II CURSO NACIONAL DE ENFERMEDADES

INFECCIOSAS Y TROPICALES
HUANCAYO , 13-14 DE NOVIEMBRE 2015

COMORBILIDAD
TB/VIH-SIDA
Daniel Yumpo Castaeda
Neumolgo-internista
Hospital D.A. Carrin

Tuberculosis

 pensar en
TB!!
A pesar de todos los avances
la sospecha clnica es siempre
el punto de partida

Alguna diferencia en la clinica de la TB y TB-MDR?

Presentacin clnica y puntos

adicionales:
sntomas/ severidad: de nada a insoportable
Periodo de enfermedad: de totalmente
indolenta a rpida
TB puede afectar cualquier a cualquier rgano
Signos/sntomas pueden ser ambos locales o
sistmicos
Considerar test de VIH en la evaluacin
diagnstica
TB se puede manifestar de muchas formas
ISTC Training Modules 2008

TB raramente es una
emergencia clnica excepto:

TB Miliar
Meningitis
Pericarditis, constrictiva
TB en paciente VIH con gran
inmunodepresin

Conclusion:
MDR y TB sensible tienen la misma
presentacin clnica y radiolgica
TB-MDR:
con frecuencia varios tratamientos previos por lo tanto
enfermedad prolongada/avanzada y patrn de malnutricin
Cuidado con la coinfection VIH/TB: sntomas enmascarados
Cuidado con la presentacin de TB primaria en lugares con
alta prevalencia MDR y VIH

TB-MDR:
Es una TB que no cura con los medicamentos habituales
Es un DIAGNSTICO BACTERIOLGICO

Sintoms clnicos y RX no son suficientes para diagnosticar

TB o TB-MDR

VIH/SIDA

TUBERCULOSIS
responsable de 1/3 de las
muertes por HIV

VIH/SIDA en el Per
Casos acumulados a Noviembre del
2014 : 55672 casos de VIH*.
Nmero de personas viviendo con
VIH/SIDA en 2013 :
65,000 personas **.
Epidemia concentrada en
HSH (prevalencia 12.4%*) vs.
poblacin general (prevalencia
0.23%*)
Lima , Callao, Loreto y Arequipa
concentran el 80% de los casos.

* Fuente : Direccin General de Epidemiologa

** Fuente : Estimaciones Spectrum/EPP

Fase crnica
Alta CV en organos linfoides
Aos asintomtico
Se crean y destruyen 109 1010 virus /da
Renovacin del 30% de los virus al da

Se destruyen 107 109 CD4 / da

1% de todos los CD4 es infectado y destruido al
da
Recambio celular 10-100 superior al normal
DESGASTE

SIDA: Fase final o crisis

Incrementa la velocidad de replicacin viral
Se agota la capacidad de destruccin de virus
Se agota la capacidad para reponer LT CD4
A veces aunque con ARVs se destruye el virus el Sist Inm ya
no se recupera

SIDA

Wasting Sindrome: adelgazamiento extremo

Enfermedades Oportunistas (EO)
Cnceres especiales
Trastronos neurolgicos

Estadiaje clnico de la OMS

Estadio I
Asintomtico

Linfadenopata generalizada

Estadio II
Perdida de peso <10%
Herpes zster
Dermatitis seborreica
Erupcin ppulo-pruriginosa

Infecciones respiratrias recurrentes

Queilitis angular
Infeccin fngica de las uas

Estadio III
Perdida de peso >10%
Fiebre >1 ms
Leucoplasia oral
Estomatitis necrosante

Diarrea >1 ms
Candidiasis oral persistente
TB pulmonar
Infecciones bacterianas severas

Anemia, Neutropenia, ou Trombocitopenia inexplicable

Estadio IV
SIDA condicin definidora

Clasificacin clnica de VIH/SIDA

del CDC - 1993
SEGN CD4

SEGN CLNICA

1. >500 microL

A: primoinfeccin o asintomtico

2. 200-499 Ml

B: enfermedad no definitoria de
SIDA
C: enfermedad definitoria de
SIDA

3. <199 mL

Actualizacin Norma de Atencin integral

Criterios de inicio de tratamiento

NTS 097- MINSA/DGSPV.02

Clnica coinfeccin:
TB-VIH/SIDA

Hechos clnicos de la TB en el
paciente VIH
No puedes confiar en la presentacin tpica de
la TB
Fiebre y perdida de peso son sntomas importantes
La tos es menos comn
Radiografia de Torax tiene un patrn ms variable o
incluso normal
Mayor presentacin extrapulmonar
El diagnstico diferencial es ms amplio
ISTC Training Modules 2008

Caractersticas del infectado por

VIH con TB sensible
Diferencias con el paciente VIH negativo
Ms probable infectarse de TB, desarrollar la enfermedad y
tambin morir
Ms probable desarrollar enfermedades por Mycobacterias
atipicas (MOTTs)
Presentacin clnica diferente:
Mas casos extrapulmonares,menor cavitacin
Sindrome de reconstitucin inmune

Los pacientes con TB/VIH infectan ms TB?

