DISTOCIA MATERNA

UTERINA
PLVICA
PARTES BLANDAS
OVULARES

DISTOCIA FETAL
SITUACION
PRESENTACION
VARIEDAD DE POSICION
DISTOCIA DE HOMBROS

Distocia
(Del gr. , de , mal parto).

1. f. Med. Parto laborioso o difcil.

Real Academia Espaola

DISTOCIA DE CONTRACCIN

Distocias dinmicas
contracciones uterinas anormales que no
tienen la suficiente fuerza para vencer la
resistencia que los tejidos blandos y el
canal seo presentan al nacimiento del
feto, o que aparecen en forma excesiva
llegando a la tetanizacin de las fibras
musculares uterinas o por falla del Triple
Gradiente Descendente, con
anarquizacin de frecuencia, tono e
intensidad. Hiposistolias

Distocias dinmicas
Hipotonas
Hipertonas
Taquisistolias
Inercia uterina
Tetanizacin uterina
Disritmia .

El trmino de distocia ha sido utilizado

indistintamente por induccin fallida y
desproporcin cefaloplvica (DCP), lo cual es
incorrecto. Segn los lineamientos de la
Secretara de Salud el diagnstico de DCP se
establece mediante una exploracin clnica de
los estrechos superior, medio e inferior de la
pelvis materna y su relacin con el feto. Ante la
duda se debe utilizar la prueba de trabajo de
parto.

DESPROPORCION
CEFALOPELVICA
Cuando existe una condicin de origen materno,
fetal o mixto, dependiente de la relacin
existente entre el feto y la pelvis, que impide la
resolucin del parto por va vaginal.
1) pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto
normal, con buena actitud;
2) pelvis normal y feto grande, anmalo o con
mala actitud;
3) pelvis y feto normales con relaciones
fetoplvicas ajustadas, despus de una prueba
de trabajo de parto infructuosa.

Distocias de partes blandas

Tumores miomatosos en tercio inferior del tero
Rotura uterina
Sinequias y estenosis cicatrizales cervicales
Conglutinacin del orificio cervical externo
Atresia vulvar
Atresia vaginal
Grandes hematomas y edemas vulvo vaginales
Malformaciones uterinas
Condiloma acuminado gigante
HERPES GENITAL TIPO II

ACTUALIDAD DE LA CESAREA
En 1990 el Departamento de Salud y Servicios
Humanos en EUA estableci como objetivos:
disminuir el ndice de CESAREA a no ms de 15
por 100 nacimientos;
disminuir el ndice de la primera cesrea a
menos de 12 por 100 nacimientos;
aumentar el ndice de parto vaginal en pacientes
con una cesrea previa a ms de 35 por cada
100 nacimientos.
National Health Promotion and Disease prevention objectives. Washington DC,
Public Health and Human Services. Healthy people 2000

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR

EL INDICE DE CESAREAS
Estrategias de Stafford
1) educacin;
2) evaluacin externa del ndice de cesrea;
3) publicacin del ndice de cesrea;
4) cambio en los honorarios mdicos;
5) cambio en el pago de gastos hospitalarios;
6) cambios en los estatutos para demandas.
Stafford RS. Alternative strategies for controlling rising cesarean
section rates. JAMA 1990; 263: 683-7.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR

EL INDICE DE CESAREAS
Flamm
a) prevenir las cesreas por induccin fallida;
b) no ingresar al hospital a pacientes con trabajo
de parto falso;
c) manejo del dolor ms efectivo para ayudar a
tolerarlo mejor;
d) educar a la paciente en lo que se refiere a
que una cesrea no siempre es igual a cesrea
en un futuro;
e) preparar al personal de enfermera en el
manejo del trabajo de parto

CESAREA EN MEXICO
1991 y 1995, la media nacional de operacin
cesrea fue de 28.58%
Secretara de Salud, 21.70%;
Instituto Mexicano del Seguro Social, 33.5%;
Hospital de PEMEX, 38%;
Hospital de SEDENA, 52.15%;
Instituto de Perinatologa 54% (1996)
El estado con el ndice de cesrea ms alto fue
Nuevo Len con 42.14%.
En las instituciones privadas el ndice vara entre
70% y 85%.
Jurez OS. Tendencia de los embarazos terminados en operacin cesrea en
Mxico durante el periodo 91-95. Ginecol Obstet Mex 1999; 67: 308-17.
Lira PJ. Cesrea de repeticin: una cesrea necesaria? Ginecol Obstet Mex 2000;
68: 353-5.

