Insuficiencia Cardaca

Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012

MR3 CARLOS NINAQUISPE MARIOS

MEDICINA INTERNA

A TRATAR

INTRODUCCION

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION

TRATAMIENTO

INTRODUCCION

El corazn, como toda bomba, debe tener una estructura capaz

de cumplir su funcin.

Como bomba biolgica que es, el corazn sano tiene una

capacidad de adaptacin (limitada) a diversas situaciones que
requieren respuestas diversas (hipertrofia, elongacin,
taquicardia, etc.).

Conceptos bsicos

Insuficiencia cardaca anomala de la estructura

o la funcin cardiacas que hace que el corazn no
pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde
con las necesidades de los tejidos metabolizantes
pese a presiones normales de llenado (o slo a costa
de presiones de llenado aumentadas)

Normalmente, la causa es una miocardiopata que

causa disfuncin ventricular sistlica

La FE, importante, no slo por su valor

pronstico (cuanto ms baja, peor
supervivencia), sino porque en la mayora de
ensayos se elige a los pacientes en funcin de
su FE (alrededor de <35

Como idea general, cuanto ms intensa es la

disfuncin sistlica, ms se aleja de la
normalidad la FE y, por lo general, mayores
son los volmenes diastlicos y sistlicos
finales

IC crnica vs aguda

Los pacientes que han tenido IC, se dice que sufren de

IC crnica:

Un paciente en el que los sntomas/signos no han cambiado

en 1 mes, se dice que est estable

Si un paciente crnico estable se deteriora, se habla de

descompensacin

La IC de novo suele presentarse de forma aguda

La IC congestiva es un trmino en desuso, que
tanto puede referirse a formas crnicas como agudas
(evidencia de sntomas congestivos)

FISIOPATOLOGIA

Anormalidades cardiacas

Anormalidades estructurales
Miocardio
Ventrculo
Arterias

izquierdo

coronarias

Anormalidades funcionales
Insuficiencia

mitral

Isquemia

intermitente

Arritmias

atriales y ventriculares

Interaccin

ventricular alterada

 Mediadores

biolgicos y sustancias

circulantes
Sistema

renina-angiotensinaaldosterona

Sistema

nervioso simptico

Vasodilatadores
Pptidos

natriurticos

Citoquinas
Vasopresina
Metalo-peptidasas
Endotelina
Procaspasas

CLASIFICACION

Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo

Insuficiencia cardiaca aguda y crnica

Insuficiencia cardiaca anterograda y retrograda

Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda

Insuficiencia cardiaca sistlica y diastolica

Insuficiencia cardiaca segn evolucin y

progresin(AHA)

Insuficiencia cardiaca con Fraccion de eyeccion

preservada(ICFEP) o Fraccion de eyeccion
reducida(ICFER).

Insuficiencia cardiaca aguda segn Forrester

DIAGNOSTICO

Diagnstico clnico

Sntomas tpicos de IC:

Signos tpicos de IC:

Dsnea

Presin venosa yugular elevada

Ortopnea

RHY+

Dsnea paroxstica nocturna

Ritmo de galope (3r sonido)

Reduccin de la tolerancia al ejercicio

Impulso apical desplazado lateralmente

Soplo cardaco

Fatiga, cansancio, ms tiempo de

recuperacin tras ejercicio

Tos nocturna

Sibilancias

Edemas perifricos

Crepitantes

Aumento o prdida de peso (>2kg/semana)

Sensacin de hinchazn

Hipofonesis y matidez a la percusin en las bases

pulmonares (efusin pleural)

Prdida de apetito

Taquicardia

Confusin

Pulso irregular

Taquipnea

Depresin

Hepatomegalia

Palpitaciones

Ascitis

Sncope

Caquexia

Diagnstico II: Recomendaciones para

exploraciones diagnsticas en pacientes con
sospecha de IC

ECG de 12 derivaciones un ECG completamente

normal hace improbable la IC sistlica (I)
Hemograma (I)
Bioqumica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG, funcin
heptica, ferritina) y funcin tiroidea (I)
Determinacin de pptidos natriurticos* (BNP, NTproBNP o MR-proBNP) si es normal, la IC es muy
poco probable (IIa)
Radiografa torcica (IIa)
Ecocardiografa transtorcica (ETT)** (I)

Diagnstico II: *niveles pptidos

natriurticos
Puntos

de corte en IC aguda:

NT-proBNP

BNP normal si <100pg/mL

Puntos

de corte en IC crnica:

NT-proBNP

normal si <300pg/mL

normal si <120pg/mL

BNP normal si <35pg/mL

Factores pronsticos en IC
Edad
Comorbilidades
Etiologa
Clase

funcional NYHA

Niveles
FE

pptidos natriurticos

Tratamiento ICFER
(IC sistlica
crnica)

Objetivos

Mejorar los sntomas (y signos)

Prevenir hospitalizaciones por descompensacin

Mejorar la supervivencia

Tratamientos indicados en todos

los pacientes sintomticos (NYHA
II-IV)

Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran),

para todos los pacientes con FE 40% (I)

Se recomienda un BB, adems de un IECA/ARA-II, para

todos los pacientes con FE 40% (I)

Se recomienda un ARM para todos los pacientes con

sntomas persistentes y FE 35% a pesar del
tratamiento con IECA/ ARA-II y un BB (I)

Reducen el riesgo de hospitalizacin y muerte

prematura

Sobre los IECA...

