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TIPOS DE ESTUDOS

EPIDEMIOLGICOS

ltima atualizao em Novembro 2006

EPIDEMIOLOGIA
INTRODUO - Definies:

Epidemiologia:

ramo das cincias da sade que estuda, na


populao, a ocorrncia, a distribuio e os fatores determinantes
dos eventos relacionados com a sade.

Vigilncia Epidemiolgica:

conjunto de atividades que


permite reunir a informao indispensvel para conhecer a qualquer
momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem
como, detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes,
com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as
medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle
de determinadas doenas (Lei Orgnica da Sade - Lei N. 8080/90).

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Mtodos empregados em Epidemiologia - modo cientfico de

abordar e investigar a sade da populao, os fatores que a


determinam, a evoluo do processo da doena e o impacto
das aes propostas para alterar o seu curso.
Enfoques para pesquisar um tema

1. Estudo de Caso
2. Investigao Experimental de Laboratrio
3. Pesquisa Populacional/Observacional

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Critrios para a classificao dos mtodos

o propsito geral - estudos descritivos e


analticos (comparativos)
o modo de exposio das pessoas ao fator
em foco - estudos de observao e de
interveno (experimentais)
direo temporal das observaes - estudos
prospectivos, retrospectivos e transversais

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estudos Descritivos

informam sobre a distribuio de um evento


na populao, em termos quantitativos:
Incidncia ou Prevalncia

Estudos Analticos
estudos comparativos que trabalham com
hipteses - estudos de causa e efeito,
exposio e doena

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Epidemiologia Descritiva: possibilita a

caracterizao da doena/agravo no:


Tempo: curso da epidemia/doena, o tipo de curva
e perodo de incubao (tendncia histrica)
Lugar: extenso geogrfica do problema
Pessoa: grupo de pessoas, faixa etria, exposio
aos fatores de risco

Medidas de freqncia das doenas:


indicadores

Tx de Incidncia = Nmero de casos novos* X 1000 hab.


Nmero de pessoas expostas ao risco*
(*) em determinado perodo

Tx de Prevalncia = Nmero de casos novos e antigos*X 1000 hab.


Nmero de pessoas na populao*
(*) em determinado perodo

Tx de Ataque = nmero de de Doentes* X 100


nmero de comensais/populao sob risco*
(*) em determinado perodo
Taxa de Ataque = a incidncia da doena calculada para cada fator de risco provvel/causa, isto
, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarria devido a alimentos, um alimento que
apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que
no o ingeriram, provavelmente o responsvel pelo surto.

Caracterizao dos casos no tempo:

conhecer a tendncia da doena

Como desenhar uma Curva Epidmica (perodo de exposio):


1) conhecer o incio dos sintomas de cada pessoa (para algumas

doenas com perodo curto de incubao, trabalhar com horas


mais apropriado)
2) O nmero de casos plotado no eixo Y e a unidade de tempo
no eixo X
3) Em geral a unidade de tempo o perodo de incubao da
doena (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuio dos
casos (horas, dias, semanas, ms, ano); regra til - selecionar uma
unidade de tempo 1/4 a 1/3 do perodo de incubao da doena
suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
4) Desenhar o perodo pr e ps-epidmico nos surtos/epidemias

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS


Como interpretar uma Curva Epidmica:

1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padro da epidemia/tendncia da


doena: fonte comum ou transmisso pessoa-a-pessoa, o tempo de exposio de
pessoas suscetveis e os perodos mdios mnimo e mximo de incubao para a
doena
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um
foco/ponto - epidemia de ponto onde as pessoas se expuseram por um breve
perodo de tempo (surgimento repentino de casos)
3) Quando a durao exposio prolongada a epidemia chamada de epidemia de
fonte comum prolongada, e a curva epidmica ter um plat, em vez de um pico
4) A disseminao pessoa-a-pessoa - epidemia propagada - deve ter uma srie de
picos mais altos progressivamente e cada um com seu perodo de incubao
5) Casos que surgem isolados: remotos/afastados - podem ser casos no
relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais
precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser tambm
casos secundrios - contato com um doente.

Exemplos:

Curva Epidmica do Surto de Diarria em


General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto,
1999

70

60

50

40

30

20

10

0
1

20

2 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Se m anas e pide m iolgicas

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

42 43 44 45 46 47 48 49 50

52

Exemplos:

Curva Epidmica do Surto de Hepatite A no


Municpio de So Pedro, DIR XV Piracicaba,
Nov. 2000 a Fev. 2002

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Perodo de incubao:
atravs

Calcula-se usualmente o perodo de


incubao de um surto/epidemia/casos,
da mediana.

