El cncer crvicouterino es la 2da causa de

mortalidad por neoplasias malignas en la

mujer al producir hasta 11 muertes por da
afectando al grupo de edad de 25-69 aos y
solamente es superado por el cncer de
mama.

Gua de Practica Clnica; Diagnostico y tratamiento del Cncer Crvicouterino; IMSS-XXX-XX

Es una alteracin celular que se origina en el

epitelio del crvix que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras
de lenta y progresiva evolucin, las cuales
progresan a un cncer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cncer invasor en
donde las clulas con transformacin maligna
traspasan la membrana basal

Gua de Practica Clnica; Diagnostico y tratamiento del Cncer Crvicouterino; IMSS-XXX-XX

EPIDEMIOLOGIA

Problema de Salud Pblica en pases en

desarrollo.
Primera causa de muerte a nivel
mundial
EU: segundo en frecuencia.
Mxico: Ocupa el segundo lugar dentro
de las neoplasias ginecolgicas,
seguido por el Cncer de Mama.
Se sabe que cada dos horas fallece una
mujer.

Dr. Roberto Zavala; Ginecologa y Obstetricia; ISSSTE Sinaloa

Estadsticas de cncer cervicouterino 2002.

MUNDIAL
TOTAL DE CASOS
NUEVOS

MUERTES

493000

274000

Williams Ginecologa; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662

A nivel mundial el cncer de crvix sigue siendo el

tumor mas frecuente del tracto genital femenino y
ocupa 11.6% de los cnceres de la mujer, seguido
del cncer de ovario en 4.3%, de endometrio 3.7%
y, a mayor distancia los canceres de vulva y
vagina.

La mayora de los casos ocurre entre los 25-45

aos y el grupo que presenta la mayor proporcin
es el de 35-49 aos.

Hasta los 44 aos es el mayor nmero de

carcinomas in situ que el de tumores invasivos
pero despus de los 49 aos la situacin se
invierte.

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 FACTORES

DE

RIESGO
Infeccin por VPH
Tabaquismo
Factor gentico
Multiparidad
Desnutricin
Inmunosupresin
(VIH)
Actividad sexual a
edad temprana
No hacerse a prueba
de PAP
peridicamente

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Mujeres cuyo
compaero actual tuvo
parejas previas con
cncer cervicouterino
Mltiples compaeros
sexuales (en especial si
estos a su vez tienen
mltiples parejas)
ETS (hrpes y C.
trichomatis)
Prostitucin
Raza
Uso de anticonceptivos
orales de largo plazo

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 ETIOLOGIA

O PATOGENIA

Los estudios sealan que el VPH es un

importante factor causal, entre las
portadoras existe un riesgo de desarrollar
cncer de 11-16.9 veces superior.

Se conocen cerca de 200 genotipos de VPH

y unos 30 infectan el crvix uterino

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La infeccin puede ser productiva,

subclnica o latente y las lesiones
multifocales o multicntricas,
dependiendo del tipo de VPH.

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Se han aislado los tipos 16 y 18, sobre todo

los carcinomas cervicales de tipo escamoso
y glandular, respectivamente. Adems, los
tipos 31 y 35 tambin son considerados de
alto riesgo y se vinculan con NIC moderada
y grave.

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 Fisiopatologa

del VPH
I.- infeccin viral latente, sin alteraciones
morfolgicas.
II.- infeccin activa (verrugas)
III.- interrupcin de oncoprotenas con
integracin al estroma del husped

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 Topografa

del

VPH
crvix 60%
vulva 25%
vagina 15%

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 ANATOMIA

PATOLOGICA:

90-98% las lesiones se localizan en la zona

de transformacin
El tipo histolgico mas frecuente es el
carcinoma epidermoide 60-70 %.
El Adenocarcinoma 20-25%.

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Variantes histolgicas:

Carcinoma de clulas
escamosas:
Carcinoma verrucoso
Carcinoma condilomatoso
Carcinoma papilar escamoso
Carcinoma linfoepitelial.

Adenocarcinoma:
Mucinoso
Endometrioide
De clulas claras
Adenoma maligno
Seroso
Mesonfrico

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Otros:
Adenoescamo
Clulas vidiosas
Adenoide quistico
Adenoide basal
Carcinoide
Clulas pequeas

 PATRONES

DE DISEMINACIN:
El cncer cervicouterino es una neoplasia
locorregional agresiva, es decir, la tumoracin
se mantiene confinada a la plvis durante un
largo periodo, con un patrn de diseminacin
ordenado y por lo regular predecible.
Este tumor muestra un largo proceso de
transformacin premaligna, luego infiltra al
estroma cervical, los tejidos y los rganos
adyacentes y emite de manera paralela
metstasis, primero ganglionares y despus
distante

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Por extensin directa la masa se proyecta fuera

del cuello uterino a travs de los ligamentos de
fijacin, como parametrios, ligamentos
uterosacros y ligamentos redondos. Tambin lo
hace hacia el conducto endocervical y
endometrio o a distancia hacia la vagina. Al final
alcanza la vejiga y el recto.

