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Epilepsia y embarazo

Cristina Gomis Gozalbo

INTRODUCCION
CONVULSIN:

Transtorno paroxstico del


SNC caracterizado por una descarga
neuronal anormal con prdida o no de la
conciencia.
EPILEPSIA: Enfermedad caracterizada por
la tendencia a dos o ms convulsiones
recidivantes no provocadas por alguna lesin
conocida.

CLASIFICACION
CONVULSIONES PARCIALES origen en una zona localizada
SIMPLES: No prdida de conciencia.
sintomas motores,sensitivos,autonmicos.
COMPLEJAS: Comienzo parcial simple seguido por
alteracin de la conciencia o alteracin de la
conciencia desde el comienzo.
(convulsiones del lbulo temporal)
Convulsiones parciales con evolucin secundaria a conv.
generalizadas

CLASIFICACION
CONVULSIONES GENERALIZADAS

afectacin de ambos
hemisferios cerebrales.
AUSENCIAS: Prdida de conciencia sin actividad muscular.
duracin breve,recuperacin inmediata .
(pequeo mal)
CONVULSIONES mioclnicas
tnicas/clnicas
tnicoclnicas
atnicas

Tratamiento segn tipo de convulsin


TIPO DE CONVULSIN

FRMACO DE ELECCIN

PARCIALES

Carbamazepina,Fenitoina

AUSENCIAS NIEZ

Etosuximida

AUSENCIAS ADOLESCENCIA

cido valproico

MIOCLNICAS

cido valproico

TNICOCLNICAS

cido valproico,Carbamazepina

E.MIOCLNICA JUVENIL

cido valproico

SDR. WEST

Corticotrofina

SDR. LENNOX-GASTAUT

cido valproico,Lamotrigina

Frmacos anticonvulsivantes

MECANISMOS DE TERATOGENICIDAD
HIDANTOINA
CARBAMAZEPINA
se metabolizan por accin de los
FENOBARBITAL
microsomas
radicales libres
hidrolasa de los
epoxidos
(actividad dbil
en fetos)
acumulacin radicales

detoxificacin

Mecanismos de teratogenicidad

Acmulo de radicales libres


Efectos teratgenos

Sdr.hidantoina fetal
-malf. Craneofaciales
-labio leporino / paladar hendido
-puente nasal ancho
-hipertelorismo
-pliegues epicnticos
-defectos miembros
hipoplasia falanges distales y uas
-deficiencia mental y crecimiento

Sdr. Hidantoina fetal

Sdr. Hidantoina fetal

Tumor ovrico por hidantoina

Mecanismos de teratogenicidad
CIDO VALPROICO

Alteracin de la activacin de un
gen homeobox cerca del extremo
5
Efecctos teratgenos
ESPINA BFIDA

Defectos del tubo neural 1-2% tratadas con c.valproico


0,5-1% tratadas con carbamazepina

Frmacos anticonvulsivantes

MALFORMACIONES
- MAYORES (4-8%)- t. crdiacos congnitos(defectos septo)
-hendiduras orofaciales
-defectos del tubo neural/microcefalia
-MENORES(6-20%)-deficiencia mental
-hipertelorismo
-pliegues palmares
-hipoplasia digital
las mujeres epilpticas presentan un riesgo elevado de
malformaciones fetales,incluso si no se exponen a frmacos

Teratogenicidad

Epilepsia durante el embarazo

Segunda enfermedad neurolgica ms prevalente hallada en


mujeres embarazadas (despues de la migraa)
Aumento frecuencia de las convulsiones:
1.Niveles subteraputicos de fac nuseas/vmitos
disminucin motilidad GI
empleo de anticidos
aumento del VP
induccin enzimtica
interrupcin voluntaria
aumento del FG

Epilepsia durante el embarazo

Aumento frecuencia de las convulsiones:


2.Disminucin del umbral convulsivo hiperventilacin
agotamiento
Complicaciones en el embarazo: No riesgo aumentado de
complicaciones obsttricas,excepto aumento de la tensin
arterial (no proteinurica) inexplicado y no asociado con un
aumento del riesgo de preeclampsia
Abortos: Aumento en el nmero de abortos de primer y
segundo trimestre (gest.no planificadas/miedo a los FAC)