"Lineamiento tcnico para la indicacin y

prctica de la operacin cesrea
distocia de partes seas,
distocia de partes blandas,
distocia de la contraccin,
hemorragia (placenta previa o
desprendimiento prematuro de
la placenta normoinserta),
patologa materna
(nefropatas, cardiopatas),
macrosoma fetal que
condiciona desproporcin
cefaloplvica,
alteraciones de la situacin,
presentacin o actitud fetal,

prolapso del cordn umbilical,

sufrimiento fetal agudo,
embarazo prolongado con
contraindicacin para parto
vaginal,
malformaciones fetales
incompatibles con el parto,
sndrome de desproporcin
cefaloplvica,
preeclampsia-eclampsia,
embarazo mltiple,
infeccin amnitica
isoinmunizacin maternofetal.

Secretaria de Salud. Lineamiento Tcnico para la indicacin y prctica de

la operacin cesrea. Junio 2000.

Las principales indicaciones de cesrea

son:
distocia,
cesrea previa,
sufrimiento fetal
anormalidades en la presentacin.

CONCLUSION
la educacin de nuestras pacientes, el ingreso
hasta que presenten un trabajo de parto en fase
activa,
el manejo activo del trabajo de parto,
la vigilancia estrecha del trabajo de parto,
algunos cambios en cuanto a la forma de pago
de los seguros de gastos mdicos,
el respaldo del mdico por parte de hospitales y
clnicas en caso de alguna demanda,
disponibilidad de tiempo por parte del mdico
para dar oportunidad a que las pacientes
desarrollen trabajo de parto

DISTOCIA FETAL
Presentaciones anmalas; de hombro, de cara,
frente y en menor medida de bregma
Presentaciones complejas, cuando uno o ms
miembros entran simultaneamente al canal
plvico junto a la cabeza o la nalga.
Macrosomas fetales
Monstruosidades, como los siameses
Malformaciones, como la hidrocefalia
Grandes ascitis o edemas generalizados,
tumores gigantes edemas generalizados,
tumores gigantes de hgado, riones o bazo

Maniobra de Mauriceau

DISTOCIA FETAL
La distocia de hombros es una verdadera
emergencia periparto que generalmente
es impredecible y va asociada con una
morbimortalidad perinatal.
Definicin:
Se la define como la falta del paso
espontneo de los hombros a travs de la
pelvis, una vez extrada la cabeza fetal.

DISTOCIA DE HOMBROS
incidencia 0.13% al 4% de todos los
partos vaginales.
En la Obstetricia de Williams , se cita que la
distocia de hombros se presenta con una
incidencia del 0,6 y 1,4%.
Jennet y cols (1992) proporcionaron evidencias
de que la alteracin del plexo braquial puede
ocurrir antes del trabajo de parto

Es evidente que la distocia de hombros

aumenta con el mayor peso fetal al nacer,
sin embargo casi la mitad de los neonatos
con distocia de hombros pesaron menos
de 4000g.

Weeks y cols (1995) llegaron a la conclusin de

que la prediccin de macrosomia fetal se asocia
con un marcado aumento de los partos por
cesrea sin una reduccin significativa de la
incidencia de distocia de hombros o lesin fetal.
La parlisis braquial, que tambin se
produce en partos por cesrea sucede en un
50 % como consecuencia de partos normales
sin distocia de hombro.

El mito de que la parlisis braquial es el

resultado de un exceso de traccin aplicado
por el obstetra va desapareciendo y en su
lugar parece que la etiologa de la parlisis
braquial es multifactorial y resulta de los
hechos anteriores al nacimiento; la
impactacion del hombro las fuerzas
inherentes en el proceso normal del parto,
por el encaje del brazo posterior fetal contra
el promontorio sacro.