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La

diseminacin ganglionar guarda relacin directa

con el grado de penetracin estrmica y la etapa
clnica. La propagacin tiene lugar de manera
ordenada, primero a los ganglios paracervicales y
luego a los paraureterales, obsturatrices,
hipogstricos, plvicos externos, iliacos comunes,
inguinales, paraarticos, medistinicos y
supraclaviculares. Las metstasis ganglionares
saltonas son infrecuentes.

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La diseminacin hematgena es poco frecuente,

suele ser un episodio Terminal. Los rganos ms
afectados son pulmn, hueso, hgado y cerebro.

El carcinoma epidermoide se caracteriza por su

diseminacin linftica y luego hacia los pulmones; el
adenocracinoma hacia los pulmones, el carcinoma
adenoescamoso a pulmones e hgado y el
carcinoma de clulas pequeas al sistema nervioso
central.

Otras extensiones:
vasos linfticos parametriales
ligamento cardinal de Mackenrodt
fondo de saco vaginal
urteres.
Endometrio 2-10%

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 CUADRO

CLINICO:

El primer sntoma es la sangrado

transvaginal, por lo general poscoital,
intermenstrual o posmenopusica.

Adems, la necrosis puede producir un flujo

seroso o sanguinolento maloliente.

La infiltracin a vejiga o recto puede

producir la formacin de fstulas.
Los sntomas urinarios son hematuria y
estreimiento, fatiga, perdida de peso,
anemia.

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Los casos ms extensos causan:

Dolor plvico,
dolor referido al territorio del nervio citico,
edema de la pierna y
dolor lumbar por diseminacin y vsceras.
La

presencia de metstasis ganglionar

supraclaviculares izquierdos o inguinales,
hepatmegalia por metstasis y ascitis por
carcinomatosis son sucesos raros pero
sealan un proceso ominoso
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 DIAGNOSTICO

Historia clnica; La anamnesis debe enfocarse en los

factores de riesgo y posibles manifestaciones clnicas.

Exploracin fsica
La inspeccin y palpacin puede revelar una pequea ulcera
indurada o bien una lesin exoftica.
Las anomalas endofticas o infiltrantes pueden producir
lesiones en barril, en las que el crvix alcanza grandes
dimensiones en sentido transverso por la infiltracin del
canal endocervical sin una lesin mucosa obvia.
Al concluir la exploracin, todas las lesiones visibles deben
ser sometidas a biopsia.

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CITOLOGA
CERVICOVAGINAL
Desde la
introduccin del PAP
hace mas de 50 aos,
la citologa es el
mtodo de eleccin
para la deteccin de
lesiones premalignas
y el cncer
cervicouterino.

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 Sistema

de clasificacin citolgica.
Papanicolaou
Reagan (OMS)
Richart
Sistema Bethesda
FIGO 1998

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Etapa de
FIGO

Definicin

Etapa 0

Carcinoma insitu

Etapa I

Carcinoma insitu confinado a crvix (debe descartarse

invasin a cuello)

Etapa IA

Cncer cervical invasivo solo diagnosticado con microscopia

Etapa IA1

Invasin estromal no mas profunda de 3mm, no mayor de

7mm de diseminacin horizontal.

Etapa IA2

Invasin estromal mayor de 3mm, pero menor de 5 mm y no

mayor de 7 mm de diseminacin horizontal.

Etapa de
FIGO

Definicin

Etapa IB

Lesin visible limitada a crvix, o enfermedad microscpica

mayor a la etapa IA

Etapa IB1

Lesin no mayor de 4cm

Etapa IB2

Lesin mayor de 4 cm

Etapa II

El tumor se extiende mas all del tero, pero no a las

paredes laterales de la plvis ni al tercio inferior de la
vagina.

Etapa IIA

Compromiso vaginal sin compromiso parametrial

Etapa IIB

Compromiso parametrial

Etapa de
FIGO

Definicin

Etapa III

El tumor se extiende a las paredes laterales de la plvis,

causa hidronefrosis o se extiende al tercio inferior de la
vagina

Etapa IIIA

Compromiso al tercio inferior de la vagina sin extensin a

pared lateral

Etapa IIIB

Extensin a la pared lateral de la plvis y/o hidronefrosis

Etapa IV

Extensin mas all de la plvis verdadera o mucosa de la

vagina y recto

Etapa IVA

Extensin a los rganos adyacentes

Etapa IVB

Metstasis a distancia

 Clasificacin

de Papanicolaou (1928)
Clase I: Dentro de lmites normales con
respecto al cncer crvicouterino
Clase II: Compatible con un proceso
inflamatorio sin orientar a una causa
determinada
Clase III: Sospecha de cncer
Clase IV: Carcinoma in situ
Clase V: Carcinoma invasor

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 Nomenclatura

clsica en la citologa
crvico vaginal (Reagan 1953 (OMS)
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma in situ

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 Clasificacin

NIC I
NIC II
NIC III

de Richart
Displasia leve
Displasia Moderada
Displasia Severa

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Correlacin de las nomenclaturas para las

lesiones premalignas y cncer in situ del crvix.

