CLINICA

50% presentan la clsica secuencia visceral-somtica.

Fase visceral o prodrmica (1 fase):

La clsica secuencia
cronolgica de Murphy:
Dolor epigstrico,
visceral, difuso,
persistente y
contnuo.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fiebre (elevacin
1 C en ausencia de
perforacin).

Fase somtica (2 Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de

4-6 horas.
Dolor
en
cuadrante
inferior
derecho del abdomen (pto de Mc
Burney) en el 100% de los casos.
Dolor de gran intensidad, definido.
Dolor debido al contacto del
apndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el
peritoneo.
Dolor que se acenta con el
movimiento, la tos, etc.
Nuseas y vmitos (ms frec. en
nios).
Constipacin.

Diagnstico

Anamnesis

El principal sntoma de la apendicitis

aguda es el dolor abdominal.

Es necesario incluir la apendicitis en el diagnstico diferencial

de casi todos los pacientes con dolor abdominal agudo.
Este patrn clsico de
dolor migratorio
El diagnstico
precoz
constituye el
constituye
el sntoma
principal
objetivo
ms
fiable clnico:
de la anamnesis y
la exploracin
fsicaaguda.
apendicitis
El cuadro clnico tpico inicia dolor periumbilical (debido a la
activacin de las neuronas aferentes viscerales), seguido de
anorexia y nuseas.

Despus de un periodo variable de 1

a 12 h, pero por lo general en el
transcurso de 4 a 6 h, se localiza el
dolor en el cuadrante inferior
derecho.

debido al avance del

proceso
inflamatorio,
que
alcanza
el
peritoneo parietal que
recubre el apndice.

Casi todos los sujetos proporcionan un

antecedente de estreimiento que inicia antes
del dolor abdominal y muchos piensan que la
defecacin lo alivia.
La secuencia de presentacin de los sntomas
tiene
una
gran
importancia
diagnstica
diferencial.
En ms de 95% de los pacientes con apendicitis
aguda, el primer sntoma es la anorexia, seguido de dolor
abdominal periumbilical (irritacion de terminacion simpaticas
que se transmite a traves del plexo solar), y vmito (si
ocurren) y luego FID ( irritacion del peritoneo parietal),
fiebrey despus leucocitosis.
. Cuando este ltimo precede a la aparicin
del dolor, debe dudarse del diagnstico de
apendicitis.

Puede producirse un acceso de vmitos,

Estimulacin
neural y presencia
de leo.

que se diferencia de los accesos

repetidos que se observan en
gastroenteritis
vricas
o
las
obstrucciones del intestino delgado.
Posteriormente, el paciente desarrolla
fiebre, y despus leucocitosis.

Estas
manifestaciones
clnicas pueden
variar.

no todos los pacientes experimentan

anorexia: No disuadirnos de la
conveniencia
de
intervenir
quirrgicamente.
Tambien:
sin.
urinarios
o
hematuria
microscpica, debido quiz a la inflamacin de
los tejidos periapendiculares prximos al urter
o la vejiga, y todo esto puede resultar muy
engaoso.

Otros pueden tener una obstruccin del intestino delgado como

consecuencia de la inflamacin regional de los tejidos contiguos.

Por consiguiente,

Exploracin fsica

es necesario considerar la apendicitis

como
una
posible
causa
de
obstruccin intestinal,
especialmente en los pacientes que
no se han sometido
previamente a ninguna intervencin
abdominal.

Generalmente, parecen muy enfermos y permanecen muy quietos en

la
cama. Y cuando se complica con perforacin y peritonitis se observa una
facies Toxica con tinte terroso.
Posicin: las primeras horas reposo en posicin dorsal. En la
apendicitis complicada: posicin antalgica de semiflexion del muslo
sobre el abdomen.
Pulso: aumenta en proporcion a la aparicin de fiebre . En la fase
terminal muy grave y bradicardia.
Temperatura: no se presenta aumento de temperatura en la primera
etapa de la apendicitis aguda. Al final de la etapa flemosa y al inicio de
la supurada se eleva hasta los 37.5 y 38c. en ausencia de perforacion
es raro una temperatura elevada.

