INSUFICIENCIA

CARDIACA AGUDA
RESIDENCIA DE

M E D I C I N A FA M I L I A R 2 0 1 6

DEFINICION
Cambio rpido o gradual en los sntomas o signos de IC
que generan la necesidad de un tratamiento urgente.
El cuadro clinico obedece a una reduccion de volumen
minuto o de la perfusin de los rganos, o a un
aumento de la congestin pulmonar o sistmica.
Puede ocurrir sin cardiopata previa, IC DE NOVO, o
por empeoramiento de un cuadro de IC crnica
preexistente, IC DESCOMPENSADA.
Diferentes condiciones cardiovasculares (SCA, HTA,
enfermedad valvular, arritmias, TEP) o no cardiacas
(DBT, anemia, IR) pueden ser desencadenantes o
contribuir a la fisiopatologa de la ICA.

CLASIFICACION
Segn la presentacin clnica la ICA puede
clasificarse en:
DE NOVO, sin IC previa
Vascular: predominio de aumento de la RP en
presencia o no de disfuncin sistlica.
Miocrdica: deterioro contrctil agudo segundario
a una noxa: miocarditis, evento coronario u otros,
que puede ser transitorio o definitivo.
CRONICA DESCOMPENSADA, progresin de la
enfermedad con formas clnicas menos graves
que el EAP o el shock cardiogenico.

CLASIFICACION
Desde una aproximacion clinica, la ICA se puede
clasificar en 3 grupos segn los valores de PAS al
ingreso:
Normotensiva 90-130mmHg
Hipertensiva >130mmHg
Hipotensiva <90mmHg

EVALUACIN - DIAGNSTICO
El diagnostico se basa en el hallazgo de sntomas y datos
clnicos apoyados por estudios complementarios.
Con datos clnicos del examen fsico puede lograrse una
aproximacin al perfil hemodinmico y pueden definirse 4
grupos segn signos y sntomas de perfusin perifrica
(tibio o fro) y de congestin (seco o humedo)
- Grupo A: tibio y seco;
- Grupo B: tibio y hmedo;
- Grupo C: fro y humedo;
- Grupo D: fro y seco.
Estos perfiles tienen significado pronotico y son utiles para
guiar el tratamiento en los pacientes con descompensacion
de ICC.

EVALUACIN - DIAGNSTICO

EVALUACIN
1. Evaluacin del estado
de perfusin y de
volumen (Clase I,
nivel C).
2. Evaluacin de los
factores precipitantes y
comorbilidades (Clase
I, nivel C).

3. Exmenes de laboratorio y estudios

complementarios. La evaluacin inicial debe incluir:
dosaje de creatinina, urea, electrolitos, troponina,
hemograma, ECG, Rx tx y Ecocardiograma si no
hubiese datos recientes de la funcin ventricular
(Clase I, nivel de evidencia C).
-ECG: provee informacin sobre FC, ritmo, trastornos
de conduccin y orienta la etiologa (SCA, IAM previo,
HVI, miopericarditis). Tiene valor para excluir la IC, ya
que en presencia de disfuncin sistlica solo el 10%
presenta ECG normal.
-Radiografa de trax: realizar dentro de la hora del
ingreso, puede mostrar signos de congestin pulmonar
(redistribucin de flujo, infiltrados broncoalveolares,
derrame pleural) y presencia o no de cardiomegalia.
Permite evaluar factores precipitantes (embolia de
pulmn, neumopata)

EVALUACIN
-Laboratorio:
Troponinas para identificar SCA
como generador o precipitante,
aunque pueden estar elevadas
segn el grado de
descompensacin.
Gasometra arterial: determina
estado de oxigenacin, de la
ventilacin y el EAB. La
saturacion venosa central y el
lactato muestran el consumo de
O2 por parte de los tejidos
perifericos.
Peptidos natriurticos, BNP y NT
proBNP, tienen valor predictivo
para el diagnostico de IC y
resultan utiles en la evaluacion de
los cuadros de disnea.

-Ecocardiograma Doppler: herramienta necesaria para

evaluar funcion ventricular sistolica y diastolica, alteraciones
de la motilidad segmentaria, presiones pulmonares,
enfermedades valvulares, complicaciones mecanicas del IAM y
patologia pericardica.
4. Monitorizacin hemodinmica, la monitorizacin de
presiones pulmonares y de volumen minuto, a travs de la
insercin de un catter de Swan-Ganz, NO estara indicada
de forma sistemtica. Solo se justifica en los casos con
perfil clnico de difcil identificacin, deterioro renal a pesar
de buenas condiciones de llenado, enfermedad pulmonar y
cardiaca concomitante y otras situaciones que impidan el
diagnostico preciso (Clase IIb, nivel de evidencia B).