Consejo preconcepcional

Lo ideal: optimizar el tratamiento con FAC antes de planear


el embarazo (40% embarazos en USA son no planeados).
Supresin de FAC 6 meses antes del embarazo puede ser
considerado cuando
paciente lleva mas de 2 aos sin
sufrir una crisis (remisin)
Y
el riesgo de recidiva no es excesivo
(ej:ep.mioclnica juvenil)

Consejo preconcepcional

Recomendar el buen cumplimiento del tratamiento


Anticoncepcin en el puerperio
1.se recomienda ACO que contengan 50ug de estrgeno
no se asocian con agravamiento de
las convulsiones
2.FAC-ACO sangrado importante y fallo de anticoncepcin
por induccin de los sistemas enzimticos
microsomales P450
aumentan el
metabolismo
de estrgeno

Cuidados prenatales

CONTROLES SERIADOS DE NIVELES SERICOS DE FAC


AJUSTE DE DOSIS
mantenimiento de concentraciones
libres deFAC estables( unin proteica y
niveles de fac libre)
mejor control de las crisis

Cuidados prenatales- vitamina. k

FAC inductores enzimticos hepticos


(fenitoina,carbamazepina,fenobarbital). Producen deficiencia
de factores de coagulacin vit.k dependientes (2,7,9,10) por
causas no bien aclaradas.
Este tipo de FAC cruzan la barrera placentaria disminuyendo
los factores vit.k dependientes en el feto. Esto puede originar
una hemorragia neonatal, que puede ser fatal si acontece
dentro de las primeras 24 horas de vida del recin nacido.
Hemorragia neonatal
prevalencia del 10%
mortalidad del 30%

Cuidados prenatales-vit.k

TRATAMIENTO RECOMENDADO:
Vitamina k oral (10mg/dia) a la madre,durante las 4
ltimas semanas de gestacin.
1mg de vitamina k intramuscular al neonato,despus del
parto. Evita la enfermedad hemorrgica del RN,que es ms
frecuente en RN alimentados con lactancia natural,cuyas
madres no toman suplementos de vitamina k.

Cuidados prenatales-c.flico

FAC reducen los niveles de cido flico:

cido valproico: Inhibe la conversin de c.flico a


c.folnico (metabolito activo)

Fenitoina y carbamazepina: Disminuyen la absorcin de


c.flico.
RECOMENDACIONES:

Dosis profilcticas de c.flico en mujeres con epilepsia:


04- 05 mg/d.

4-5 mg/d se aconseja a mujeres con riesgo aumentado de


tener un hijo con defectos del tubo neural ( historia personal/
familiar de defectos del tubo neural o tto con c.valprico/cbz)

Cuidado en parto

CRISIS: 1-2%c.tnicoclnicas durante el parto.


1-2% crisis durante primeras 24 h posparto.
PARTO: La mayoria tienen un parto vaginal normal.
Tratamiento de las crisis intraparto
lorazepam.
CESAREA ELECTIVA
crisis repetidas en las ltimas
semanas de gestacin.
POSPARTO: Medicin seriada de niveles de fac en sangre.
Regular los hbitos del sueo.

Alimentacin del lactante

Los beneficios de la lactancia natural superan los riesgos, y


es recomendada en mujeres con epilepsia.
til la medicin de niveles de fac en neonatos ( despus de 1-2
semanas de lactancia natural) si se sospechan complicaciones
clnicas.
efectos: barbitricos sedacin/sdr. Abstinencia
alteraciones hepticas/hematolgicas (poco frecuente)

fac aparecen en la leche materna de manera inversa al nivel de


protein binding: alto nivel de fac ligado a proteinas da lugar a bajos
niveles de fac en leche materna.

Conclusiones tratamiento

Frmaco ideal durante el embarazo: Aquel que permite estar


libre de crisis, sin efectos adversos. Basada esta eleccin en el
tipo de epilepsia.
FAC nuevos: Menor impacto sobre las gonadotrofinas y
pueden ser considerados en la terapeutica inicial de las
mujeres con epilepsia en un futuro.
(Gabapentina, Lamotrigina, Leveitrazetam)
Tratamiento quirrgico de la epilepsia durante el embarazo:
Buenos resultados tanto en la madre , como en el nio.

Bibliografia

WILLIAMS obstetricia
Updates on the treatment of epilepsy in women (AMA 2004)
Epilepsy and pregnancy: An obstetric perspective
(American Journal of Obs and Gyn 2004 190,371-9)