UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

NICARAGUA
UNAN-MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

FIEBRE AMARILLA

Elaborado Por:
Br. Johnny Alexander Chvez Salazar

Un poco de historia

La fiebre amarilla fue una de las enfermedades mas devastadoras en

frica y Amrica del Sur durante los siglos XVII a XX.
Es la primera de las enfermedades virales hemorrgicas reconocidas
en el mundo.
Probablemente fue transmitida por primera vez a los humanos por
otros primates en frica oriental o central. Se propaga a Amrica
debido al trfico de esclavos.
La primera epidemia registrada en Amrica data de 1494 en Hait,
aunque no fue plenamente reconocida hasta la epidemia de Barbados
en 1648, razn por la cual a esta enfermedad tambin se le llama
Fiebre de Barbados
La primera epidemia en frica ocurri en 1768 en Senegal.
En 1694 se extiende hacia Amrica Central.
Entre 1793 y 1900 se enfermaron 500 mil personas en EUA, donde los
brotes mas importantes se produjeron en Filadelfia, Nueva York y New
Orleans.
En 1802 muere la mitad del ejrcito francs en Hait a causa de fiebre
amarilla (29,000 muertos en total, incluyendo los nativos).

Y seguimos con historia

En la construccin del Canal de Panam murieron diez mil personas

por fiebre amarilla.
En 1881 el mdico cubano Carlos Finlay descubre el papel del
mosquito del gnero Aedes en la transmisin de la enfermedad.
En 1937, el Dr. Max Theiler desarrolla la vacuna contra la fiebre
amarilla, por lo cual es galardonado en 1951 con el Premio Nobel de
Medicina.
Entre 1950 y 1963 el 92% de los casos se registraron en Amrica del
Sur (Bolivia, Brasil, Colombia y Per), el resto (8 %) fueron notificados
en frica.
Entre 1987 y 1991 se registraron en todo el mundo casi 19 mil casos
con 4 mil quinientas muertes.
Las epidemias mas recientes se dieron en frica: Etiopa (1960),
Burkina Faso (1983), Camern (1990)
En poblaciones no vacunadas se enferman 200 mil personas y mueren
30 mil, cada ao, segn la Organizacin Mundial de la Salud.

Qu es la Fiebre Amarilla?
Es una enfermedad febril aguda, causada por un
arbovirus de la familia Flaviviridae, que se transmite a
travs de la picadura de mosquitos hematfagos del
gnero Aedes que, para poder transmitir la enfermedad,
deben estar infectados previamente por el virus.

Agente Etiolgico

La fiebre amarilla es una infeccin causada por el Virus de la

Fiebre Amarilla.
Es un arbovirus de la familia Flaviviridae.
ARN monocatenario (10,233 nucletidos).
Pequeo tamao: 35-60 nm. Forma icosadrica.
Patgeno intracelular con replicacin en el citoplasma de clulas
infectadas, principalmente hepatocitos.
Posee envoltura que consiste en una capa lipdica derivada de la
clula infectada.
Posee en superficie dmeros de protena E y las protenas virales
NS1 y NS3.
Solo existe un serotipo

Mecanismos de Transmisin
La fiebre amarilla es una infeccin zoontica mantenida en la naturaleza
por primates no humanos y transmitida por mosquitos.
Transmitida por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti .
Tambin pueden actuar como vectores otros mosquitos del gnero
Aedes.
Altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y
vectores infectados pero no se transmite por contacto directo de una
persona sana a una enferma, ni a travs de secreciones, ni de vehculos
comunes.
Desde el punto de vista epidemiolgico, se reconocen dos ciclos de
transmisin:
Ciclo selvtico o enzotico (el nico que existe actualmente en
Amrica del Sur)
Ciclo Urbano, de tipo epidmico y usual en frica.
La forma urbana es una antroponosis, mientras que la selvtica es una
zoonosis que circula entre diferentes especies de primates, animales
que tambin sufren la enfermedad y pueden morir de ella.