Mediana

uma medida de tendncia central. o meio


de um conjunto de observaes quando esse nmero
impar ou a mdia dos pares do meio quando o nmero de
observaes par.
Assim o clculo da mediana se expressa:
Para amostras de nmero N mpar a mediana ser o valor
da varivel que ocupa o posto de ordem N +1
2
Para amostras de nmero N par a mediana ser a mdia
aritmtica dos valores que ocupam os postos de ordem N
e N +2
2
2

Calcular o perodo mediano de incubao atravs do clculo da

mediana se obtm por ordenar os perodos de incubao em


ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem

PI dos casos 6
8
8
10
10
12
17
So 7 casos - nmero mpar de casos N = 7
Md = 7 + 1 = 4
2
O resultado encontrado corresponde 4a. posio. Assim, o perodo mediano de
incubao de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem

PI dos casos 6

10

3
16

12

17

So 6 casos - nmero par de casos N = 6


Md = 10 + 16 = 13
2
O resultado encontrado corresponde mdia aritmtica dos
perodos na 3a. e 4a. posies. Assim, o perodo mediano de incubao
de 13 horas.

Caracterizao dos casos por lugar:

determinar a extenso geogrfica do


problema

Mapear casos por locais de ocorrncia: bairros, ruas,

estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos


de surtos/casos ou padres que podem fornecer pistas
para identificao do problema/causa em investigao.
O ideal fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidncia

dos casos na populao.

Caracterizao dos casos por


pessoa:

determinar as caractersticas dos grupos


e a suscetibilidade doena e riscos de
exposio

Grupos de pessoas freqncia da doena por

faixa etria, sexo, raa, ocupao, renda, tipo de


lazer, uso de medicamentos, doenas
antecedentes, etc. = suscetibilidade doena e
riscos de exposio

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Principais desenhos

1. Estudo de Caso/Srie de Casos (Descritivo)


2. Transversal
Estudos Analticos
3. Ecolgico
Estudos
4. Caso-controle
Observacionais
5. Coorte
6. Ensaio Clnico Randomizado
Estudos de
interveno

Definir e identificar casos/agravos do estudo

Caso confirmado: clnica compatvel e confirmao laboratorial.


Caso provvel: caso clinicamente compatvel ligado epidemiologicamente ao

caso confirmado (em caso de surtos/epidemias)


Caso possvel: clnica compatvel ocorrendo dentro do mesmo perodo do
surto/eventos/agravos e na mesma rea
Caso primrio: contato com uma fonte principal de transmisso - por
exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidncia dos casos
primrios
Caso secundrio: contato com um caso primrio - por ex. via de transmisso
pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidncia dos casos secundrios

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

TABELA PARA A ANLISE DE DADOS


____________________________________________
Exposio
Doena
ao fator
Sim
No
Total*
Sim
No
+d

b
c

a+b
d

____________________________________________
Total
a+c
b+d
N
____________________________________________

Principais medidas de associao:


Risco Relativo (RR) - a razo entre dois riscos, isto ,
compara a incidncia nos expostos com a incidncia entre
os no-expostos

(a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d

Odds ratio (razo de produtos cruzados ou razo de


prevalncias) - compara a proporo de expostos entre os
casos com a proporo de expostos entre os controles

ad/bc

Associao: < 1 = no h associao ou fator de proteo;


> 1 = associao de causa e efeito (testes
estatsticos so necessrios para validar os
resultados)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS


Exemplos clssicos:

1. Estudo de Casos/Srie de Casos


relato

de um caso ou mais com detalhes


de
caractersticas
clnicas
e
laboratoriais. O exemplo original descrio de srie de casos de AIDS
em homens jovens homossexuais e
Sarcoma de Kaposi.

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

2. Estudo Transversal - (seccional, corte,


corte-transversal,vertical, pontual ou prevalncia)
[causa e efeito] ou [exposio ao fator e

doena] so investigados ao mesmo


tempo.
Na anlise de dados que se saber quem
so os expostos e no-expostos e
quem so os doentes e sadios.
Exemplo clssico: migrao e doena
mental

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Delineamento de um estudo transversal

1. Seleo da populao
2. Verificao simultnea da exposio e da
doena
3. Anlises de dados

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estrutura de um Estudo Transversal


Populao

Expostos
doentes
(a)

Expostos
n-doentes
(b)

N-expostos
doentes
(c)

N-expostos
n-doentes
(d)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estudo Transversal: Migrao e doena mental em adultos de


meia idade
_______________________________________________________

Exposio
ao fator Sim
Migrante
N-Migr.