Es el VIH a nivel global un factor de riesgo para
TB-MDR?
Sin embargo factor de riesgo mayor para epidemias!!

 La presencia de
Tos de cualquier
duracin
Fiebre de cualquier
duracin
Sudoracin de 3
semanas o ms en
las ltimas 4

93% sensible y
36% especifica
para TB en el
paciente VIH

Tos de cualquier duracin

Fiebre
Sudores nocturnos

Perdida de peso
Con uno de los sntomas
busque TB
En ausencia de los 4 no es
TB con el 97% de
probabilidad

1. Baciloscopia directa
Todas las Micobacterias se ven igual
Necesario Cultivar
Tecnica de eleccin en el diagnstico
de la TB por:

Velocidad
Sencillez
Bajo costo
Implicaciones en salud pblica:

CONTAGIOSIDAD!

Baciloscopia Directa
La Limitacin ms importante de la
Baciloscopia es su Baja-Media
SENSIBILIDAD
Muy Importante:
- Obtener buenas Muestras
- Tiempo de Observacin

2. Cultivo de las Mycobacterias

VENTAJAS
- nico Diagnstico de Certeza de TB.
- + Sensible BK (detecta 10 Bk / ml)

INCONVENIENTES
- Muy Lento Crecimiento (3-8 Semanas)
- Menos accesible que Bk
- + Caro que Bk
Unico Mtodo en Manejo de TB-DR

MEDIO SLIDO

MEDIO LQUIDO

TIPO DE CULTIVO

L-J base de huevo,

agar (Middlebrook 7H10,
7H11), otros

Agar y otros ms
especficos

METODO DE PSD

Proporciones y variantes
Cociente de resistencias y
concentraciones
absolutas

MGIT, Bactec
radiomtrico y otros

LECTURA

visual

automtico

TIEMPO DE LECTURA

21- 28 das

3- 13 das

SENSIBILIDAD

85%

95% aprox.

TASA DE
CONTAMINACIN
IDEAL

4%

10%

CUANTIFICCIN DE
COLONIAS

Directo

Indirecto: tiempo de
crecimiento

COSTO

++

DIFICULTAD TCNICA

+++

Tenga cuidado en la interpretacin

del test de sensibilidad !!!!

Fiable para RIF e INH

Menos fiable para FQ e inyectables
No es fiable para el resto de medicamentos
Interpretar en funcin de la historia clnica

3. GeneXpert
MTB / Rif-resistance test
Workflow
sputum
simple 1-step external sample prep. procedure
time-to-result < 2 h
throughput: > 16 tests / day / module
no need for biosafety cabinet
integrated controls
true random access

GeneXpert
System
module

Performance
Sensibilidad

similar a
cultivo medio liquido: OK
para esputos incluso BK-

specific for MTB

sensitivity better than smear, similar to culture
detection of R resistance via rpoB gene

MTB

Product and system design

Diferencia de MOTTs

test cartridges for GeneXpert System

several GeneXpert modules can be combined
in 1 workstation
swap replacement of detection unit
~1 day technician training for non-mycobacteriologists

Sencillez tcnica, no
necesita laboratorio

cartridge

Problemas del Genexpert

Costo: 40 veces ms que esputo

Suministro elctrico constante
2 horas de procesado
Necesita funcionar a menos de 30 C
Dificultades en mantenimiento
cartuchos y recalibracin anual

VPP solo del 57% para pacientes con bajo

riesgo
encontrando ms resistencias de las reales y las esperadas.

RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES DE LA OMS EN
Xpert MTB / RIF Para Las PVVS
1.Xpert MTB / RIF,en lugar de convencional microscopa, cultivo
y PSD como la prueba diagnstica inicial en adultos y nios con
sospecha de TB asociada al VIH o de tener TB-MDR
(recomendacin fuerte).
2.Xpert MTB / RIF de preferencia a la microscopa convencional
y al cultivo como la prueba de diagnstico inicial de las muestras
de LCR de pacientes con sospecha de meningitis
TB(recomendacin fuerte).
3.Xpert MTB / RIF como una prueba de reemplazo (incluyendo
la microscopa, cultivo convencional o histopatologa) para
muestras no respiratorias especficas (ganglios linfticos y otros
tejidos) con sospecha de TB extra pulmonar (recomendacin
condicional) .