Ciclos de transmisin
Ciclo selvtico:

La aparicin en humanos es precedida por la circulacin viral entre

monos.
La infeccin se transmite al ser humano por la picadura de hembras de
mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes infectadas a travs
de la picadura previa a monos virmicos.
El blanco natural de los mosquitos son las mandas de micos que pueblan
los rboles en donde ingieren hojas o frutos silvestres.
Cuando pican y chupan la sangre de un animal con viremia, los
mosquitos se infectan e inician el ciclo enzotico.
Una vez transcurrido el perodo de incubacin extrnseco en el mosquito,
pican por segunda vez y transmiten el virus que se ha multiplicado en su
interior.
Este ciclo se produce en general en hombres jvenes no vacunados que
se ven expuestos a la picadura de mosquitos infectados cuando ingresan
a las reas selvticas, generalmente por trabajos forestales o agrcolas.

Ciclos de transmisin
Ciclo Urbano:
Se inicia cuando una persona que ha adquirido la infeccin
en la selva se desplaza durante la de viremia hacia centros
urbanos, con elevada densidad de mosquitos, y ah es
picada por este vector que , a su vez, transmite el virus a
otra persona susceptible, establecindose de esa forma la
cadena de transmisin de la enfermedad.
El virus debe primero desarrollar un ciclo denominado
extrnseco en el vector antes de que este sea capaz de
transmitir la infeccin a un ser humano susceptible.
El vector urbano descripto clsicamente en Amrica es la
hembra del Aedes aegypti, aunque el mosquito Aedes
albopictus constituye un vector til tanto en ciclos urbanos
como selvticos.

Sobre el vector

Los mosquitos del gnero Aedes son insectos de color negro con rayas blancas
distintivas en dorso y patas.
Mide de 5-7mm
Suele picar en tobillos, codos y espalda.
Posee 4 estadios: huevo, larva, pupa y adulto.
Por lo general una hembra adulta no sobrepasa los 50 m de distancia de vuelo
durante su vida, es rara una dispersin de vuelo ms de 100 m pero se ha
demostrado que una hembra grvida puede volar hasta 3 km en busca de un
lugar para poner sus huevos si no encuentra cerca sitios apropiados.
Posee hbitos domsticos.
La hembra mosquito es la nica que succionan sangre y tiene hbito de
alimentacin diurna. Ataca durante las primeras horas del da y al atardecer
Prolifera importantemente durante la estacin de las lluvias en las zonas
tropicales debido al apozamiento de las aguas.
Se desarrolla en envases caseros que puedan almacenar agua, como por
ejemplo
tachos,
tanques,
floreros,
porta
macetas
y
recipientes
extradomiciliarios como piletas en desuso, residuos orgnicos, botellas, latas,
envases plsticos y otros.
Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de sequa de ms de un ao .

Descripcin Clnica
Perodo de Incubacin:

De 3-6 das despus de la picadura del mosquito infectado.

Perodo de Transmisin:

La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24 hasta 48 horas
antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros tres a cinco das del cuadro.
El ciclo extrnseco en el vector dura 9 a 12 das. Los mosquitos pueden permanecer
infectados por el resto de su vida adulta, que es de entre 4 das a ms de 30 das
segn las condiciones ambientales.
Confiere inmunidad de por vida
La inmunidad pasiva transitoria por la madre inmune al RN se prolonga por 6 meses.
Los anticuerpos hacia las protenas virales contribuyen a la inmunidad protectora.

Manifestaciones Clnicas:

Las manifestaciones clnicas de la fiebre amarilla son muy variables y van desde
formas asintomticas, pasando por formas leves con sintomatologa inespecfica,
hasta la fiebre hemorrgica clsica.
En alrededor del 85% de los casos la enfermedad es autolimitada. En el 15%
restante, que evolucionan a casos graves con manifestaciones hemorrgicas, la tasa
de mortalidad puede llegar al 50% o 60%.
La forma maligna se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepatorrenal y
cardaco, manifestaciones hemorrgicas y shock.

Manifestaciones Clnicas

La presentacin clnica de la fiebre amarilla se ha dividido en 3

fases: Infeccin, Remisin e Intoxicacin.
Perodo de Infeccin:
Aparece 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito,
corresponde al inicio de los sntomas.
Comienzo sbito
Fiebre > 39 grados, escalofros, cefalea, nuseas, vmitos,
mareos, malestar general, dolor lumbar severo, mialgias
generalizadas, dolor a la palpacin abdominal, congestin facial,
hiperemia conjuntival y bradicardia relativa (disociacin entre
pulso y temperatura que se conoce como Signo de Faget).
En los exmenes de laboratorio se encuentran leucopenia con
neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y
albuminuria.
Duracin de 1-5 das.
Perodo de viremia, puede servir de fuente de infeccin y se
puede aislar el virus de su sangre para fines diagnsticos.