Disociacion de la temperatura axilorrectal: mayor de 1 C, en las

fases iniciales antes de que existan complicacioes, la temperatura
rectal suele ser mayor que la temperatura axilar ( que se hallas
solo discretamente aumentada)
Cuando la temperatura rectal supera la axilar en 1c o mas se
habla de Disociacion axilorrectal , que es indice de infalamcion
pelvica peritoneal Relacionada con gangrena apendicular.
Nios y ancianos: variacin de la temperatura hacia arriba y abajo.

Examen clnico
Abdomen.Inspeccin :generalmente normal, discreta disminucin de los
movimientos respiratorios.
Auscultacin disminucin o ausencia de R.H.A en el cuadrante inferior
derecho por disquinesia local debido al foco infeccioso apendicular.
Percusin.- Se puede localizar el proceso inflamatorio mediante
percusin superficial.
Palpacin.- El grado de irritacin peritoneal determina la intensidad del
espasmo de los msculos abdominales.
*hiperestesia cutnea: se presenta tempranamente y corresponde al
territorio inervado por los nervios raqudeos 10,11,12
*defensa muscular( el grado de irritacion peritoneal determina la
intesidad
Del espasmo de los musculos abdominales).

La resistencia muscular a la palpacin

de la pared del abdomen es ms o
menos paralela a la intensidad del
proceso inflamatorio.

Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando

existe, consiste sobre todo
en
defensa
Voluntaria.

A medida que progresa la irritacin peritoneal, aumenta

el espasmo muscular y se torna involuntaria,

es decir, rigidez refleja verdadera por la contraccin de

los msculos situados directamente abajo del peritoneo
parietal inflamado.

Signos clinicos:
La sensibilidad se localiza directamente sobre el apndice, y
generalmente coincide con el punto de McBurney.

El apndice normal es muy mvil, de

modo que puede inflamarse en
cualquier punto de un crculo de 360
alrededor de la base del ciego.

La mala rotacin intestinal

tambin induce patrones de
dolor confusos.

Debido a ello, puede variar el punto

de mximo dolor y sensibilidad.

Cuando la localizacin del apndice es retrocecal , los signos abdominales

Son mas leves, lo que puede dificultar el DX temprano.

Las variaciones anatmicas de la

posicin del apndice inflamado dan
lugar a datos fsicos inusuales.
En un apndice retrocecal, los datos en el abdomen
anterior son menos notables y la hipersensibilidad puede
ser ms intensa en los flancos.
dolor durante la extensin de la cadera derecha (signo del
iliopsoas, tpico de la apendicitis retrocecal).
Cuando el apndice inflamado pende hacia la pelvis, es posible que
no existan datos abdominales y se pase por alto el diagnstico, a
menos que se examine el recto.

Conforme el dedo que explora ejerce presin en el peritoneo del fondo

del saco de Douglas, se observa dolor en el rea suprapbica y dentro
del recto.
En estos casos, la exploracin plvica
con movilizacin cervical puede
producir tambin sensibilidad.

Irritacion
localizada

Dolor durante la rotacin interna de la cadera (signo del

obturador; indica una posible apendicitis plvica)
dolor durante la extensin de la cadera derecha (signo del
iliopsoas, tpico de la apendicitis retrocecal).

Las exploraciones rectal y plvica suelen ser negativas.

Cualquier movimiento, como la tos (signo

de Dunphy) puede acentuar el dolor.

Tambin pueden observarse otros signos, como

dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el
cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing),

SINTOMAS
Las

variaciones en la posicin anatmica

del apndice permiten variaciones en el
sitio de la fase somtica del dolor:
Apndice en CID Dolor en CID.
Apndice retrocecal Dolor en flanco
o dorso.
Apndice plvico Dolor suprapbico.
Tacto rectal: se debe realizar siempre. Permite confirmas la existencia de dolor
A la presiondel
fondo deretroileal
saco peritoneal
delDolor
lado derecho.
( grieto de douglas)
Apndice
testicular.
El examen de estos pacientes debe incluir una maniobra de yodicesammartino,Consiste el tacto rectal con palpacion del abdomen, casos de
Apendicitis con peritonitis y dx diferencial de casos ginecologicos.
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12

SIGNOS

Signo de Mc Burney:
Dolor mximo en pto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS.
Presin que se ejerce en el punto que corresponde a la unin 1/3 eterno con
los 2/3 internos de una lnea trazada de la EIAS derecha hasta el ombligo.