Diagnstico del VIH

Screening: test rpido

Rpido, sencillo, barato, no necesita laboratorio
Detecta anticuerpos contra el VIH
En sangre
En saliva

Muy sensibles y muy especficas (>98%)

OMS: 2 test rpidos +, indican enfermedad (a ser
posible usar diferente marca o reconocimiento de
anticuerpo)
Opt-Out strategy: test rpido sin necesidad de
conformidad escrita y el enfermo no se niega
explicitamente (por ex. PMTCT)

Test de screening de VIH de

cuarta generacin
Permite simultaneamente testar el
antgeno P24 del VIH y anticuerpos contra
el virus
Reduce el periodo ventana de deteccin
del virus a aproximadamente una semana

Marcador de progresin y
control de tratamiento
Carga Viral y CD4

Pruebas de sensibilidad a ARVs

Genotpicos

Fenotpicos

Detectan mutaciones

300 US ms rpidos mucha

utilidad

La interpretacin es
complicada

Sistemas actuales*: necesitan

CV altas (1000-2000 copias
/ml) para detectar resistencias
por lo tanto suele ser tarde

Preferido para pacientes nave

, Limitaciones no detectan las
resistencias del 10-20% de los
virus circulantes

Cultivo viral ante distintos

ARVs a distintas
concentraciones
1000 dolares, resultado en 4
semanas
Ms facil de interpretar y ms
prximo a la realidad
Mejor para casos complicados

Diagnstico de la TB en el VIH
En general, la rentabilidad de las pruebas
microbiologicas no cambian respecto al HIV-

Excepto el esputo
BK en el tuberculosos
con HIV: una fuente no
medida de muertes y
oportunidad de
tratamiento perdidas

Alternativa ms accesible en
camino:
Determine TB-LAM assay

tira parecida al determine de VIH point of care test 2.5 a 3 USS.

Mejor rentabilidad cuanto menores los CD4.

Determine TB LAMs
Deteccin de glicolipido de membrana
especificos: Lipoarabinomananos o LAMs
Deteccin del Ag es altamente especifico.
Ag altamente inmunoreactivo

Deteccin de LAMs en orina:

no necesita procesar muestra
30 minutos
2.5 a 3.5 USS por prueba

Sensibilidad en el paciente cultivo positivo: 56%

Sensibilidad aumenta segn bajan los CD4
Especificidad 91-95%

Determine TB LAMs
No son la prueba ms sensible pero
sensibles en un grupo especialmente vulnerable:
enfermedad diseminada y mayor riesgo de morir si
no se ponen en tratamiento.
Ok para pacientes difciles de diagnosticar
Puede reducir el nmero de Genexpert necesarios
Point of care diagnstico descentralizado

Rpido y barato
capacidad para poner rpidamente en tto a
enfermos que de otra manera moriran.

Para los clnicos de TB

Pensar en VIH! todo paciente con
TB debera tener al menos un test
de VIH

Screening de VIH a todos los

tuberculosos (una de las actividades
de colaboracin TB/VIH)

Para los clnicos de VIH

Pensar en TB incluso en casos con
presentacin totalmente atpica: fiebre
Muerte por TB pulmonar activa y
asntomtica
Busqueda intensiva de casos
(una de las 3Is)

Tratamiento de la TB sensible
y resistente

Bases Bacteriolgicas del

Tratamiento de la TB
1. Asociacin de Frmacos
2. Tratamiento Prolongado
3. Administracin en Monodosis

Tratamiento Ideal
de la
Tuberculosis

2 HRZE / 4 HR?

Por qu un 4 frmaco
en la fase Inicial?
Para proteger la posibilidad
de que el enfermo tenga
Resistencia Inicial a INH
Actualmente 13% a nivel mundial

Tratamiento de la MDR-TB. Aspectos Controvertidos

1. Diagnstico de la TB-MDR. Fiabilidad de los TSD
2. Cuantas Drogas para Tratar la MDR-TB
3. Uso Racional de las Drogas anti-TBC (1 y 2 Lnea)
4. Duracin del Inyectable (Fase Intensiva)
5. Papel de la Ciruga en el Tratamiento de la MDR-TB
6. Rgimen Ideal en la MDR-TB.
Estandarizados vs Individualizados

Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006, 10: 829-83

Clasificacin Racional de Frmacos anti-TB

Grupo 1:

