A medida que el nio va tomando leche, van apareciendo cataratas,
hepatoesplenomegalia y retraso mental. Es reversible, si se
diagnostica en las primeras fases de la enfermedad. Otra forma
de galactosemia ms benigna es el dficit de galactoquinasa.
Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: cuando la concentracin
de Ca2 + es menor de 9,5 mg/100 mi, se puede originar
catarata.
Txicas: por clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D.
Carenciales: por dficit de vitamina A, triptfano, cido flico o
vitamina B12.
Cromosomopatas: sndrome de Down ( 5 0 % de estos pacientes presentan
cataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18.
Radiaciones ionizantes: en dosis bajas.
Cuando la catarata es unilateral, tiene mal pronstico visual, porque
se instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es bilateral, es preferible
operar pronto, aunque la posibilidad de complicaciones sea mayor,
porque si no, se produce ambliopa grave.

Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias aparecen en el curso de
procesos oculares o
sistmicos:
Procesos oculares:
- Inflamatorios: como queratitis, coroiditis o
iridociclitis.
- Tumorales: tumores coroideos.
- Traumticos: heridas y contusiones.
- Degenerativos: como desprendimiento de retina,
glaucoma absoluto,
retinitis pigmentaria, miopa degenerativa y
degeneraciones
vitreas.
Procesos sistmicos:
- Metablicos: en diabetes, hipertiroidismo,
hipoparatiroidismo,
galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia
miotnica de
Steinert (MIR 99-00, 106).
- Sindermatticos: en patologa dermatolgica:
poiquilodermia,
esclerodermia y eccema atpico.
- Txicos: por metales como el talio, la plata, el

CATARATA TRAUMTICA:
Su origen ms comn es una lesin por
cuerpo extrao en el cristalino o
traumatismo contundente en el globo
ocular.
En la industria, la mejor medida de
seguridad es un buen par de anteojos de
seguridad.

El cristalino se vuelve blanco inmediatamente


despus de la entrada de un cuerpo extrao, ya
que la interrupcin de la cpsula del cristalino
permite al humor acuoso y algunas veces al
humor vtreo penetrar en la estructura
del cristalino.

Comprimidos de escopetas de aire y fuegos de


artificio son causas frecuentes de catarata
traumtica.

A menudo el paciente es un trabajador


industrial que refiere un impacto de
esquirla metlica.

Un fragmento minsculo de martillo de acero,


por ejemplo, puede atravesar la crnea y
cristalino a gran velocidad y alojarse en el
humor vtreo o la retina.

Causantes menos vistos son flechas, rocas, contusiones,


sobreexposicin trmica (cataratas del soplador de
vidrio) y radiacin ionizante. Las cataratas ms
traumticas son evitables.

CATARATA SECUNDARIA A ENFERMEDAD INTRAOCULAR


(CATARATA COMPLICADA)
La catarata se puede desarrollar como un efecto directo de
enfermedad intraocular sobre la fisiologa del cristalino
(por ejemplo, uvetis grave recurrente).

Enfermedades intraoculares comnmente asociadas con el


desarrollo de cataratas son uvetis crnica o recurrente,
glaucoma, retinitis pigmentosa y desprendimiento
retiniano.
Por lo comn, la catarata comienza en el rea subcapsular
posterior y a veces involucra la estructura completa del
cristalino.
Estas cataratas casi siempre son unilaterales y su
pronstico visual no es tan bueno como en cataratas
ordinarias relacionadas con la edad.

CATARATA ASOCIADA
CON ENFERMEDAD SISTMICA
Las cataratas bilaterales ocurren en muchos
trastornos sistmicos como diabetes mellitus,
hipocalcemia.

(de
cualquier
causa),
distrofia
miotnica,
dermatitis
atpica,
galactosemia y sndromes de Down, de
Lowe (oculo-cerebro-renal) y Werner.

CATARATA INDUCIDA POR FRMACOS


Los corticosteroides administrados durante periodos
prolongados (por va sistmica o en gotas pticas) pueden
causar opacidades del cristalino.

Otros frmacos asociados con catarata incluyen


fenotiazinas, amiodarona y gotas miticas fuertes como
yoduro de fosfolina.

.3. Luxacin y subluxacin del cristalino


La luxacin del cristalino es la prdida de la posicin habitual del mismo.
Cuando el cristalino se desprende por completo de su sujecin
zonular, se habla de luxacin; y de subluxacin, si parte de las fibras
de la znula conservan su integridad. En este ltimo caso, se generarn
dos imgenes en la misma retina. Por ello, la subluxacin del cristalino
es la causa ms importante de diplopa monocular.
Estas patologas pueden ser de dos tipos: congnitas y adquiridas.
Congnitas: se denominan ectopia lentis y aparece bien aislada o
bien asociada al sndrome de Marfan, a la homocistinuria, sndrome
de Ehlers-Danlos o al sndrome de Weil-Marchesani.
Adquiridas: son de origen traumtico. El cristalino puede quedar subluxado,
es decir, desplazado del centro ptico, pero parcialmente
sujeto por la znula, o luxado, posteriormente, hacia la cmara vitrea,
o anteriormente, hacia la cmara anterior, pudiendo provocar un ataque
agudo de glaucoma.Todas las formas cursan con disminucin de
la visin y/o diplopa monocular. Un signo tpico es la iridodonesis o
temblor del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, tradicionalmente
con un doble abordaje anterior y posterior con vitrectoma va pars
plana. Sin embargo, desde hace unos aos, es posible reposicionar
el saco capsular mediante el implante de un anillo capsular para, a
continuacin, practicar una facoemulsificacin convencional.

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