 Perodo de Remisin:

Inicia el 3-4 da de enfermedad

Se presenta una mejora transitoria que dura de 24 a 48 horas.
Los sntomas ceden y el estado general del paciente mejora.
El virus desaparece bajo la accin del sistema inmune del sujeto.
Ya no es fuente de infeccin y las probabilidades de aislar el virus de la
sangre son prcticamente nulas
Gran parte de los pacientes se recuperarn en esta etapa, inicindose
la etapa de recuperacin que dura entre 2 a 4 semanas, durante la
cual el paciente se encuentra astnico.

Perodo de Intoxicacin:

Se da en aproximadamente 15 al 25% de los casos.

Predominan sntomas de insuficiencia heptica con necrosis heptica y colestasis
e insuficiencia renal con presencia de albuminuria.
El paciente en perodo de intoxicacin se presenta con fiebre, vmitos, ictericia,
dolor epigstrico, ditesis hemorrgicas como petequias, equimosis, epistaxis,
gingivorragia, hematemesis, melena y sangrados por los sitios de venopuncin,
alteracin de las funciones heptica y renal (que se manifiesta como oliguria o
anuria).
En los casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis (con
disfuncin miocrdica y arritmias) y encefalitis (con diferentes grados de
alteracin del estado de la conciencia; pueden observarse episodios convulsivos).
El 20-50% de los pacientes con enfermedad hepatorrenal evolucionan hacia un
cuadro de hipotensin , acidosis, edema cerebral y coma.
En los casos que llegan a este perodo la letalidad es del 50% en promedio, y el
desenlace se produce habitualmente entre el sptimo y dcimo da de aparecidos
los sntomas.

Hallazgos de laboratorio durante el perodo de

intoxicacin:
Las alteraciones del laboratorio se caracterizan por leucopenia,
trombocitopenia, prolongacin del tiempo de protrombina,
elevacin de transaminasas, especialmente de la AST,
hiperbilirrubinemia, aumento de creatininemia, BUN y proteinuria.
En los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros
3 das, alcanzando niveles mximos entre los das 6-8, cuando las
condiciones del paciente son crticas.
En casos no fatales, la hiperbilirrubinemia aparece ms tarde y
disminuye rpidamente.
El nivel de transaminasas es proporcional a la gravedad.
En todos los casos, las transaminasas se elevan (AST y ALT).
Algunas veces, el aumento de AST es mayor que ALT debido,
probablemente al mayor compromiso miocrdico que heptico. La
fosfatasa alcalina permanece normal o un poco aumentada.

Fisiopatologa

El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin aproximadamente

1.000 partculas virales en el tejido subcutneo.
La replicacin viral se inicia en el sitio de la inoculacin se disemina a travs de vasos
linfticos y a ganglios linfticos regionales donde se replica especialmente en
monocitos-macrfagos.
La protena E del virus es responsable de la fase inicial de la infeccin de las clulas y
es el principal objetivo de la RI del husped.
Los anticuerpos hacia la protena viral NS3 son objetivos de las clulas T citotxicas.
Por va linftica el virus alcanza a otros rganos, incluidos bazo e hgado, donde se
replica intensamente producindose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos.
La injuria del hepatocito es caracterizada por una degeneracin eosinoflica y en los
casos no fatales se produce una recuperacin completa sin fibrosis postnecrtica.
El dao renal se caracteriza por degeneracin eosinoflica y grasa del epitelio tubular,
probablemente por dao directo del virus en estas clulas y tambin por cambios no
especficos secundarios a hipotensin y sndrome hepatorrenal.
La ditesis hemorrgica se debe a una disminucin en la sntesis heptica de los
factores dependientes de vitamina K, CID y a disfuncin plaquetaria.
La fase tarda, caracterizada por un colapso circulatorio est mediada probablemente
por desregulacin en la produccin de citocinas como FNT-, IL-1, INF , factor
activador de plaquetas y otras.