Doena Mental
No
Total
18
21

282
679

Tx.
Prev.(%)
300
700

6
3

_____________________________________________
Total

39

961

1000

_____________________________________________
Razo de Prevalncia: 2; Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

3. Estudos Ecolgicos

avaliam correlaes ou tendncias baseadas em


informaes derivadas de outros grupos;
reas geogrficas so geralmente as unidades de
anlise;
servem para levantar hipteses;
so pesquisas estatsticas;
Exemplo: associao entre lcool e Ca estmago

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

rea 1

Tabelas dos Estudos Ecolgicos


Doena

Exposio

Presente

Ausente

Presente

a1=?

b1=?

a1+b1

Ausente

c1=?

d1=?

c1+d1

a1+c1

b1+d1

Total

Total

a1+b1+c1+d1

rea 2
Doena

Exposio

Presente

Presente

Ausente

a2=?

b2=?

Total
a2+b2

Ausente

c2=?

d2=?

c2+d2

Total

a2+c2

b2+d2

a2+b2+c2+d2

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

4. Estudos de Caso-Controle - a investigao parte

do efeito para chegar s causas

pesquisa etiolgica, retrospectiva, de trs para frente, aps o


fato consumado;
as pessoas so escolhidas porque tem uma doena (os casos)
e as pessoas comparveis sem a doena (os controles) so
investigadas para saber se foram expostas aos fatores de
risco.
Exemplo - Surto de diarria em General Salgado e via de
transmisso - gua da rede pblica e o agente etiolgico Cyclospora cayetanensis

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Delineamento de um estudo de Caso-Controle

1. Seleo da populao com as caractersticas que


possibilitem a investigao exposio-doena;
2. Escolha rigorosa dos casos e controles
3. Verificao do nvel de exposio de cada
participante
4. Anlise dos dados

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)

Anlise
de
Dados

Expostos

No Expostos

c
d

Expostos
No Expostos

Populao
Doentes
Grupos de
Casos

No-Doentes
Grupo de
Controles

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Caso-controle: Associao toxoplasmose e debilidade mental em


crianas
_______________________________________________________

Sorologia
para Toxo

Deficincia mental
Sim (casos)
No (controles)

Sim
No

45
255

15
285

Total

300

300

______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

5. Estudos de Coorte - parte-se da causa

em direo ao efeito
observam-se situaes na vida real - por
exemplo - exerccio fsico e coronariopatia;
dieta e coronariopatia, etc..
os grupos so acompanhadas por um
determinado perodo de vida
Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia)
e retrospectivos (investigao de surtos)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Exposio

Estudo de Coorte

Doena

Estudo de CasoControle

Estudo Transversal
Fonte:Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Coorte: Associao exerccio fsico e mortalidade por coronariopatia


_______________________________________________________

Atividade
fsica
Sedentrio
No-sedentrio
Total

bitos
Sim
400
80
480

No
4.600
1.920
6.520

Total
5.000
2.000
7.000

Tx. Mort.
por mil
80
40
69

______________________________________________
RR= 80/40=2

Fonte:Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)

Doentes

Populao
Expostos
Casos

No-Expostos
Controle
Observao/medio da
exposio

No-doentes
Doentes

No-doentes

b
c
d

Anlise
de
Dados

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

6. Estudos Experimentais - ensaios clnicos randomizados

parte da causa para o efeito, os participantes so


colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de
controle;
realiza-se a interveno em apenas 1 dos grupos
(vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo
recebe placebo);
Compara-se o RR nos dois grupos
OBS: So estudo de interveno - os participantes so
submetidos condies artificiais

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estrutura dos Estudos clnicos randomizados:

Expostos
Participantes
No-expostos
Grupos por
randomizao

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Ensaio clnico randomizado: eficcia de vacina e placebo


_______________________________________________________

Grupos

Vacinados
No-vacinados
Total

Casos de Doenas
Sim
No
20
100

980
900

120

1.880

Total
1.000
1.000
2.000

Taxa
Incidncia
2
10
6

______________________________________________
RR= 2/10=0,2

Fonte:Pereira, 1995

Vacinados = vacina - fator de proteo

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Validade de uma investigao - grau de


correo das concluses alcanadas
validade interna - concluses so corretas
para a amostra investigada
validade externa - pode extrapolar para a
populao de onde veio a amostra ou para
outras populaes

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Vis Metodolgico - sinnimo de erro sistemtico,

vcio, tendenciosidade, desvio, bias (do ingls)

Vis de seleo - erros referentes escolha da


populao/pessoas.
Vis de aferio - erros na coleta, nos formulrios, nas
perguntas, despreparo dos entrevistadores.
Vis de confundimento - interaes entre variveis,
outras associaes, anlise estatstica inadequada.