S. de Blumberg:
Dolor a la descompresin brusca en el CID: IRRITACIN PERITONEAL.

S. de Rovsing:
Al presionar sobre el CII, hay dolor en el lado contralateral: IRRITACIN
PERITONEAL.
Presionando simultneamente con ambas manos FII: exprimir el colon
izquierdo el aire el cual se desplaza con el objeto de provocar la distensin
del ciego.
S. del Obturador: ( cope)
Dolor hipogastrico con la rotacin interna del muslo flexionado.
Signo de chase: dolor en la region cecal que se siente cuando el examinador
pasa la mano rapido y profundamnete a lo largo del colon transverso de izquierda
a derecha.

Hiperestesia cutnea:

 Signo de OTT: sensacion dolorosa de estramiento en FID en el decubito

lateral
Izquierdo

S. de Berthomier:
Dolor que se despierta en el punto de Mac Burney estando el paciente en
decbito lateral izquierdo se palpa al mismo tiempo la FID.

S. de Chutro:
Desplazamiento de la cicatriz umbilical hacia la FID.
Signo de kuster: disminucion del movimiento del abdomen como reaccion
Al dolor
Signo de dielafoy: hiperestesia cutanea en triangulo entre la sinfisis, ombligo,
Y cresta iliaca.

S. de Aaron:
Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos profundamente la FID

Signo de guinard demonds: abdomen en tabla.

S. del Psoas :
En decbito lateral izquierdo, dolor a la hiperextensin del muslo derecho
flexionado
Foco irritativo cercano al msculo iliopsoas, apendice en pelvis.

Punto de Lanz:
Dolor que se despierta en el punto que une las 2 espinas iliacas
anterosuperiores, el 1/3 derecho con los 2/3 izquierdos. Apendice en
localizacion pelvica.

Punto de Lecene:
Se presiona a 2 traveses de dedo por encima y por detras de la EIAS
derecha: APENDICITIS RETROCECAL y ASCENDENTE EXTERNA.
SIGNO DE HELD: Al presionar la regin lumbar derecha se despierta dolor
que se irradia a la FID: APENDICITIS RETROCECAL
Punto de morris: sitlado en 1/3 interno en la linea espinoumbilical derecha.
Apendicitis ascedente interna.

S. de Moutier: Cuando el enfermo en posicion erecta y con

El pie derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el tronco sobre
la cadera.
S. de Meltzer y Lapinsky: Doblar la pierna y extenderla bruscamente al
mismo tiempo que se comprime la FID.
S. de Reder: Dolor en FID que se despierta al tacto rectal.
S. de Sicard: Desaparicin de los reflejos cutneos abdominales
derechos,especialmente el inferior.
Hiperestesia cutanea de shrren:
superficial en la xonapendicular.

hiperestesia o hipersensibilidad

Signo de roque: la presion continua en el punto de mac bruney presenta

ascenso del testiculo derecho por contraccion del cremaster,

S. de GUENEAU DE MUSSY:
Dolor en cualquier zona del abdomen a la decompression:
PERITONITIS DIFUSA por apendicitis complicada.

TRIADA DE DIEULAFOY: triangulo de livingstone.

Hiperestesia cutnea.
Dolor.
Contractura muscular.

Signo de Summer:
Defensa muscular.
Sindrome minimo: descrito por Ivanissevich: dolor a la comprension y a la
Descomprensionen FID.
Signo minimo: dolor en el cuadrante inferior derecho.

17

PERFORA CION
Si se perfora el apndice, el dolor
abdominal se hace muy intenso y
ms difuso, y aumenta el espasmo de
los
msculos
abdominales,
produciendo rigidez.

Aumenta la frecuencia cardaca y la temperatura

supera los 39 oC.
El paciente puede parecer muy enfermo y necesitar un
breve ciclo de reanimacin hdrica y antibioterapia antes de
proceder a inducir la anestesia.
En ocasiones, el dolor puede disminuir ligeramente al romperse el
apndice, aunque no es frecuente observar un verdadero
intervalo sin dolor.

DIAGNOSTICO

Diagnstico clnico y manejo quirrgico.

El nico signo constante es el dolor en fosa ilaca derecha.
El examen rectal (en la sintomatologa dudosa).
Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga.

Pruebas de laboratorio:
Leucocitosis 10,000, con neutrofilia. (95% de los casos).
PCR: aumenta progresivamente con la inflamacion,
Uroanlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos).

imagenealoga:
R x Abdomen simple,
Ultrasonografa
TAC, RNM
Laparoscopa.

