Embarazo ectpico

En condiciones normales el blastocisto se implanta en el

revestimiento endometrial de la cavidad uterina
Su implantacin en cualquier otro sitio se considera un
embarazo ectpico
2% de los embarazos del primer trimestre en Estados
Unidos es ectpico y compone 6% de las muertes
ligadas a embarazos.
la probabilidad de tener un embarazo satisfactorio
despus de un embarazo ectpico se reduce.

clasificacin
95% de los embarazos ectpicos se implanta en los
distintos segmentos de las trompas de Falopio
la mayor parte corresponde a implantaciones
ampollares
5% restante se implanta en el ovario, la cavidad
peritoneal o el cuello uterino
En fecha reciente se observ que los embarazos en las
cicatrices de las cesreas son cada vez ms frecuentes

Factores de riesgo
La lesin tubaria previa, ya sea por un embarazo ectpico anterior o por
una ciruga tubaria para corregir la infecundidad o con fines de
esterilizacin
Despus de un embarazo ectpico previo, la probabilidad 10%
Tecnicas de reproduccin asistida
La infeccin tubaria previa y otras enfermedades de transmisin sexual
Tabaquismo
Las adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones puerperales o
posaborto, apendicitis o endometriosis aumentan riesgo de embarazo
turario
Hasta el 9% de las mujeres con salpingitis padece de embarazo ectpico
ulterior

Anticoncepcin fallida
En algunos fracasos anticonceptivos, el nmero relativo
de embarazos ectpicos aumenta
ciertos tipos de salpingoclasia, dispositivos
intrauterinos, anticoncepcin de urgencia con
estrgenos en dosis altas y minipldoras de
progestgenos

mortalidad
Segn la OMS (2007) 5% de las muertes maternas en
los pases desarrollados.
Anderson et al. (2004) publicaron que el ndice de
mortalidad ligado al embarazo ectpico en mujeres de
raza negra en Michigan fue 18 veces mayor que en las
caucsicas.

Embarazo tubario
El vulo fecundado se puede alojar en cualquier porcin
de la trompa y originar un embarazo tubario ampollar,
stmico o intersticial
En algunos casos raros, el vulo fecundado se implanta
en la fimbria.
ms frecuente es el mpula, seguida del istmo.
El embarazo intersticial solo 2%
A partir de estas variedades primarias surgen otras
variedades secundarias como embarazo tuboabdominal,
tuboovrico o en el ligamento ancho.

 La salpinge carece de capa submucosa, de manera que

el vulo fecundado excava de inmediato a travs del
epitelio y el cigoto yace cerca de la capa muscular o en
el interior de la misma.
en ocasiones invade la capa muscular subyacente, pero
50% de los embarazos ampollares permanece dentro de
la luz tubaria y se conserva la capa muscular en 85%
Con frecuencia los embarazos ectpicos carecen de
embrin o feto o este se atrofia

Rotura tubaria
Los productos de la concepcin que se encuentran
creciendo e invadiendo en ocasiones rompen la salpinge
en algn punto
cuando se produce rotura tubaria en las primeras
semanas, el embarazo suele situarse en el istmo
Cuando el vulo fecundado se implanta dentro de la
porcin intersticial, la rotura sucede ms tarde

Aborto tubario
depende en parte del sitio de implantacin.
es frecuente en los embarazos ampollares, mientras que en
el caso de los embarazos stmicos es ms frecuente la rotura
Con la hemorragia, se deteriora an ms la unin de la
placenta y las membranas con la pared tubaria.
Cuando la separacin placentaria es completa, los productos
de la concepcin salen a travs de la fimbria hacia la cavidad
peritoneal
En este punto, la hemorragia en ocasiones cesa y los
sntomas desaparecen

 Mientras los productos permanecen en la trompa,

persiste cierta hemorragia,
La sangre gotea hacia cavidad peritoneal y se acumula
en fondo de saco rectouterino o si se obtrulle la fimbria,
se distiende acumulando sangre causando
hematosalpingue.

