Reseccin intestinal

Entero-entero anastomosis
Juan Jos Rivera Dvila
Educacin Quirrgica

Definiciones
Enterotoma: incisin en el intestino
Enterectomia: remocin de un segmento entrico
Enteropexia: fijacin de un segmento intestinal
Enterectomia con restablecimiento de la continuidad entre
los extremos divididos.

Indicaciones
Resecar la menor longitud posible
Falla en el tx o complicaciones de enfermedades
Segmentos entricos, isqumicos, necrticos, infectados
Neoplasias
Obstruccin intestinal

 Estrangulacin, volvos
Herida traumtica (perforacin, hemorragia)
Plipos
Colitis ulcerativa
Diverticulitis

Anatoma del intestino delgado

Estructura comprendida entre el ploro y la vlvula ileocecal.
Duodeno: 25 cm, fijo, retroperitoneal

Bulbo
2 porcin desembocan conductos de Wirsung, coldoco, Santorini
3 porcin
4 porcin ngulo duodenoyeyunal

Yeyuno
leon

Anatoma Quirrgica

Arco de Riolano o Anastomosis de Haller

Arteria marginal del colon vasculariza al colon transverso
Ubicado en mesocolon transverso
Formado por:
- arteria clica derecha rama de la mesentrica superior
- clica media rama tambin de la mesentrica superior
- clica izquierda rama de la mesentrica inferior
En la flexura clica izquierda se unen las ramas que
relacionan a las arterias mesentricas superior e inferior

Capas
Serosa: Recubre al yeyuno e leon
Muscular: Longitudinal externa y circular interna
Plexo mientrico de Auerbach
Submucosa: Tejido conectivo (vasos y linfticos)
Plexo submucoso (Meissner) parasimptico
Glndulas de Brunner: lquido mucoso rico en bicarbonato
Mucosa: Epitelio, lmina propia y muscular de la mucosa

Microvellosidades
Digestin y absorcin de agua y nutrientes
Esterifican Ac. Grasos en TG, forman quilomicrones

Enterocitos

Cl. M

EPITELIO

Cl. Caliciformes

Mucina

Fagocitan y
transportan Ag
Cl. del SNED

Enterocitos

Cl. SNED

Cel de Paneth
Lisozima

Cel. regenerativas

CRIPTAS
DE
LIEBERKHN

Cel. caliciformes

Irrigacin
Arteria mesentrica superior
Excepto duodeno proximal -> tronco celiaco
Vena mesentrica superior + vena esplnica -> Porta

Irrigacin

Drenaje venoso

Fisiologa

Inmunitaria

Absorcin

Secrecin
INTESTINO
DELGADO

Motilidad

Digestin

Inmunitaria
Lmina propia: IgA, linfocitos, clulas cebadas, leucocitos
extravasados y fibroblastos
Placas de Peyer (leon)
Secretoria
Secretina y colecistocinina regulan actividades secretorias de las
glndulas de Brunner y de las criptas de Lieberkhn
Clulas SNED

Motilidad
Contracciones de mezclado
Contracciones propulsoras
Colecistocinina, gastrina, motilina, sustancia P y serotonina =
motilidad
Secretina y glucagon = motilidad

Digestin
Catabolismo de protenas y carbohidratos ocurre en microvellosidades
por dispeptidasas y disacaridasas.
Lpidos emulsificados
Absorcin
6 a 7L de lquido
30 a 35g de Na
0.5 kg de carbohidratos y protenas
1 kg de grasa

Anatoma del intestino grueso

Estructura que comienza desde la vlvula ileocecal hasta el
ano.
Seis segmentos: colon ascendente, descendente, transverso,
iliopelvico, recto y ano.
Colon derecho y Colon izquierdo

Irrigacin
Arteria mesentrica superior -> clica derecha ciego,
colon ascendente, colon transverso
Arteria mesentrica inferior -> colica izquierda,
sigmoideas, rectal superior colon descendente, colon
sigmoides y recto superior
Vena mesentrica superior vena porta
Vena mesentrica inferior Vena esplnica

Capas
Mucosa: Carece de vellosidades, abundantes criptas
Recto: criptas de Lieberkhn son ms profundas y en menor
cantidad por unidad de rea
Conducto anal: mucosa con pliegues longitudinales = Columnas
rectales de Morgagni
Submucosa
Muscular: Tenias y haustras
Serosa

Fisiologa
Absorcin
de electrolitos

Absorcin
de agua
1400 ml/da

Compactar
heces

INTESTINO
GRUESO

Eliminar heces
100 ml/da

Secreta:
Moco: Protege mucosa del colon y facilita compactacin
de heces.
Bicarbonato: se adhiere al moco y acta como un
amortiguador para proteger mucosa de productos
cidos del metabolismo bacteriano.