Frmacos de Primera Lnea, Va Oral

H, R, E, Z

Todos los Posibles

Grupo 2:

Quinolonas:

Grupo 3:

Inyectables:

Grupo 4:

Otras Drogas de Segunda Lnea:

Lfx, Mfx,Gtx, Ofx

Slo 1

Sm, Km, Ak, Cm

Slo 1

Eto/Pto, Cs, PAS

Grupo 5:

Hasta completar 4

Posibles Drogas de Refuerzo (malas o poca evidencia):

Cfz, Am/Cl, Lzd, Imi, Clar, Th, >> INH

Si < 4

Cual es la Mejor Fq para recomendar,

sistematicmente, en pacientes MDRTB ?
Levofloxacin (750m 1 g / 24 h)
Con la Evidence actual No hay datos
suficientes para recomendar
sistemticamente Moxifloxacina
Resistencia cruzada incompleta entre
quinolonas de antigua y nueva generacin

Duracin del Inyectable en Tto MDR-TB

CONCLUSIONES
- No hay Estudios comparando diferente Duracin en
el Aminoglucsido, ni en eficacia ni toxicidad

-Hay algunos trabajos mostrando buenos

resultados con slo 16-24 Semanas

- Aunque slo ha sido asumida accin Extracelular,

tambin es posible buena accin Intracelular
Preferible hasta Cultivo (-) o 6 Meses, pero puede ser
prolongado si el Rgimen es dbil despus de suspenderlo

Tratamiento y cuidados del

paciente VIH/SIDA

Ignacio Monedero MD, MPH

Objetivo y problemas del

tratamiento ARV
No curan la enfermedad, evitan la progresin a
SIDA
Clulas santuario
Podra llevar 60 aos de tratamiento ARV para poder curar el
SIDA
Pero evitan la transmisin

Objetivo del tto

CV indetectable en 6 meses (<50 copias)

Mejorar la calidad de vida
Restaurar la funicn inmune
Evitar mutaciones y resistencias: tto tomado bien y sin
superinfecciones es til de por vida

Problemas
Tratamiento de por vida
Caro
Buena adherencia es fundamental: resistencias

Problemas
respiratorios en el VIH

TB
S. Pneumoniae
Co-trimoxazol / Penicilinas

H. Influenzae
Co-trimoxazol / Penicilinas

Pneumocistis jirovecci
Co-trimoxazol

S. Aureus
Chloranfenicol y otros

Bacilos gram negativos

Problemas
digestivos en el VIH
60% de las diarreas son:
Salmonella no typhi: cotrimoxazol
Shigella: co-trimoxazol
Campylobacter: eritro +
cipro
Clost. Difficile: metro
Isospora Belli:
cotrimoxazol

Cloranfenicol +- gentamicina

Nios
Cloranfenicol +- gentamicina
+- cloxa

Paludismo/Malaria: co-trimoxazol!!

Objetivo del tratamiento ARV

Carga viral indetectable
Gua la validez del tto
CV baja 2 log cada 8 semanas
Indetectable en 6 meses

Evitar mutaciones
Bien tomado y sin super-infecciones el mismo tto
sirve para toda la vida
Si no se seleccionan mutaciones preserva la
utilidad de futuros tratamientos

1. Fusin
2. Transcripcin
inversa
3. Integracin
4. Transcripcin
5. Ensamblaje
6. Gemacin

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa

(ITI)
Analagos nucleoSIDOS (ITIAN)
Pro-drogas

Zidovudina (AZT, ZDV)

Didanosisna (ddI)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC), Emtricitabina (FTC)
Abacavir (ABC)

NRTIs

NO Analogos nucleosidos (ITINAN)

Drogas activas
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)

Analogos nucleoTIDOS (ITIANT)

Pro-droga
Tenofovir (TDF)

NNRTIs

5. Inhibidores de la proteasa (IP)

Drogas activas
Muy alta barrera gentica: blinda el tratamiento
En general equipotentes
Bloquean el corte de las cadenas de proteinas
Desventajas

Caros
No en combos
Toxicidad: metabolismo graso
Interaccin con cit p450: incompatibles con RIF

Todos los VIR menos el Tenofovir, ABC, raltegravir

Lopinar/ritonavir (LPV/r, Kaletra)

Saquinavir/r
Atazanavir/r
Fosamprenavir/r ; Darunavir (Prezista)
Desfasados: nefilnavir, indinavir

Como construir un esquema de

tratamiento de VIH/SIDA

La base suelen ser 2 ITIAN + 1 ITINAN

Precio y disponibilidad
Toxicidad (tratamiento de por vida)
Evitando reacciones cruzadas y
antagonismos
+