19

ESTUDIOS DE LABORATORIO
El
nmero
de
leucocitos
est
aumentado, y ms del 75% son
neutrfilo los en la mayora de los
pacientes.
Aproximadamente en el 10% de los
pacientes con apendicitis aguda se
observa
un
recuento
leucocito
completamente normal.
Con frecuencia hay leucocitosis leve, que
vara de 10 000 a 18 000 clulas/ mm3 en
sujetos con apendicitis aguda no complicada y
muchas veces se acompaa de un predominio
moderado de polimorfonucleares.

10 mil a 12 mil
Con desviacion hacia
La izquierda

Las cuentas de glbulos blancos son variables. Es raro

que la cifra de leucocitos sea mayor de 18 000
clulas/mm3 en la apendicitis sin complicacin.

Una leucocitosis elevada (20.000/mL) puede indicar una

apendicitis complicada con gangrena o perforacin.
Anciano puede no presentar alteraciones.
ANALISIS DE ORINA

25% de los casos

Puede ayudar tambin a descartar

una pielonefritis o una nefrolitiasis.
Una piuria mnima (que se observa a menudo en las mujeres mayores)
no permite excluir la apendicitis del diagnstico diferencial, ya que el
tero puede estar irritado en las proximidades del apndice inflamado.
Aunque en la apendicitis es habitual
la hematuria microscpica, no es
frecuente la hematuria macroscpica,
que puede indicar la presencia de un
clculo renal.

No existe cilindros granulares

O leucocitarios que dan
una itu ni presencia de
Cristales que orientan a calculo

Otras pruebas hematolgicas no suelen ser de gran ayuda y no estn

indicadas en los pacientes con sospecha de apendicitis.

Radiografa
En las radiografas simples se
visualiza un apendicolito calcificado
nicamente en el 10%-15% de los
pacientes con apendicitis aguda;

SIGNO PATOGNOMICO

No obstante, su presencia
prcticamente confirma el
diagnstico en un paciente
con dolor abdominal.

Las radiografas simples de abdomen

pueden ayudarnos a detectar clculos
ureterales, obstrucciones del intestino
delgado o lceras perforadas, aunque
no
es
habitual
confundir
estos
trastornos con una apendicitis.
Si el apndice no se llena de
contraste durante un enema de bario,
Este signo suele asociarse a la apendicitis, aunque este hallazgo carece
de especificidad y sensibilidad, ya que hasta un 20% de los apndices
normales no se llenan.

En ocaciones hay presencia de aumento de tamao del ciego o ileo

paralitico regional.

En radiografia de pies:

Borramiento del psoas

Asas dilatadas alrededor del ciego (asa en centinela)
Nivel hidroaereo en el cuadrante inferior derecho.
Escoliosis derecha
Liquido peritoneal , masa de tejido blando y edema de
Pared abdominal
Ileo paralitico e incluso ileo dinamico.

Ecografa
La ecografa alcanza una sensibilidad
cercana al 85% y una especificidad

Presencia de abscesos.
Se le puede observar cuando
esta inflamado

superior al 90% a la hora

diagnosticar la apendicitis aguda.

de

Los hallazgos ecogrficos agudos:

Son un apndice de 7 mm o ms de dimetro
anteroposterior,

Una estructura luminal no compresible, de paredes

gruesas en seccin transversal (conocida como lesin en
diana) o la presencia de un apendicolito.
En casos ms avanzados, puede observarse lquido
periapendicular o una masa.
La ecografa tiene la ventaja de que es una tcnica no invasiva y no es
necesario preparar al paciente; adems, evita cualquier exposicin a las
radiaciones ionizantes.

Por estas razones, suele utilizarse en nios y en gestantes con signos

clnicos equvocos indicativos de apendicitis aguda.
Entre
sus
inconvenientes,
cabe
destacar que su exactitud depende
de la pericia del operario.
La ecografa plvica puede resultar muy til
para descartar una posible lesin plvica,
como un absceso tuboovrico o una torsin de
ovario, que pueden simular una apendicitis
aguda.

TOMOGRAFIA
La tomografa computarizada (TC) se utiliza
habitualmente para evaluar a los pacientes con
una posible apendicitis aguda.