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DISPLASIA
El trmino displasia significa cambios morfolgicos en las
clulas epiteliales del cuello uterino. Se caracteriza por
variaciones en la maduracin del citoplasma y anormalidades
del ncleo.
La severidad de la displasia es mayor dependiendo del
grosor del epitelio involucrado y de la severidad de las
anormalidades.

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La colposcopia esta indicada en pacientes

con crvix macroscpico normal pero con
citologa anormal, incluso si la atipia es
menor

La Conizacin es la escisin de una amplia

pieza con forma de cono que incluyen el
orificio exocervical y proporciones variables
del canal endocervical.
Se practica con fines diagnsticos pero en
ciertas circunstancias tiene valor teraputico

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 TRATAMIENTO:

En etapas tempranas: reseccin radical o RP

QM basada en platino combinada con tele terapia
en casos de cncer cervical local avanzado con
una mejora del 12%.
Complicaciones de QM:
Toxicidad hematolgica y digestiva
Complicaciones urinarias graves (fistula)

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TRATAMIENTO POR ETAPAS:

Ia1 (microinvasin) y Ia2 braquiterapia intracavitaria.

Ib1: histerectoma radical plvica bilateral y RP plvica
Ib2: QM concomitante mas reseccin para la
enfermedad residual
IIa: QM pero casos seleccionados con extensin
limitada al frnix de la vagina pueden tratarse con
histerectoma radical, con linfadenectoma plvica.
IIb, III y IVa: QM mas RP.
IVb: QM paliativa.
QM posoperatoria: al documentarse MTS a 3 o mas
ganglios plvicos, o uno solo pero con rotura capsular;
mrgenes positivos o invasin estrmica ms all del
tercio externo, invasin del espacio linfovascular y
mrgenes vaginales cercanos.

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Ia1 (microinvasin) y Ia2 braquiterapia

intracavitaria.

IA1

IA2

Ib1: histerectoma radical plvica bilateral y RP

plvica
Ib2: QM concomitante mas reseccin para la
enfermedad residual

IB1 Y 1B2

IIa: QM pero casos seleccionados con extensin limitada

al frnix de la vagina pueden tratarse con histerectoma
radical, con linfadenectoma plvica.
Iib: QM mas RP.

IIA

IIB

IIIa y IIIb: QM mas RP.

IIIA

IIIB

IVa y IVb: QM paliativa

IVA

IVB

 SEGUIMIENTO:

80-90% de la recadas ocurre en los primeros 2 aos.

Exploracin plvica y citologa en cada cita.
La revisin debe ser trimestral en el primer ao, cada
4 meses en el segundo ao, cada 6 meses en el
tercero a quinto ao y cada ao a partir del sexto ao.
Se debe solicitar:
BHC
QS
RX de trax
Urografa excretora
TC de abdomen en los primeros 3 meses de la
histerectoma,
Gamagrama renal si hay sospecha de recada.

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VACUNA DELVPH DISPONIBLES

Gardasil, producida por

Merck & Co., Inc.
(Merck), se dice que es
una vacuna tetravalente
porque protege contra
cuatro tipos de VPH: 6,
11, 16 y 18.
Gardasil se administra
en una serie de tres
inyecciones I.M por un
periodo de 6 meses.
Otra vacuna
prometedora es Cervarix.

Cervarix, es producida por

GlaxoSmithKline (GSK) la
cual est realizando pruebas,
pero todava no ha sido
aprobada por la FDA. Esta
vacuna se dice bivalente
porque est dirigida a dos
tipos de VPH: 16 y 18.
Tambin se administra en 3
dosis por un periodo de 6
meses. Los resultados
iniciales demuestran que
Cervarix protege tambin
contra la infeccin
persistente de los VPH 16 y
18.

Gardasil y Cervarix son altamente efectivas en la

prevencin de la infeccin por los tipos especficos de
VPH a los que estn dirigidas. Gardasil, la vacuna
aprobada por la FDA, previno casi el 100 por ciento de
los cambios precancerosos de las clulas cervicales
causados por los tipos de VPH a los que se dirige la
vacuna hasta por un periodo de 4 aos despus de la
vacunacin.

Dos estudios de seguimiento sobre Gardasil han

confirmado estos resultados. Los estudios encontraron
tambin que la vacuna es menos efectiva en mujeres
que ya haban estado expuestas anteriormente a los
tipos 16 y 18 de VPH

La vacunacin generalizada tiene el potencial de

reducir hasta en dos terceras partes el nmero de
muertes por cncer cervical en el mundo, si todas
las mujeres se vacunaran y si la proteccin resulta
ser de largo plazo.
Adems, las vacunas pueden disminuir la necesidad
de atencin mdica, biopsias y procedimientos
agresivos asociados con el seguimiento de pruebas
anormales de Papanicolaou, lo que ayudar a
reducir los costos de atencin mdica y la ansiedad
relacionada con las pruebas anormales de
Papanicolaou y procedimientos de seguimiento