Tcnica Qx

Preoperatorio
Estado hemodinmico del Px
Estado nutricional
Realizar QS, BH, EGO, TTP, etc.

 Factores
Sistmicos (desnutricin, hipoalbuminemia, anemia)
- Quimioterapia, tx farmacologico cortico esteroides o AINEs,
alterar el proceso de cicatrizacin
- Enfermedades (DM II, EPOC, insuficiencia renal/ hepatocitica,
HIV, inmunodeprimidos
Intraoperatorios (tcnica)
Locales (suministro deficiente de sangre, sepsis)

 AYUNO
Considerar Insuficiencia, cardiopulmonar, vascular
Deshidratacin (fluidoterapia)
Hipotermia
Anestesia general
Posicin: Decbito supino

 Que los cabos a anastomosar estn bien irrigados.

Sean congruentes (en cuanto al calibre de su luz)
Estn bien enfrentados (mucosa con mucosas, submucosa con
submucosa, muscular con muscular, serosa con serosa)
Suturados en forma hermtica (puntos/ grapas prximos entre
si)
Sin que exista tensin ni angulaciones en la sutura
Sin que exista un obstculo distal

Puntos y Suturas
Suturas absorbibles y no absorbibles
Ideal (sutura absorbible catgut, poliglicolico,
poliglactina 910 (vicryl), polidioxanona
Seda
Calibres 3-0 y 4-0

Tipos
Manual
- Interrumpida (- isquemia)
- Continua (+ rpido) (cierre hermtico)
Mecnica (grapas titanio) (- isquemia) Ideal en
anastomosis colorectal (- reaccin tisular) (+ estenosis)

Tcnicas de sutura
3 principales
- Lembert
- Conell
- Cushing

Lembert Continuo:
Patron invaginante, la aguja penetra
8mm desde el borde y sale a 4mm del
borde sobre el mismo lado, luego pasa
sobre la incision penetra a 4mm y sale
a 8mm.

Sutura de Connell:
Atraviesa el intestino serosa-mucosa luego
mucosa-serosa en el mismo lado de la
anastomosis.
En el lado opuesto de la anastomosis va de
"fuera-adentro-afuera.

Sutura de Cushing
Igual a Connell pero la
sutura solo llega
a la
region submucosa.

Sutura interrumpida de Halsted

 Auxiliares
- Surgente continuo
- Puntos en U o colchonero

Sutura en U (ngulos)

Sutura en U

Anastomosis
Segn la tcnica puede ser manual o mecnica
Manual
- 2 planos (unin mas firme) (mas anatmica) (mas usada)
- 1 plano (- isquemia) (+ rpido) (mejor cicatrizacin) (estenosis)

Tcnicas utilizadas
Tcnica abierta o cerrada
Asa fija o asa mvil
Asa fija
De acuerdo a la forma en la que se abarcan los extremos de la reconstruccin
- termino terminal
- latero lateral
- termino lateral
- latero - terminal

Tcnica de Asa fija

1) Exteriorizacin Intestinal
2) Delimitar la porcin afectada
3) Pinzar vasos mesentricos
4) Colocacin de Clamps Intestinales (en intestino delgado a 60
y en intestino grueso a 90)
5) Colocar Referencias con puntos de LEMBERT en ambos
bordes: Mesentrico y Antimesentrico

6) Primera lnea de sutura, sero-serosa sero-muscular, se

comienza colocando una hilera de puntos seromusculares
discontinuos de Lembert
7) Realiza plano posterior y otro anterior con puntos discontinuos
simples a catgut cromado 000; la aguja atraviesa las dos
paredes intestinales.
8) El plano posterior se puede hacer con puntos seguidos
(surgente continuo) para seguir en el plano anterior con sutura
invaginante de Connel, colocar puntos en U de reforzamiento.