Diagnstico Clnico
Enfermedad de difcil diagnstico solo por clnica, sobre todo si el
paciente no se encuentra en el estado final de la enfermedad.
Todo sndrome febril ictrico provenientes de reas epidmicas o de
riesgo para fiebre amarilla y sin antecedente de vacunacin, es
sospechoso.
Siempre se debe sospechar fiebre amarilla en todo caso de Sndrome
Febril Inespecfico (SFI) definido como:
Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre de menos
de 7 das de duracin, acompaada de mialgias o cefalea, sin
afeccin de las vas areas superiores y sin etiologa definida
procedente de rea de riesgo para fiebre amarilla y/o de
ocurrencia de casos de fiebre amarilla y sin vacuna
antiamarlica previa. (Ministerio de Salud, Argentina, 2010)
* El cuadro es ms sospechoso an en presencia de ictericia, signos de
sangrado o insuficiencia renal.

Definiciones de Casos segn la OPS

Caso Probable:

Caso Confirmado:

Toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco seguida de

ictericia dentro de las 2 semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o
procedente de zona de riesgo de fiebre amarilla y, que adems, presente uno de los
siguiente sntomas: epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado
digestivo; o que halla fallecido en las 3 siguientes semanas de iniciados los
sntomas a que se ha hecho referencia.
Caso probable con confirmacin de laboratorio por uno de los siguientes mtodos:
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico (presencia
de antgeno vrico en sangre, presencia de genoma viral por RT-PCR)
Presencia de IgM especfica en suero inicial mediante ELISA (sensibilidad 69% y
especificidad de 100%)

Brote:

Por lo menos 1 caso confirmado

*Es necesario recordar que un paciente no vacunado que procede de una zona
endmica y muere 8-10 das despus fiebre con ictericia, hemorragia,
albuminuria y bradicardia, es fuertemente sospechoso de fiebre amarilla.

Diagnstico de laboratorio

Indirecto:
Serologa:
Identificacin de anticuerpos especficos para fiebre amarilla, IgM e
IgG, mediante prueba de ELISA.
La IgM aparece despus de la primera semana de iniciado los
sntomas y su presencia constituye diagnstico definitivo de
enfermedad.
El diagnstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces los
ttulos en dos muestras de sangre obtenidas en fase aguda y de
convalecencia.
Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto da
descarta la enfermedad.
Una sola prueba reactiva de IgM confirma el diagnstico apoyada,
adems de criterios clnicos y epidemiolgicos.

Directos:
Aislamiento viral
PCR-RT

Exmenes Complementarios
BHC:

Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia
Aumento VSG

Tiempos de coagulacin:
TP y tiempo de coagulacin aumentados

Perfil Heptico:
AST y ALT elevadas
Bilirrubinas elevadas (con predominio de la bilirrubina directa)
Mientras ms elevadas, mayor dao heptico, peor pronstic o

Diagnstico diferencial
Infecciones virales:

Hepatitis (B,D y E)
Dengue
Influenza
Fiebres hemorrgicas por arenavirus

Infecciones Bacterianas:

Leptospirosis
Fiebre tifoidea
TB miliar
Fiebre recurrente por garrapatas
Tifus
Fiebre Q

Infecciones parasitarias:
Malaria
Leishmaniasis visceral

Hepatotoxicidad por medicamentos y txicos

Factores

De riesgo:

Protectores:

Ingreso a cualquier regin endmica sin haber sido vacunado previamente

Individuos que trabajan en labores de tala de rboles.
Mayor frecuencia al final de la poca de lluvia por aumento de densidad de vectores.
Adultos jvenes entre 15-40 aos.
Hombres 4 veces mas riesgo que las mujeres
Desplazamientos de poblacin no vacunadas desde el rea rural hacia regiones
urbanas.
Bajas coberturas de inmunizacin
Ausencia de procesos de vigilancia de salud pblica
Inmunizacin de la poblacin susceptible
Uso de insecticidas en la ropa y repelentes de uso tpico

Pronsticos:

Hallazgos clnicos que se asocian con mal pronstico:

TC muy elevada al inicio de la enfermedad
Progreso rpido al inicio de la intoxicacin, con aumento acelerado de la
bilirrubina
Trastorno hemorrgico severo con CID
Falla renal con NTA, aparicin temprana de hipotensin , shock, coma y
convulsiones

Tratamiento

No existe tratamiento antiviral especfico para la fiebre amarilla y slo se

realizan medidas de sostn.
El tratamiento es sintomtico.
Manejo ambulatorio:

Reposo
Dar pautas de alarma para re-consulta inmediata (aparicin de sangrados,
ictericia, oliguria).
Proteccin de la picadura de mosquitos durante los primeros 5 das de la
enfermedad, para evitar la transmisin viral (aislamiento entomolgico).
Acetaminofn si el paciente tiene dolor o fiebre, pero estn contraindicados los
otros AINES como el diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina.
Evaluacin diaria por algn integrante del equipo de salud.
Brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la forma
de prevencin tanto al paciente como a su familia.

Se recomienda hospitalizar al paciente en UCI en casos de:

Compromiso hemodinmico (PAS <90 mmHg refractaria a infusin en bolo de

lquidos IV, asociada con signos de hipoperfusin y oliguria)
Trastornos acido-bsicos (acidosis metablica)
Riesgo de falla heptica fulminante (TP prolongado > 2 veces del control normal o
> 18 segundos, hipoglicemia o encefalopata heptica).
Falla renal aguda con requerimiento de soporte vasopresor.

Tratamiento

Vigilar la aparicin de signos y sntomas que sugieren descompensacin

heptico o renal y otras complicaciones (CID, infecciones bacterianas
secundarias, parotiditis, shock, coma y muerte).
En presencia de falla heptica hacer controles frecuentes de los
tiempos de coagulacin (TP y TPT)
Evitar hipoperfusin y uso de medicamentos que acten sobre el SNC
Aportar aporte calrico necesario para evitar hipoglicemia.
Acetaminofn como antipirtico y analgsico (AAS contraindicada)
Anticidos y bloqueadores H2 para reducir riesgo de hemorragias
digestivas
O2, expansores de volumen y reemplazo de sangre requeridos
complicaciones
(hipotensin,
oliguria,
alteracin
electroltica,
hemorragia y shock)
Terapia antibitica oportuna ante la evidencia de aparicin de
complicaciones infecciosas.

Prevencin

Proteccin contra la picadura del mosquito:

Para personas que viajan a zonas endmicas se sugiere el uso de
insecticidas como permetrina en la ropa y repelentes de uso tpico que
contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%.
Los perfumes atraen a los mosquitos por lo que al evitar su uso se
contribuye a prevenir las picaduras.
El uso de aire acondicionado controla la circulacin del mosquito.

Control del vector:

Se debe informar y estimular a la poblacin a realizar actividades que
controlen el desarrollo de los mosquitos.

Aislamiento entomolgico de los pacientes:

Todo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse
y mantenerse bajo un mosquitero rociado con permetrina para reducir
las probabilidades de ser picado por Aedes aegypti y as evitar la
propagacin de la enfermedad.

Vigilancia de los sndromes febriles inespecficos

Prevencin
La inmunizacin activa es el mtodo ms prctico, seguro y la
principal medida de prevencin para las personas en riesgo y de los
viajeros que ingresan o salen de zonas endmicas o epidmicas.
La fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible
Una sola inoculacin subcutnea de 0.5 ml de vacuna 17D (Stamaril de
Aventis Pasteur) de virus atenuados induce en 10 das la produccin de
anticuerpos especficos.
La vacuna es eficaz y segura.
Confiere inmunidad duradera, quiz de por vida, pero se recomiendo aplicar
refuerzos cada 10 aos.
Rara vez se observan reacciones adversas serias siendo lo ms frecuente
fiebre moderada, decaimiento y dolor en el sitio de inoculacin (5-10 das
despus de la vacunacin).
Se recomienda a toda persona mayor de 9 meses de edad que viaja a zonas
donde existe el riesgo de transmisin de la enfermedad o a aquellas
provenientes de zonas endmicas o que ingresan a pases donde existe el
vector, segn la normativa de regulacin internacional de salud de la OMS.
Est contraindicada en mujeres embarazadas y en lactantes <6 meses de
edad debido al riesgo de encefalitis posvacunal.