Embarazo abdominal
el producto completo de la concepcin sale de la salpinge o, si
el desgarro es pequeo, aparece hemorragia abundante sin
expulsin de los productos de la concepcin.
Cuando el producto se expulsa completo hacia la cavidad
peritoneal, algunas veces conserva su unin placentaria y
otras se reimplanta casi en cualquier sitio y crece en forma de
embarazo abdominal
Es Infrecuente y la mayor parte de los productos se reabsorbe
en ocasiones permanece en el fondo de saco durante varios
aos en forma de tumor encapsulado e incluso se calcifica
para formar un litopedion

Embarazo intersticial y cornural

Aunque estos trminos se utilizan de manera indistinta, son
implantaciones un poco diferentes.
La implantacin cornual describe las que se producen en la
porcin superior y lateral de la cavidad uterina
el embarazo intersticial es aquel que se implanta dentro de
la porcin intramural proximal de la salpinge
componen del 2 al 3% de los embarazos tubarios
suelen identificarse antes de romperse.
El tratamiento de ambos consiste en la reseccin cornual a
travs de una laparotoma

Embarazo ectpico multifetal

Embarazo ectpico heterotopico:
Define a un embarazo uterino que coexiste con un
segundo embarazo en una ubicacin extrauterina.
casi todos los embarazos heterotpicos son tubarios y
uterinos, tambin se observan con embarazos ovricos,
cervicales
1 por 30 000 embarazos
gracias a las tcnicas de fecundacin asistida su
frecuencia se ha incrementado a 1 en 7 000

 El embarazo heterotpico es ms probable y debe tenerse

en cuenta en cualquiera de las siguientes circunstancias:
Concepcin por medio de tcnicas de reproduccin asistida.
Concentracin persistente o cada vez ms alta de hCG despus
de una dilatacin y legrado por un aborto inducido o espontneo.
Fondo uterino ms grande que las fechas menstruales.
Varios cuerpos lteos.
Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y
sntomas de embarazo ectpico.
Datos ecogrficos de embarazo uterino y extrauterino

Embarazo tubario multifetal

Se han publicado casos de embarazos tubarios
gemelares en el que ambos embriones se encuentran
en la misma salpinge o bien un gemelo en cada
salpinge

Cuadro clnico
Gracias a que ahora las pacientes acuden antes y a que
se cuenta con tecnologa diagnstica ms precisa, estos
embarazos se identifican antes de romperse en la
mayor parte de los casos.
la mujer no sospecha que tiene un embarazo tubario y
supone que su gestacin es normal o que est teniendo
un aborto.

 Dolor:
95% de las mujeres con un embarazo tubario manifiesta dolor plvico y
abdominal
son frecuentes los sntomas gastrointestinales (80%)
mareo o aturdimiento (58%).
Con la rotura, el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen.

Hemorragia abdominal:
Entre 60 a 80% con embarazo tubario manifiesta amenorrea con cierto
grado de manchado o hemorragia vaginal.
hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto, tambin se
observa en algunos embarazos tubarios.
25% confunde la hemorragia con la menstruacin verdadera

 Hipersensibilidad abdominal y plvica:

Al principio de un embarazo ectpico no roto, es raro que haya
hipersensibilidad
cuando se rompe, aparece hipersensibilidad extrema durante la
exploracin tanto abdominal como vaginal

Cambios uterinos:
La tumoracin ectpica empuja hacia un lado al tero, aunque al
principio esto es mnimo.
El hecho de observar decidua uterina sin trofoblasto sugiere un
embarazo ectpico, pero la ausencia de tejido decidual no lo
excluye

 Signos vitales:
por lo general son normales antes de la rotura
En hemorragia moderada aumento discreto de la presin
arterial o respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensin
La presin arterial desciende y el pulso aumenta slo si la
hemorragia persiste y la hipovolemia se agrava.

Diagnostico de embarazo ectpico:

Pruebas de laboratorio:
gonadotropina corionica humana (hCG-B):

Es fundamental establecer la presencia de embarazo

con rapidez y precisin para valorar a cualquier mujer
con molestias que sugieran un embarazo ectpico.
son positivos en ms del 99% de los embarazos
ectpicos

Progesterona srica
Con un solo anlisis de progesterona es posible
establecer con gran precisin que existe un embarazo
normal
la concentracin es mayor de 25 ng/ml excluye la
posibilidad de embarazo ectpico con una sensibilidad
de 92.5%
Por contratio slo en 0.3% de los embarazos normales
la concentracin es menor de 5 ng/ml

 una concentracin menor de 5 ng/ml sugiere un

embarazo intrauterino con un feto muerto o un
embarazo ectpico
la mayor parte de los embarazos ectpicos la
concentracin de progesterona vara de 10 a 25 ng/ml,