Es el de mayor es el de mayor exactitud, permite ver

sus complicaciones y hacer D. difernciales

que tiene una sensibilidad cercana al 90% y una

especificidad del 80%-90% a la hora de diagnosticar
la apendicitis aguda en pacientes con dolor
abdominal

En general, los hallazgos tomogrficos de

apendicitis aumentan con la gravedad del
proceso.
Los hallazgos clsicos consisten en un
apndice distendido de ms de 7 mm de
dimetro.
y
un engrosamiento perimetral de las
paredes, que puede producir la
imagen de un halo o una diana.

Al progresar la inflamacin, se pueden visualizar estras

periapendiculares de grasa, edema, lquido peritoneal, un
flemn o un absceso periapendicular, asosciado a un fecalito.

La
TC
permite
detectar
apendicolitos
aproximadamente en el 50% de los pacientes con
apendicitis, y tambin en un pequeo porcentaje de
personas sin apendicitis.

En los pacientes con dolor abdominal, el

hallazgo de un apendicolito en la TC tiene un
valor
predictivo
positivo
del
75%,
aproximadamente.
Debera utilizarse la TC de forma rutinaria como parte de la
evaluacin diagnstica de los pacientes con una posible apendicitis?
Expone al paciente a los
riesgos de una reaccin
alrgica al contraste, una
nefropata, una neumonitis
por
aspiracin
y
las
radiaciones ionizantes.

Esta ltima conlleva un riesgo

an mayor en los nios, en
los que se calcula que el
riesgo de cncer inducido por
la radiacin tras una TC
abdominal es del 0,18%.

La TC ha demostrado su mayor utilidad en los pacientes

ancianos con un diagnstico diferencial muy extenso, en
quienes los hallazgos clnicos pueden ser confusos, y en
quienes la apendicetoma conlleva un riesgo importante.
En los pacientes con sntomas
atpicos, la TC
puede reducir el
porcentaje
de
apendicectomas
negativas.

Nios no se debe hacer.

(es decir, la fraccin de apndices

extirpados
que
son
anatomopatolgicamente normales).

Parece ms aconsejable un uso

selectivo de la TC; como siempre,
esta
prueba
debe
solicitarse
nicamente cuando tenga muchas
probabilidades
de
alterar
el
tratamiento.

Decsartar otra patologia

Detratamieto no qx o
Plastron apendicular.

EN el ao 2005 propuso el siguiente cuadro para la interpretacin de

los hallazgos tomogrficos apendiculares en pacientes sintomticos

Interpretacin

Hallazgos
tomogrficos

Excluye apendicitis

Apndice< 6mm o
apndice > 6mm
Evaluar otras causas
completamente lleno de dolor en CID.
de gas

Posible apendicitis

Apndice 6 a 10mm
sin otros signos
tomogrficos

Observacin si es
sintomtico

Probable apendicitis

Apndice de 6 a
10mm + EP + HRP
(sin AG)

Ciruga si es
sintomtico

Recomendacin

Apndice > 10mm o

apndice de 6 a
Ciruga si es
Apendicitis definitiva 10mm + EP + HRP +
sintomtico
AG

EP= engrosamiento parietal
HRP= hiperrealce parietal
AG=alteracin de la grasa

Laparoscopia diagnstica

Ginecologicas
Pero de carcter
Invasico.

Se emplea esta tcnica sobre todo para las mujeres en edad

frtil cuando la ecografa o la TC plvicas preoperatorias no
permiten establecer un diagnstico.

A veces, la preocupacin por los posibles efectos

adversos de una perforacin y una peritonitis no
diagnosticadas obliga a intervenir antes en este grupo de
pacientes.

Algoritmo diagnstico
Los pacientes con una probabilidad elevada de sufrir una apendicitis no
complicada deben someterse a tratamiento quirrgico.
Los pacientes que pueden tener un absceso apendicular deben someterse
a ms pruebas de imagen (generalmente la ecografa para los nios y la
TC para los adultos).
La mayora de los pacientes mayores
con
dolor
abdominal
deben
someterse a una TC antes de recibir
el alta, debido a la gran prevalencia
de alteraciones quirrgicas en esta
poblacin de pacientes.

Se considera que los dems

pacientes tienen una probabilidad
intermedia
de
sufrir
una
apendicitis.