Al menos

3 ARV efectivos

Actualizacin Norma de Atencin integral

Esquema de tratamiento primera lnea

Segunda lnea segn resultado de

genotipificacin
ARVs : ATV, LPV, DRV, RAL, ETR, MVC
V.02

NTS 097- MINSA/DGSP-

EMPEZAR PRONTO ES COSTOEFECTIVO

Ventajas

Mejor inmunidad
Evitas TB y otras EO
Evitas IRIS
Limita la transmisin
Baja riesgo cardiovascular

Desventajas
Toxicidad largo plazo
Caro
Peor adherencia

Regmenes actuales
cada vez menos
txicos
Evita ingresos, TB y
mortalidad hace el tto
ms barato al pas
Regmenes actuales
en FDCs ms sencillos
necesario invertir en
adherencia

Polticas relacionadas con el TARGA en Amrica Latina

y el Caribe, 2013

OPS/OMS. Tratamiento antirretroviral bajo la lupa

2013

Tratamiento de la coinfeccin:
qu, cundo y cmo

Mejor tratamiento para la TB en el

coinfectado
2RHZE/4RH diario en FDCs
Tratamiento ms corto y eficaz hasta la fecha
Menores tasas de recaidas y resistencias si est bien
tomado

RIFAMPICINA
Clave en la supervivencia del paciente a corto y largo plazo
Malabsorcin en pacientes con VIH: tratamiento diario
Diario: clave para buena absorcin y evitar recadas y
fracasos
Cuanta ms RIF mejores resultados a corto y largo plazo

Revisando la evidencia

CUNDO?
3. Mejor momento de iniciar
los tratamientos
Cuando iniciar tto anti-TB?
Cundo iniciar tto ARV?

Al diagnstico
Ms
controvertido

TB principal causa de muerte en el VIH: tratar siempre primero y al

diagnstico
TB en inmunodeprimido: Avanza + rpido y + letal que en el no
inmunocomprometido

Resumen sobre cuando empezar

con ARVs o timing
ARVs tempranos
incrementan la supervivencia
especialmente en inmunodepresin avanzada (<50 CD4)

Pero a expensas de un incremento en:

el riesgo de IRIS
efectos adverso medicamentosos: cambios en el tratamiento
ARV

VIH+ con ms de 50 CD4:

El beneficio de ARV tempranos (<4 semanas desde el inicio
del tto anti-TB) no est tan claro
Parece razonable diferir los ARVs hasta la fase de
continuacin (4-8 semanas): menos IRIS, menos efectos
adversos

Resumen sobre cuando

empezar con ARVs
Los 3 estudios en BK +
En Bk y extrapulmonares podran tener
casos ms severos o fatales de IRIS
No solo considerar los CD4, tener en
cuenta tambin la localizacin.
Ej. Meningitis diferir

Resumen del manejo del

coinfectado

Todos los VIH + con TB independientemente del

nmero de CD4 debera recibir:
1. Tratamiento diario anti-TB con RIFAMPICINA
2. Tratamiento preventivo con Co-trimoxazol al menos durante
toda la duracin del tto anti-TB
3. ARVs tan pronto tolere el tratamiento anti-TB (TDF/AZT3TC/FTC-EFV)

Introducir ARVs dependiendo de:

<50 CD4: primeras 2 semanas de inicio de tto anti-TB

>50 CD4: entre 2 y 8 semanas de inicio de tto anti-TB
Localizacin de la enfermedad: evitar en caso de potencial
IRIS letal Ej: meningea, milliar
Incluido tambin en las guas para
pacientes con TB-MDR (excepto RIF)

OptimalTimingofAntiretroviralTherapyInitiationforHIV-Infected
AdultsWithNewlyDiagnosedPulmonaryTuberculosis
A Systematic Review and Meta-analysis
Ann Intern Med. 2015;163:32-39. doi:10.7326/M14-2979

Conclusin:
Early ART in HIV-infected adults with newly diag-nosed TB
improves survival in those with CD4+ T-cell counts less
than 0.050 109 cells/L, although this is associated with a
2-fold higher frequency of TB-IRIS. In patients with CD4+
T-cell counts greater than 0.050 109 cells/L, evidence is
insufcient to sup-port or refute a survival benet conferred
by early versus de-layed ART initiation.

CONCLUSIN :
RHZE + ATRIPLA + CO-TRIMOXAZOL

Gracias
DANIEL YUMPO C.
dyumpo@hotmail.com