EVALUACIN
5. Cinecoronariografa: indicada en pacientes con
ICA y evidencia de SCA, en ausencia de
contraindicaciones (Clase I, nivel de evidencia
B).

TRATAMIENTO
Objetivo: Estabilizar la condicin hemodinmica y
mejorar sintomticamente al paciente en el menor tiempo
posible, sin generar daos secundarios a la terapia
empleada (hipotensin, arritmias, hipovolemia y deterioro
renal).
1. Oxgeno: Administrar tan pronto como sea posible,
lograr SatO2 >o=95% (en EPOC >o=90%)
2. Ventilacin no invasiva: CPAP (presin positiva
continua) y VPPI (presin positiva intermitente).
Indicaciones: En pacientes con EAP que no presenten
un cuadro crtico con necesidad de intubacion
inmediata, para mejorar los parametros respiratorios y
metabolicos (Clase IIa, nivel de evidencia B).

TRATAMIENTO
3. Morfina o anlogos: la utilizacin de morfina IV puede
considerarse en los casos de ICA que presentan desasosiego,
ansiedad, disnea importante, o dolor precordial. Monitorizacion
estricta de los parametros respiratorios. Dosis inicial 2,5-5mg,
puede repetirse. (Clase IIb, nivel de evidencia C).
4. Diureticos IV: los diurticos de asa IV son drogas ampliamente
empleadas en el tratamiento de la IC descompensada. Suelen
generar alivio sintomtico al reducir las manifestaciones de
congestin (su uso se basa en razones empricas), aunque
poseen efectos perjudiciales. Indicaciones: todo paciente
internado por ICA son sintomas atribuibles a congestion y
sobrecarga de volumen. Controlar durante su uso la PAS,
electrolitos y funcion renal (Clase I, nivel de evidencia C). La
utilizacion de diureticos IV en infusion continua deberia
preferirse al empleo de boloso cuando las dosis que se han de
emplear son elevadas (Clase IIa, nivel de evidencia C).

TRATAMIENTO
6. Vasodilatadores: aunque no hay evidencia directa de beneficio en trminos de reduccin
de la mortalidad, son una pieza fundamental en el tratamiento. Se utilizan generalmente
desde el inicio, asociados o no con diurticos. El paciente debe tener una PAS>90mmHg al
ingreso y que exista clara sobrecarga de volumen. Evitar la asociacin de 2
vasodilatadores por potenciar su efecto hipotensor.
-Nitroglicerina: vasodilatador predominantemente venoso, reduce la precarga generando
alivio rpido de la congestin. Indicado a sobrecarga de volumen asociada o generada por HTA
o SCA. Titularse cuidadosamente para evitar la hipotensin. El desarrollo de taquifilaxia es su
principal limitacin. En algunos casos de urgencia se puede utilizar dinitrato de isosorbide SL
hasta que se pueda instaurar el tratamiento parenteral definitivo (Clase IIa, nivel de
evidencia B).
-Nitroprusiato de sodio: vasodilator arterial y venoso. Genera reduccin de la precarga y la
poscarga a nivel de la vasculatura sistemtica y pulmonar. Potente efecto hipotensor, por lo
que su titulacin debe ser muy cuidadosa. Ppal efecto adverso, en casos de uso prolongado o
de dosis elevada y fundamentalmente asociado con falla renal, es la acumulacin de
tiocianatos que genera cuadros de acidosis metablica. Indicado en cuadros de ICA asociados
con HTA e insuficiencia mitral grave (Clase IIa, nivel de evidencia B).
-Neseritide: pptido natriuretico recombinante humano. Vasodilatador arterial y venoso,
diurtico y natriurtico. Tiene una vida media mas larga que el resto, efecto hipotensor es mas
prolongado. Asociado a aumento de la mortalidad y toxicidad renal , por lo que debe
monitorizarse la funcion renal, y en casos de PAS limitrofe (<o=110mmHg) no utilizar el bolo
inicial (Clase IIb, nivel de evidencia A).

TRATAMIENTO
Los vasodilatadores deben considerarse primariamente en el
tratamiento de la IC aguda secundaria o asociada con hipertensin
arterial. Es conveniente su asociacin con diurticos, con lo que se
potenciaran sus efectos y disminuira la probabilidad de efectos adversos.
Se debe evitar cuidadosamente la hipotensin y controlar la funcin renal.