9) Termina con lnea de reforzamiento

10)Pasar contenido lquido por la cavidad para verificar
presencia de fugas
11)Tocar el lumen
12)Cerrar brecha mesentrica

A.dos suturas de seda sostienen el borde mesentrico y

antimesentrico, la pared posterior se aproxim con suturas
seromusculares.
B. Sutura crmico continua se coloca a travs del grosor completo del
intestino.
C.Connell La sutura trae los mrgenes anterior juntos, invirtiendo la
lnea de sutura.
D. La anastomosis se completa con la colocacin de suturas

Tcnica Asa mvil

1) Lnea perforante
2) Con surgente simple o anclado
3) Material absorbible (Catgut 000)
4) Iniciando en la parte media de la parte posterior llegando hasta el borde
mesenterico y antimesenterico.
5) Al llegar a los ngulos de el surgente simple de la cara posterior, se
efecta un punto en U que es de reforzamiento.
6) Con el mismo hilo de sutura (Catgut 000) se realiza surgente
invaginante y perforante de Connel, terminando en la parte media de la
cara anterior en donde se anudan ambos cabos.

7) Se efectuara una rotacin de 180 traccionando para ello los puntos

de referencia.
8) En la cara posterior se pone una serie de puntos separados
seromusculares o seroserosos de Lembert o Cushing con material
no absorbente (seda 000)
9) Mismo en la cara anterior
10)Por manipulacin digital, los bordes cortados y pegados del intestino
se separan y se restablece la luz
11)Se cierra el orificio mesentrico con puntos separados de seda
delgada 0000

Pasos principales
Incisin a nivel de la lesin
Despus de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por
debajo del segmento enfermo de intestino
Se extirpa
Se practica una anastomosis termino-terminal, latero terminal,
latero lateral para restablecer continuidad

Incisin

Exposicion

Extirpa

Anastomosis termino-terminal
1. Preparacin y colocacin de campos
2. Incisin mediana supraumbilical
3. Identificar las porciones enfermas del intestino
4. Asas fuera de la cavidad abdominal y protegerlas
5. Observa la viabilidad del intestino
6. Marcar el sitio del meso por donde se va a seccionar
7. Se empieza a pasar p. de Kelly curva para tomar los vaso que van al intestino
8. Se pasan tij. de Metzembaum para seccionar entre las 2 pinzas
9. Se pasa ligadura de seda 3/0
10. Se pasa tij. de mayo para cortar el hilo
11. Se pasan los clamps de doyen rectos

12.Compresa hmeda para proteger la cavidad abdominal y evitar contaminaciones

13.La reseccin se considera contaminado
14.Se entrega la pieza a patologa
15.Se pasa la seda 3/0 para colocar reparos tomando las 2 bocas del intestino
16.Se pasa la sutura de vicryl 3/0 para iniciar la primera lnea de sutura muscula
17.Una vez terminada, pasamos la seda para suturar serosa o la segunda lnea de sutura
18.Luego se realiza la hemostasia; revisin de la anastomosis, revisar que el tamao de la
boca del intestino sea aceptable, revisar posibles torsiones intestinales; se retiran las
gasas o compresas, se lava la cantidad con solucin salina tibia, se cuentan las gasas o
compresas y se cierra por planos

Anastomosis termino-lateral
1. Cierre el mun distal con vicryl 3/0 sutura continua
2. El mun proximal lo anastomosa al segmento lateral del intestino que
considera adecuado
3. Para realizar la unin se demarca con una sutura en la parte lateral del
intestino de acuerdo al tamao de la boca del segmento proximal, se
incide y se realiza la anastomosis con vicryl 3/0

Anastomosis termino terminal de asa

delgada

Anastomosis latero lateral de asa delgada

Anastomosis termino lateral

Anastomosis termino terminal

Anastomosis latero terminal

Anastomosis latero lateral

Sutura mecanica

Anastomosis Latero Lateral

Complicaciones
Dehiscencia
ADHERENCIAS
Necrosis
Hemorragia
Fistula
Obstruccin intestinal (estenosis)
Sepsis, peritonitis
ADHERENCIAS
leo

Gracias