Ecografa
es indispensable para confirmar el diagnstico clnico de
una gestacin ectpica. En muchos casos, tambin
permite ubicarlo y calcular su tamao.
ecografia transvaginal:
ha revolucionado la atencin de la mujer en la que se
sospecha embarazo ectpico
Forma parte integral de casi todos los algoritmos
utilizados para identificar un embarazo ectpico

Ecografa transabdominal:
Es difcil identificar un embarazo tubario con ecografa
transabdominal.
en ausencia ecogrfica de un embarazo uterino, el
resultado positivo en el anlisis de hCG-b, lquido en el
fondo de saco y una tumoracin anormal en la pelvis, es
casi seguro que se trate de un embarazo ectpico.
El embarazo uterino no suele reconocerse en la
ecografa abdominal sino hasta las cinco o seis semanas
o 28 das despus de la fecha de la ovulacin

culdocentesis:
se utilizaba con frecuencia antes para identificar un
hemoperitoneo.
El cuello uterino se atrae hacia la snfisis con una pinza
y se introduce una aguja calibre 16 o 18 a travs del
fondo de saco vaginal posterior.
Si contiene lquido, ste se puede aspirar; de lo
contrario, se interpreta como ingreso insatisfactorio en
el fondo de saco y no excluye la posibilidad de un
embarazo ectpico, ni roto ni ntegro.
El lquido que contiene fragmentos de cogulos
antiguos o el lquido hemorrgico que no coagula es
compatible con el diagnstico de hemoperitoneo

Ecografa transvaginal
Cavidad endometrial:
La presencia de un patrn endometrial trilaminar es exclusiva del
diagnstico de embarazo ectpico
su especificidad es de 94% pero con una sensibilidad de slo 38%
en el embarazo ectpico en ocasiones se observan tambin
acumulaciones anecoicas de lquido, que normalmente sugieren un
saco gestacional intrauterino, estos son el saco seudogestacional y
el quiste decidual

Anexos:
Cuando se observan las salpinges y los ovarios y se identifica el saco
vitelino extrauterino o el embrin, se confirma el embarazo tubario

 Fondo de saco rectouterino:

La presencia de lquido libre peritoneal sugiere hemorragia
intraabdominal
La deteccin de lquido peritoneal combinada con la presencia
de una tumoracin anexial es altamente predictivo de
embarazo ectpico

Un utero vacio con concentraciones srica de hCG-b >1

500 mIU/ml y no se observa un embarazo intrauterino
vivo con ecografa transvaginal, es un embarazo
intrauterino con un feto muerto o a un embarazo
ectpico
otra posibilidad es un embarazo mltiple.

Diagnostico laparoscpico
La observacin directa de las salpinges y la pelvis a
travs del laparoscopio ofrece un diagnstico confiable
en la mayor parte de los casos de probable embarazo
ectpico.

Tratamiento quirrgico
El mtodo quirrgico preferido para el embarazo ectpico es
la laparoscopia, a menos que la mujer se encuentre inestable
en trminos hemodinmicos
La ciruga tubaria se considera conservadora cuando se
acompaa de rescate tubario, ejemplos son la
salpingostoma, salpingotoma y compresin de la fimbria
para extraer el embarazo ectpico
La ciruga radical es ejemplificada por la salpingectoma
La ciruga conservadora aumenta la frecuencia de embarazos
uterinos posteriores, pero tambin se acompaa de una
mayor frecuencia de trofoblasto funcional persistente

Salpingostomia:
se utiliza para extraer un embarazo pequeo que mide
menos de 2 cm de longitud y se ubica en el tercio distal
de la trompa de Falopio
Se realiza una incisin lineal de 10 a 15 mm con el
cauterio unipolar en el borde antimesentrico sobre el
embarazo
Por lo general los productos salen de la incisin y se
extraen o irrigan con presin para eliminar el tejido
trofoblstico
La insicion se deja sin sutura para que cicatrice por
segunda intencin.

salpingotomia
se lleva a cabo muy pocas veces
es bsicamente el mismo procedimiento que la
salpingostoma, pero la incisin se cierra con material
absorbible
no existe diferencia en cuanto al pronstico con o sin
sutura.