6. Inotrpicos: Tienen indicaciones acotadas en el tratamiento de la

IC descompensada. Deben utilizarse por perodos cortos hasta
recuperar al paciente del cuadro hemodinmico que motivo su uso.
Estn indicados en cuadros de hipotensin arterial pronunciada,
con hipoperfusion perifrica combinada con congestin, deterioro
renal progresivo, y en pacientes refractarios al tratamiento inicial
como puente a dispositivos de asistencia ventricular o trasplante.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CRNICO
Instaurar, en la medida de lo posible, tratamiento
basico con IECA o ARAII, BB y AA, que el paciente
deber recibir de manera ambulatoria de acuerdo
con sus caracteristicas.
Educacion del paciente; adherencia al
tratamiento; Pautas de alarma.

IC AVANZADA
Persistencia de sntomas en CF III-IV (NYHA) a pesar del tratamiento
medico completo y optimizado (diureticos, BB, IECA/ARAII y AA) en un
paciente con deterioro grave de la funcion ventricular.
La terapia medica optima se aplica a todas aquellas opciones terapeuticas
definidas para los estadios A, B y C, a las que en caso de refractariedad
deberiamos sumar otras intervenciones, como metodos de asistencia
circulatoria mecanica, trasplante cardiaco u otras opciones quirurgicas.
Antes de considerar refractario al enfermo es importante evaluar algunas
situaciones que pueden desencadenar internaciones reiteradas o deterioro
de la CF y que pueden ser revertidas.

IC AVANZADA - TRATAMIENTO
Recomendaciones Clase I
Derivarse a centros con experiencias en manejo de IC avanzada. (Nivel de
evidencia A)
Tratamiento medico con IECA, BB y AA. (Nivel de evidencia A)
Uso de ARAII en pacientes que no toleran IECA. (Nivel de evidencia B)
Uso de digoxina en pacientes con FA. (Nivel de evidencia C)
En los pacientes con IC terminal refractaria estn recomendados la
identificacin y el control estricto de la retencin de lquidos y el empleo de
diurticos (Nivel de evidencia B)
El sostn con agentes inotrpicos debe considerarse como un puente a otros
tratamientos que beneficiarn al paciente: ACM, baln intraartico de
contrapulsacin (BIAC), angioplastia, ciruga de revascularizacin miocrdica
(CRM), entre otros (Nivel de evidencia C)
En todos los casos de IC grave refractaria terminal pese a la aplicacin de
todas las terapias recomendadas se deben discutir opciones paliativas con
el paciente y su familia (Nivel de evidencia C)

IC AVANZADA - TRATAMIENTO
Recomendaciones Clase IIa
Se recomienda el uso de digoxina en pacientes con ritmo sinusal pero que persisten con sntomas a pesar
del tratamiento ptimo posible (Nivel de evidencia B).
En pacientes refractarios al tratamiento diurtico se puede utilizar la ultrafiltracin para aliviar lasobrecarga
de volumen (Nivel de evidencia B).
En los pacientes que esperan TC pueden ser necesarios procedimientos como el apoyo circulatorio con BIAC
o ACM compleja, la hemofiltracin o la dilisis, para ser utilizados como puentes (Nivel de evidencia C).
La infusin continua de inotrpicos puede considerarse para paliar los sntomas en los pacientes con IC
refractaria terminal (Nivel de evidencia C).
Es recomendable la implementacin de programas de manejo de IC en pacientes con IC avanzada, conel
objetivo de optimizar la calidad de la atencin y la adhesin a las medidas de tratamiento que permitan
mejorar su evolucin clnica y pronstico,reducir las hospitalizaciones y el costo sanitario(Nivel de
evidencia B).
Recomendaciones Clase IIb
En los pacientes con IC refractaria terminal que persisten con sntomas graves puede ser razonable el
implante de un catter en la arteria pulmonar para guiar el tratamiento (Nivel de evidencia C).
En pacientes con signos y sntomas de caquexia cardaca puede contemplarse la suplementacin de dietas
hipercalricas, terapia anablica o estimulantes del apetito (Nivel de evidencia C).
Recomendaciones Clase III
No se recomiendan las infusiones intermitentes de inotrpicos como tratamiento de rutina en los pacientes
con IC refractaria terminal (Nivel de evidencia B).

IC AVANZADA - TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PALIATIVO
- Asistencia Circulatoria Mecanica (Balon
intraaortico de contrapulsion, ACM complejas
Asistencia Ventricular Izquierda)
- Trasplante Cardiaco.
- Ciruga de Revascularizacion Miocardica.
- Correccion quirurgica de las Insuficiencia Mitral.
- Tecnicas de Reconstruccion Ventricular.
- Tratamiento con Cardiodesfibrilador Implantable.