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Avaliao

dos resultados - testes


estatsticos
para
as
associaes
encontradas
Y = f (X)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS


Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos
epidemiolgicos

Tipo
Estudo de caso

Srie de casos

Vantagens

Desvantagens

barato e fcil para

no pode ser usado para

gerar hipteses

testar hipteses

fornece dados descritivos

sem grupo controle, no pode

em doenas caractersticas

ser usado para testar hipteses

Transversal

permite conhecer prevalncia,


fcil, pode gerar hipteses

Ecolgico

respostas rpidas, pode gerar

dificuldade para controlar

hipteses

confundimentos

Fonte: Grisso, 1993

no permite conhecer tempo


da exposio

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS APLICADOS S


DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tipo
Caso-controle

Coorte

Vantagens

Desvantagens

permite estudos mltiplos de

Difcil seleo de controles,

exposio e doenas raras, requer

possibilidade de bias nos dados

poucos sujeitos, logstica fcil e

de exposio, a incidncia no

rpida, no to caro

pode ser medida

Permite estudos mltiplos de

Possibilidade de bias nos efeitos,

efeitos e exposies raras, menor

caro, exige tempo, inadequado

possibilidade de bias na seleo e

para doenas raras, poucas

nos dados de exposio, a incidn-

exposies, perda dos sujeitos

cia pode ser medida


Ensaios clnicos

desennho mais convincente, maior

mais caro, artificial, logstica

randomizados

controle para evitar confundimento

difcil, objees ticas

ou variveis desconhecidas

Fonte: Grisso, 1993

Estudo de Caso-Controle da
Febre Tifide
Ver Estudo de Caso em Sala de Aula

Verso do Estudante neste site, em


Documentos Tcnicos e Material Educativo
- exemplo aplicado s Doenas Transmitidas
por gua e Alimentos

FT Total

Curva Epidmica da Febre Tifide Resposta do Estudo


de Caso

Resposta: Curva Epidmica


Casos FT So Miguel

Resposta: Curva Epidmica


Casos FT So Pedro

Resposta: Curva Epidmica


Casos FT So Gabriel

Tabela 2x2 - Doena e Exposies = 1, 2, 3 ....N


Exposio

Doentes No-Doentes Total

Expostos

A+B

No-Expostos

C+D

A+C

B+D

A+B+C+D

Total

Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B


Tx de Ataque (1...N) Doentes No-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D)

RA = (A/A + B) - (C/C + D)

OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiana (IC) e aplicar Testes estatsticos para
determinar a fora/significncia da associao.

Estudo de Coorte Retrospectiva

DOENTES

EXPOSTOS

NO-DOENTES

POPULAO

DOENTES

NO-EXPOSTOS

NO-DOENTES

Estudo de Coorte
POPULAO

NO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

DOENTES
a

NODOENTES

DOENTES
c

NODOENTES

Estudo de Caso-Controle:

EXPOSTOS

DOENTES
NO-EXPOSTOS

POPULAO
EXPOSTOS

NO-DOENTES

NO-EXPOSTOS

Estudo de Caso-Controle:

POPULAO

DOENTES

EXPOSTOS

NO-DOENTES

NO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

NO-EXPOSTOS

Estudo Transversal:
POPULAO

EXPOSTOS

DOENTES

EXPOSTOS

NO-EXPOSTOS

NO-EXPOSTOS

NODOENTES

DOENTES

NO-DOENTES

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

BIBLIOGRAFIA
Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore,

Philadelphia, 1996.
Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994.
Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prtica. Ed. Guanabara/Koogan,
1995.
Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996.
Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilncia em Sade Pblica. Coleo
Sade & Cidadania. Ed. Peirpolis, Vol. 7, 1998.
WHO Global SalmSurv. Estudo de Caso Febre Tifide. [material
tcnico], Set. 2005.

Nosso site:
http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenas

Transmitidas por gua e Alimentos >


Nosso telefone:
DV Hdrica - (11) 3081-9804
Nosso e. mail
dvhidri@saude.sp.gov.br