CONDUCTA A SEGUIR
RECONOCER INMEDIATAMENTE CUANDO
SE ORIGIN LA DISTOCIA
TOMAR NOTA DE LA HORA EN QUE SE
PRESENT LA DISTOCIA
NO TRACCIONAR DE LA CABEZA
NO PRESIONAR DEL FONDO UTERINO

CONDUCTA A SEGUIR
Ampliar la episiotoma.
Explorar manualmente detrs de la cabeza para
averiguar si el hombro posterior SE HALLA O
NO en la cavidad sacra.
SI NO ESTA, DISTOCIA BILATERAL (AMBOS
HOMBROS ESTN POR ENCIMA DE LA
EXCAVACIN PLVICA).
Utilizar la MANIOBRA DE ZAVANELLI

CONDUCTA A SEGUIR
Si la distocia dura ms de 10 minutos , puede
ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y
cognoscitivas incluyendo la muerte fetal.
Las lesiones por traccin producen una mayor
morbimortalidad perinatal y puede ocurrir parlisis
braquial del miembro posterior.
Puede ocurrir una fractura de clavcula o de
hmero y una parlisis de Erb transitoria, sin
alteracin de la funcin cognoscitiva a largo plazo.

CONDUCTA A SEGUIR
SI ESTA, DISTOCIA UNILATERAL (EL HOMBRO POSTERIOR EST EN LA
EXCAVACIN PLVICA). UTILIZAR LA MANIOBRA DE ROBERTS
1. 1. 1. LIBERAR LAS PIERNAS
2. 2. 2. SEPARARLAS Y FLEXIONARLAS CONTRA EL ABDOMEN. Esto
permite el ascenso del pubis y rechaza hacia atrs el promontorio,,
AUMENTANDO EL DIMETRO ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS,
facilitando de sta manera EL INGRESO DEL HOMBRO ANTERIOR AL
INTERIOR DE LA CAVIDAD PLVICA.
3. 3. 3. Un ASISTENTE efecta PRESIN SUPRAPBICA EN SENTIDO
LATERAL Y POSTERIOR (PARA DESPLAZAR EL HOMBRO ANTERIOR
RETENIDO EN EL BORDE SUPERIOR DEL PUBIS)
4. TRACCIN MODERADA Y CONSTANTE DE LA CABEZA EN SENTIDO
POSTERIOR E INFERIOR DURANTE 30 SEGUNDOS.

MANEJO DISTOCIA HOMBROS

La flexin extrema de
los muslos sobre el
abdomen rectifica la
columna lumbar, la
obstruccin del
promontorio se
disminuye y se facilita
el descenso y salida
del feto

MANEJO DISTOCIA HOMBROS

La presin
suprapbica desplaza
al hombro anterior

MANEJO DISTOCIA HOMBROS

Tcnica de Woods.
a) Presin sobre el
hombro posterior.
b) Rotacin del
hombro posterior
hasta colocarlo
debajo del pubis

MANEJO DISTOCIA HOMBROS

Maniobra de Zavanelli.
Se introduce la
cabeza fetal en la
pelvis.
El caso se resuelve
por cesrea

MANEJO DISTOCIA HOMBROS

Maniobra de Jacqueimer.
a) El brazo posterior se
lleva hacia adelante.
b) Se flexiona el
antebrazo sobre el brazo.
c) Se toma la mano y se
desprende el hombro
posterior

FORCEPS
accin del frceps es
ejercer traccin,
rotacin o ambas

Indicaciones
enfermedades sistmicas;
antecedentes de cicatriz quirrgica;
periodo expulsivo prolongado:
en nulpara ms de dos horas sin anestesia
regional (bloqueo epidural).
en multpara, ms de una hora sin anestesia
regional.
Berthet y Recinet 1993; American College of Obstetricians and Gynecologist, 1994; Sereno, Fernndez,
Salas y cols. 1997; Gei y Belfort,1999; http://www.tocogineconet.com.ar/forceps.htm#descripcion

American College of Obstetricians

and Gynecologist,1994
Frceps Medio
Plano por encima de + 2 cm pero
con cabeza encajada.
Frceps Alto
No est incluido en la clasificacin.