Generalmente, los nios y las

gestantes de esta categora
deben
someterse
a
una
ecografa abdominal.

Las mujeres en edad frtil pueden someterse a una ecografa o una TC

plvicas, dependiendo del grado de sospecha de alteraciones plvicas.
En los pacientes que de todas maneras van a ser hospitalizados para
observacin, la TC puede reducir los costes asistenciales al limitar el
tiempo de hospitalizacin.
Una vez completadas las pruebas de imagen, hay que examinar
nuevamente al paciente para determinar si el dolor y la sensibilidad se
han localizado en el cuadrante inferior derecho.

Si el diagnstico sigue incierto en ese punto, el paciente puede

someterse a una laparoscopia diagnstica (especialmente si es una
mujer frtil), quedar hospitalizado para observacin y una nueva
evaluacin, o recibir el alta y volver a consulta el da siguiente.

Tratamiento
El tratamiento de la mayora de los pacientes con apendicitis aguda
consiste en la reseccin quirrgica inmediata del apndice.
basta
un
perodo
breve
de
reanimacin
para
garantizar
la
seguridad durante la induccin de la
anestesia general.
Los antibiticos preoperatorios deben cubrir la flora clica aerobia y
anaerobia.
En los pacientes con apendicitis no perforada, una nica dosis
preoperatoria
de antibiticos permite reducir las infecciones
postoperatorias de la herida y la formacin de abscesos
intraabdominales.
Los antibiticos orales postoperatorios no reducen ms la
incidencia de complicaciones infecciosas en estos
pacientes.

En los pacientes en los que el diagnstico sigue

siendo incierto tras la evaluacin preoperatoria,.
resulta muy til la laparoscopia
diagnstica, ya que permite al
cirujano examinar el resto del
abdomen (incluyendo la pelvis) para
buscar
otras anomalas
Nosotros
optamos
por
la
apendicectoma laparoscpica en las
mujeres frtiles, los pacientes obesos
y
los casos de diagnstico incierto;
en los dems casos, el tratamiento
depende de las preferencias del
paciente o el cirujano

La
apendicectoma
abierta suele ser muy
fcil de realizar a travs
de
una
incisin
transversal (de DavisRockey) en el cuadrante
inferior derecho o de
una incisin oblicua (de
McArthur-McBurney) (v.
fi gura 49-4, recuadro).
Cuando existe un
flemn
de
gran
tamao
o
el
diagnstico
es
incierto, se puede
usar
una
incisin
subumbilical en la
lnea media.

Cuando
no
hay
complicaciones,
preferimos
una incisin
transversal, con separacin
del msculo, lateral al recto
del
abdomen, sobre el punto de
McBurney.

Se puede reducir el dolor

postoperatorio
administrando
un anestsico local antes de
practicar la incisin.

Se debe manipular con mucho

cuidado los tejidos inflamados para
limitar el riesgo de rotura durante la
intervencin.

En los casos difciles, se puede

ampliar la incisin y seguir la
trayectoria de las tenias clicas para
facilitar la localizacin y la
movilizacin del apndice.

Una vez que se penetra en

el peritoneo, se identifica el
apndice inflamado por su
consistencia firme y se
moviliza hacia el campo
operatorio.

Seguidamente se pinza,
se secciona y se liga el
mesoapndice (v. fi gura
49-4A).

Hay que esqueletizar la base

del apndice a nivel de su
unin con el ciego.
Se aplica una ligadura fuerte y
absorbible alrededor de la base
apendicular, y se pinza y
secciona la pieza (v. fi gura 494B).

Se aplica una sutura absorbible en

bolsa de tabaco o en Z en la pared
cecal (v. fi gura 49-4C)

y se invierte el mun apendicular

formando un pliegue en la pared
del ciego (v. fi gura 49-4D).

Probablemente se consiguen los

mismos resultados con la ligadura
simple y la inversin.

Si la base apendicular y el ciego

adyacente estn muy indurados,
se practica una reseccin ileocecal.

En la mayora de los casos, se cierra

la herida por primera intencin, ya
que el
porcentaje de infecciones no llega al
5%.

La apendicectoma laparoscpica

Ofrece la ventaja de combinar la laparoscopia

diagnstica con una recuperacin ms rpida y
unas incisiones menos visibles.

Si
se
ha
obtenido
una
TC
preoperatoria,
el
cirujano
debe
revisarla para poder disponer
de informacin muy til sobre la
posicin del apndice respecto del
ciego.