Salpingectomia
La reseccin tubaria se utiliza en los embarazos
ectpicos tanto rotos como ntegros
es recomendable extirpar una cua del tercio externo (o
menos) de la porcin intersticial de la trompa.
sta se denomina reseccin cornual y se lleva a cabo
con el fin de reducir al mnimo la posibilidad de que se
implante un nuevo embarazo en el mun tubario

Trofoblasto persistente
Cuando no se extrae el trofoblasto completo, el resultado es un
embarazo ectpico persistente.
Graczykowski y Mishell (1997) administraron una dosis
profilctica de 1 mg/m2 de metotrexato en el posoperatorio
complica del 5 al 20% de las salpingostomas y se identifica al
observar una concentracin persistente o ascendente de hCG.
la concentracin de hCG-b desciende con rapidez y hacia el da
12 slo circula 10% de la concentracin del preoperatorio
si la concentracin srica de hCG-b el primer da del
posoperatorio es menor del 50% de la del preoperatorio, rara
vez el trofoblasto persistente causar problemas

Tratamiento medico con

metotrexato
es muy eficaz contra el trofoblasto en proliferacin y se le ha
utilizado durante ms de 40 aos para el tratamiento de la
enfermedad trofoblstica gestacional
Tambin se utiliza para interrumpir embarazos durante el
primer trimestre
La hemorragia intraabdominal activa es contraindicacin
otras contraindicaciones absolutas son un embarazo
intrauterino, la alimentacin al seno materno,
inmunodeficiencia, alcoholismo; nefropata, hepatopata o
neumopata crnicas; discrasias sanguneas; y lcera pptica

Embarazo abdominal
es la implantacin en la cavidad peritoneal de un
embarazo tubario, ovrico o intraligamentario
el cigoto puede atravesar la trompa e implantarse en la
cavidad peritoneal desde el principio, se cree que la
mayor parte de los embarazos abdominales son
secundarios a la rotura de la salpinge o a un aborto
En los casos de embarazo extrauterino avanzado, no es
raro observar que la placenta se encuentre adherida,
cuando menos en parte, al tero o los anexos

diagnostico
Se necesita un alto ndice de sospecha en los
embarazos extrauterinos avanzados porque los
sntomas suelen ser vagos o inespecficos.
Algunas de las molestias son dolor abdominal, nusea y
vmito, hemorragia o movimientos fetales reducidos o
ausentes
muchas mujeres se encuentran asintomticas
En ocasiones el cuello uterino se desplaza, lo que
depende de la parte en la posicin fetal

ecografa
no suelen ofrecer un diagnstico certero.
El oligohidramnios es frecuente pero inespecfico.
en ocasiones la cabeza fetal se observa
inmediatamente adyacente a la vejiga materna sin
tejido uterino intermedio
50% de los casos se pasa por alto el diagnstico
ecogrfico de embarazo abdominal

Resonancia magntica
se utiliza para confirmar el diagnstico de embarazo
abdominal despus de obtener una ecografa
sospechosa
la consideran una tcnica exacta y especfica, la
experiencia de los autores es que no es por completo
confiable.
se ha llegado a diagnosticar de manera incorrecta un
embarazo abdominal como placenta previa y, al
contrario, un embarazo intrauterino con fibromas
degenerados se ha confundido con un embarazo
abdominal.

Tomografa computarizada
Es mejor que la resonancia magntica, pero su
aplicacin es limitada por la inquietud que generan las
radiaciones en el feto
en ausencia de resonancia magntica, la necesidad de
conocer el sitio de la implantacin placentaria supera
cualquier riesgo fetal

Tratamiento
su tratamiento depende de la edad gestacional en el
momento del diagnstico
Algunos autores recomiendan esperar hasta que el feto
sea viable vigilando a la paciente dentro del hospital si
el embarazo se diagnostica despus de 24 semanas
Esta conducta conlleva cierto riesgo de hemorragia
repentina y letal
en general est indicado interrumpir el embarazo en el
momento del diagnstico

 Los objetivos quirrgicos principales en un embarazo

abdominal comprenden dar a luz al feto y valorar en
forma minuciosa la implantacin placentaria sin
provocar una hemorragia
la implantacin placentaria se examina porque las reas
circundantes suelen ser muy vascularizadas aunque no
exista invasin placentaria.