Frceps Bajo
El punto de ms declive del crneo fetal
se encuentra en un plano (estacin) = >
+ 2 cm y no en el piso de la pelvis.
a. Rotacin = < 45 grados ( de variedad
de posicin occipito-ilaca derecha o
izquierda anterior a occipito-pbica o de
occipito-ilaca derecha o izquierda
posterior a occipito-sacra.
b. Rotacin > 45 grados.

Requisitos para su uso

Dominar la tcnica del instrumento a utilizar.
La cabeza fetal encajada en la pelvis,
descartando la desproporcin cefalo plvica.
Dilatacin completa del cuello de la matriz.
Membranas corioamniticas rotas.
Paciente con analgesia obsttrica peridural.
Vejiga vaca.
Que el mdico est preparado para abandonar
el procedimiento si fuera necesario y capacitado
para realizar una cesrea si se encuentra
indicacin
Berthet y Recinet 1993; Sereno, Fernndez, Salas y cols. 1997; Gei y Belfort,1999; Nuez 2001).

Beneficios de su uso
Abreviar el periodo expulsivo de un producto
que tiene la oportunidad de nacer por va
vaginal, pero que el permanecer por tiempo
prolongado en el canal de parto repercutira en
las condiciones clnicas que tuviera al nacer,
pudiendo obscurecer el pronstico a corto y a
largo plazo.
Disminuir la frecuencia de cesreas indicadas
por sufrimiento fetal inicial y/o periodo expulsivo
prolongado

-SNDROME DISTCICO
DEL PARTO
Por ejemplo:
Sndrome distcico del
canal del parto, sndrome
distcico del motor del
parto, etc.
Puede haber presencia o
no de:
-contracciones uterinas o
---dilatacin cervical.

Del canal del parto

Alteraciones del canal blando u seo como:

Tumores (plantear adems un sndrome tumoral). TUMOR PREVIO DEL PARTO
Tabiques de cualquier caracterstica. TUMOR PREVIO DEL PARTO
Palpacin digital del promontorio. DESPROPORCION CEFALO PELVICA
Cualquier otra alteracin (o deformidad) del canal blando u seo.
DESPROPORCION CEFALO PELVICA

Del motor del parto

Alteraciones de la contraccin uterina en su: frecuencia y/o intensidad y/o

duracin, as como los sntomas acompaantes: dolor, irritabilidad general, etc.

DISDINAMIA, POLISISTOLIA, TAQUISISTOLIA, HIPODINAMIA,
ETC.

Del objeto del parto

Alteraciones del objeto del parto en cuanto a: nmero, calidad, tamao, actitud,

situacin, posicin y presentacin. EMBARAZO MULTIPLE, ANOMALIA FETAL, FETO

GRANDE-MACROSOMICO, SITUACION TRANSVERSAL DEL FETO, ETC.
Alteraciones de la rotacin y/o flexin, y/o descenso de la cabeza fetal. DISTOCIA
DE LA ROTACION, DE LA FLEXION. DESPROPORCION CEFALO PELVICA
Alteraciones de la cabeza fetal como: bolsa serosangunea o cabalgamiento de los
huesos del crneo. PELVIS LIMITE, DESPROPORCION CEFALO PELVICA.

De los anejos

Placenta: mediante su visualizacin por espculo a travs del orificio cervical (o

ovulares del parto

dilatacin) y por palpacin a travs del mismo. INSERCION BAJA PLACENTARIA

Cordn: su visualizacin a travs del orificio cervical (o dilatacin) o por fuera de
la bolsa amnitica. PROCUBITO O PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL
Lquido amnitico: ftido y/o sanguinolento y/o ictrico y/o purulento (se excluye
el meconio). Otras alteraciones macroscpicas del lquido amnitico como: presencia
de grumos (especificar caractersticas de los mismos). CORIOAMNIONITIS; el aumento,
disminucin o ausencia del mismo: POLIHIDRAMNIOS, OLIGOAMNIOS,
ANHIDRAMNIOS, DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA,
ISOINMUNIZACION RH, ETC
Amnios: ruptura por salida del lquido amnitico a travs del cuello uterino (en
presencia o no de contraciones uterinas). ROTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS
OVULARES (PREMATURA, PRECOZ O TARDIA)