Despus de inyectar un anestsico local,

colocamos una puerta de 10 mm en el ombligo

LUEGO: una puerta de

5 mm en la lnea
media de la regin
suprapbica y otra
puerta de 5 mm a
mitad
de
camino
entre la dos primeras
y a la izquierda del
msculo recto del
abdomen (v. fi gura
49-5, recuadro).

El cirujano y el ayudante se colocan a la izquierda del paciente y

mueven el laparoscopio de 5 mm y 30 grados a la puerta central.
Con el paciente colocado en posicin
de Trendelenburg y apoyado sobre el
lado izquierdo,

apartamos con cuidado el leon

terminal
en
sentido
medial
y
seguimos
las tenias del ciego en sentido caudal
hasta localizar el apndice, y a
continuacin levantamos este ltimo.
Despus, dividimos el mesoapndice
con un bistur armnico de 5 mm o
Liga-Sure, o entre dos pinzas,
dependiendo del grosor de este
tejido (v. fi gura 49-5A)

Generalmente, nosotros
el apndice con dos
Endoloops
absorbibles
muy fuertes, fijados a la
base del apndice, y
luego
colocamos
un
tercer Endoloop a 1 cm
en
sentido
distal
y
seccionamos el apndice
(v. fi gura 49-5B y C).

Cuando la base es dura y

friable, utilizamos una
grapadora
endoscpica
de 30 mm para dividir el
apndice.

No obstante, en la mayora de
los casos no est justifi cado el
excesivo coste adicional de la
grapadora.

Hay que aspirar inmediatamente cualquier vertido de

lquido y extirpar igualmente cualquier apendicolito
que pueda encontrarse con el objeto de preveni la
formacin de abscesos postoperatorios.

A continuacin, se introduce el apndice en

una bolsa para muestras y se extirpa junto con
la puerta a travs de la herida umbilical (v. fi
gura
49-5D).
Por ltimo, se cierra la aponeurosis a
nivel del trcar de 10 mm y se
procede al cierre primario de todas
las heridas.

Tras la ciruga, se prescribe a los pacientes una dieta sin

restricciones y analgsicos orales.

La mayora de los pacientes con apendicitis no perforada

pueden volver a sus casas 24 horas despus de la
intervencin.

Apendicitis perforada
Los pacientes con
perforacin
del
apndice
pueden
estar muy enfermos
y

necesitar reanimacin hdrica durante

varias horas antes de poder inducir la
anestesia
general
con
total
seguridad.

En las fases iniciales de la evaluacin

y la reanimacin, se inicia el
tratamiento con antibiticos de
amplio
espectro
contra
microorganismos
aerobios
y
anaerobios intestinales.
En los nios, el tratamiento laparoscpico del
apndice perforado permite reducir la
incidencia
de
infecciones
e
leos
postoperatorios, as como el tiempo de
hospitalizacin y los costes asistenciales.

Estudios recientes en adultos parecen

indicar que los pacientes que
responden
satisfactoriamente
al
tratamiento laparoscpico.

pueden beneficiarse de lo mismo, aunque con mayor

riesgo de conversin en una intervencin abierta que
en el caso de los pacientes con apendicitis simple.
Nosotros comenzamos habitualmente con una
laparoscopia diagnstica y usamos una gasa
enrollada para separar con cuidado las asas del
intestino delgado adheridas al ciego y dejar al
descubierto el apndice.

Dependiendo de la facilidad de esta maniobra,

decidimos si cambiamos o no a una apendicectoma
abierta.

Hay que aspirar el pus que pueda

encontrarse durante la diseccin y
enviarlo para la tincin Gram y el
cultivo.
El
pus
que
pueda
rezumar
del
retroperitoneo
inflamado
puede
controlarse fcilmente mediante la
coagulacin con rayo de argn, si se
dispone de este sistema.

Para seccionar el mesoapndice

inflamado e indurado se utiliza el LigaSure o un
bistur armnico.
Posteriormente, se sigue el recorrido
de las tenias cecales hasta la base
del apndice, y se secciona el
mun entre Endoloops o con una
grapadora, dependiendo
de la integridad de los tejidos

Cuando
el
mesoapndice est
muy adherido al
ciego
o
el
retroperitoneo,
se
puede seccionar el
mun apendicular
con la grapadora
antes de dividir el
mesoapndice.