Manejo de la placenta
La extraccin de la placenta genera en ocasiones una
hemorragia torrencial porque no existen los
mecanismos hemostticos normales de las
contracciones miometriales
Cuando resulta evidente que la placenta se puede
extirpar sin problemas o cuando ya existe hemorragia
en su sitio de implantacin, se le extrae de inmediato.
Siempre que sea posible, antes se deben ligar los vasos
que llegan a la placenta

 Algunos autores recomiendan dejar la placenta en su sitio como

el menor de los males
De esta manera disminuye la posibilidad de una hemorragia
inmediata peligrosa
Por desgracia, cuando se le deja en la cavidad abdominal, la
placenta suele infectarse con la formacin posterior de abscesos,
adherencias, obstruccin intestinal y dehiscencia de la herida
Si se decide dejar la placenta, su involucin se vigila por medio
de ecografa y la concentracin srica de hCG-b
se puede realizar una ecografa con Doppler de color para valorar
los cambios de la irrigacin.

Embarazo ovrico
Factores de riesgo tradicionales para un embarazo
ectpico ovrico son similares a los del embarazo
tubario, pero el uso de DIU es especialmente frecuente
el ovario se adapta con mayor facilidad que la salpinge
al embarazo en crecimiento
la consecuencia ms comn es que se rompa desde las
primeras etapas

diagnostico
cerca del 33% de los casos se observa hemorragia
abundante.
Durante la ciruga, a menudo el embarazo ovrico
incipiente se confunde con un quiste o hemorragia del
cuerpo lteo.
Gracias a la ecografa transvaginal, ahora se
diagnostica con ms frecuencia el embarazo ovrico
ntegro

tratamiento
El tratamiento clsico es quirrgico.
La hemorragia de lesiones pequeas se corrige por
medio de reseccin ovrica en cua u quistectoma
En lesin ms grande, por lo general se lleva a cabo una
ooforectoma o una laparoscopia para extraer o realizar
una ablacin con lser
el metotrexato se ha utilizado con xito para el
tratamiento de los embarazos ovricos ntegros

Embarazo cervical
La implantacin del cigoto en el cuello uterino es rara, pero se ha
incrementado por el uso de las tcnicas de reproduccin asistida
Entre mas alto se implante el trofoblasto en el canal cervical,
mayor su potencial para crecer y sangrar
Cerca del 90% de las mujeres con un embarazo cervical
manifiesta hemorragia vaginal indolora
33% de stas la hemorragia es extensa
25% refiere dolor abdominal con la hemorragia.
A medida que el embarazo avanza las paredes cervicales se
distienden y adelgazan y el orificio externo se dilata en forma
parcial.

 Los mtodos para identificar el embarazo cervical son

exploracin con espejo vaginal, palpacin y ecografa
transvaginal.
Los hallazgos comprenden tero vaco y gestacin en el
canal cervical

tratamiento
Cerclaje:
La hemorragia del embarazo cervical se puede controlar si se coloca una
ligadura gruesa de seda alrededor del cuello uterino
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la
arteria uterina por arriba del embarazo para detener la hemorragia

Legrado y taponamiento:
Nolan (1989) y Thomas (1991) et al., recomiendan colocar puntos
hemostticos cervicales a las 3:00 y 9:00 para ligar las ramas cervicales
descendentes de la arteria uterina
A continuacin llevan a cabo un legrado por succin seguido de inmediato
de la insercin de una sonda de Foley en el conducto cervical. El globo de
30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapn

Tratamiento medico
el metotrexato se ha convertido en el tratamiento de
primera lnea en las mujeres estables
Este frmaco tambin se ha inyectado directamente en
el saco gestacional con y sin cloruro de potasio para
inducir la muerte
Embarazos de 6 semanas o mas es necesario inducir la
muerte fetal con cloruro de potasio o tratamiento
prolongado con metotrexato.

Embarazo en la cicatriz de la
cesrea
El tamao de estos embarazos es variable y de muchas
maneras es similar a la placenta increta con su
tendencia a causar una hemorragia profusa
se ha incrementado su frecuencia hasta cerca de 1:2
000 embarazos.
comprenden hasta 5% de los embarazos ectpicos en
las mujeres que se han sometido cuando menos a una
cesrea previa

Cuadro clnico
puede ser de cinco o seis semanas hasta el segundo
trimestre del embarazo.
Los datos ms frecuentes:
son dolor y hemorragia
hasta 40% de las mujeres cursa asintomtica y el diagnstico
se establece durante una ecografa de rutina

tratamiento
comprende metotrexato, legrado, reseccin
histeroscpica, reseccin con la conservacin del tero
por laparotoma o laparoscopia, una combinacin de
estos tratamientos o bien histerectoma