Despus, se irrigan el abdomen

y la pelvis y se aspira el lquido.

Si es necesario, se puede modificar la

antibioterapia en funcin de los
resultados del cultivo,

y continuar con la misma hasta que el

paciente deje de tener fiebre tras la
intervencin

Abscesos apendiculares
Cuando se detecta una masa y
fiebre en una fase avanzada de
la apendicitis,

Las pruebas de imagen sirven para

confirmar el diagnstico y evaluar el
tamao de los abscesos que puedan
haberse formado.

Los pacientes con abscesos grandes

(de ms de 4-6 cm de dimetro), y
especialmente aquellos con abscesos
y fiebre elevada, pueden beneficiarse
del drenaje de los mismos.

Apendicitis crnica o recurrente

Un nmero reducido de
pacientes
experimentan
accesos episdicos
de dolor abdominal en el
cuadrante inferior derecho
sin manifestar un proceso
febril agudo.
En algunos de estos pacientes se identifican apendicolitos en la TC
o se aprecia un aumento del dimetro apendicular en la ecografa;

La mayora de estos pacientes

presentan signos quirrgicos
y anatomopatolgicos de inflamacin
apendicular crnica,

y
experimentan un
alivio sintomtico
tras
la
apendicectoma.

Estos hallazgos parecen

respaldar la hiptesis de
que
la
apendicitis
representa un espectro de
cambios inflamatorios que
pueden
aumentar
y
disminuir en ocasiones.

Estos pacientes entran dentro

de la categora del dolor
abdominal crnico, y el examen
anatomopatolgico no suele
confirmar
la
inflamacin
apendicular.

Se plantea un dilema an
ms difcil cuando el dolor
no se acompaa de otras
manifestaciones clnicas o
radiolgicas.

Hemos buscado indicios de

patologa apendicular antes
de las apendicectomas por
dolor crnico, combinando la
ecografa, la TC o ambas, con
la colonoscopia para
descartar otras posibles
causas de dolor

Apndice de aspecto normal

Si encontramos un apndice normal durante la ciruga, debemos
extirparlo? Esta cuestin ha resurgido de nuevo tras la introduccin de la
tcnica laparoscpica, sin que se haya alcanzado ningn consenso.

Aunque no es fcil saber cuntos

pacientes podran beneficiarse de
esta opcin, la reseccin del apndice
apenas incrementa la morbilidad de
la intervencin.

En
algunos
casos,
se
identifican
anatomas
anatomopatolgicas
que
haban
pasado
desapercibidas durante la
inspeccin Visual.

Nosotros
extirpamos
el
apndice y realizamos una
bsqueda
exhaustiva
de
otras posibles causas del
dolor del paciente.

En concreto, exploramos el intestino

delgado para descartar un divertculo
de Meckel y una enteritis de Crohn,
el mesenterio para descartar una
linfadenopata, y la pelvis para
descartar abscesos, torsiones de
ovario y hernias.

Apendicitis en pacientes ancianos

Los pacientes ancianos con

apendicitis suelen tardar ms
en
acudir
al
mdico,
manifiestan signos y sntomas
atpicos y sufran un mayor
porcentaje de perforaciones
en el momento
del diagnstico inicial.

En estos pacientes se utiliza

mucho la TC para establecer
el diagnstico de apendicitis y
para descartar neoplasias,
diverticulitis y otros trastornos
que pueden llevar a confusin.

La perforacin y los abscesos

constituyen hallazgos quirrgicos
relativamente frecuentes en los
pacientes
mayores
con
apendicitis.
Los ancianos tienen una mayor
incidencia de complicaciones
cardiovasculares,
renales
y
pulmonares
tras
la
Despus del ajuste
de
apendicectoma.
riesgo
entre
grupos,
El anlisis de una extensa base de
parece que los efectos
datos
de
la
administracin
beneficiosos
de
la
demostr que con la tcnica
apendicetoma
laparoscpica
el
tiempo
de
laparoscpica son mucho
hospitalizacin era menor y
mayores en los ancianos
que en los las
pacientes
probabilidades de volver a casa
equiparables mseran
jvenes.
mayores
que
con
la
apendicectoma abierta en el caso de
los
ancianos
con
apendicitis
perforada o sin perforar.