Se deben empezar tan pronto como sea posible

despus del diagnstico de IC-FER

Tienen un efecto moderado en el remodelado del VI,

pero reducen la mortalidad

Dosis empricas utilizadas en los ensayos de

referencia:

Captopril: 6.25mg/8h 50mg/8h

Enalapril: 2.5mg/12h 10-20mg/12h

Lisinopril: 2.5-5mg/d 20-35mg/d

Sobre los ARA-II...

Se usan como alternativa para pacientes que no toleran IECA

por la tos, pero nunca son la primera eleccin

Reducen el riesgo de hospitalizacin (pero no por todas las

causas)

Se recomiendan en aquellos pacientes con sntomas persistentes

y FE <40% a pesar de tratamiento correcto con IECA + BB, que
no toleran los ARM (I)

Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Losartn: 50mg/d 150mg/d

Valsartn: 40mg/12h 160mg/12h

Candesartn: 4-8mg/d 32mg/d

Sobre los BB...

Se deben empezar tan pronto como sea posible despus del diagnstico de ICFER

Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y ms efectivos que los IECA en
reducir la mortalidad y las hospitalizaciones

Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaucin y slo si

estn hospitalizados, en pacientes descompensados

Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d

Carvedilol: 3.125mg/12h 25-50g/12h

Nebivolol: 1.25mg/d 10mg/d

Metoprolol: 12.5-25mg/d 200mg/d

Sobre los ARM...

Pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la funcin renal

slo deben usarse si funcin renal correcta* y potasio
normal

Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Espironolactona: 25mg/d 25-50mg/d

Eplerenona: 25g/d 50mg/d

* En FG de hasta 40%

Sobre los diurticos...

Aunque alivian los sntomas, no han demostrado efecto en la

morbimortalidad

Son de eleccin los diurticos del asa, aunque tambin su

combinacin con tiazidas si los primeros fracasan

Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Furosemida: 20-40mg/d 40-240mg/d

Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d

Hidroclorotiazida: 25mg/d 12.5-100mg/d

Indapamida: 2.5mg/d 2.5-5mg/d

Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d 50-100mg/d

Amiloride: 2.5mg/d 5-10mg/d

Otros tratamientos recomendados

en pacientes seleccionados (I)

Ivabradina disminuye la FC en pacientes en ritmo sinusal y

mejora la calidad de vida:

Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo

sinusal con FE 35%, FC 70lpm y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con
una dosis emprica de BB (o dosis mxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa)

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo

sinusal con FE 35% y FC 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes tambin
deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

Digoxina:

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo

sinusal con FE 45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicacin de ivabradina).
Tambin deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con FE 45%

y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Otros tratamientos recomendados

en pacientes seleccionados (II)

Hidralazina + nitratos:

Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los tolera, para

reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura de pacientes con FE
45% y VI dilatado (o FE 35%). Los pacientes tambin deben recibir un BB y
un ARM (IIb)

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte

prematura de pacientes con FE 45% y VI dilatado o FE 35%) y sntomas
persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Tratamientos no recomendados

No se recomienda iniciar estatinas en la mayora de los pacientes

Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todava est siendo evaluado. De

momento, no se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II

Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad

No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de

hospitalizacin

No se deben utilizar la mayora de los antagonistas del calcio (excepto

amlodipino y felodipino), ya que tienen efecto inotrpico negativo y pueden
empeorar la IC

Se deben evitar los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que pueden causar
retencin de sodio y agua, empeoramiento de la funcin renal y empeoramiento
de la IC

Se recomienda no aadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la

combinacin de un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e
hiperpotasemia

Tratamiento ICFEP
(IC diastlica
crnica)

Tratamiento IC-FEP

Ningn tratamiento ha demostrado mejorar la morbimortalidad en

estos pacientes

Ser importante controlar la FC (ms en los casos de FA), la HTA y la

isquemia miocrdica

Los diurticos se siguen usando como tratamiento sintomtico

Dos pequeos estudios parecen demostrar que el verapamilo mejora los

sntomas y la capacidad de esfuerzo. Asimismo, los antagonistas del
calcio no hidropiridnicos pueden usarse para control de la FC, la HTA y
como antianginosos

Se deben evitar los mismos frmacos que en la IC-FER (excepto los

antagonistas del calcio no DHP)

Tratamiento IC
Aguda

Manejo inicial

Hay que considerar siempre:

El paciente tiene realmente una IC aguda o hay una causa

alternativa a sus sntomas? diagnstico

Existe un desencadenante? Si es as, debe tratarse?

La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por

hipoxemia o hipotensin que resultan en infraperfusin de los
rganos vitales (corazn, riones y cerebro)?

Desencadenantes tpicos de IC aguda

Suelen causar un deterioro

rpido:

Taquicardias o bradicardias
severas
Sndrome coronario agudo (y
sus complicaciones
mecnicas)

Suelen tener una evolucin ms

larvada:

Infecciones (incluida la endocarditis)

Exacerbaciones de EPOC/asma

Anemia

Insuficiencia renal

Falta de adherencia a
dieta/tratamiento farmacolgico

Arritmias, bradicardia y trastornos

de la conduccin que no resultan en
un cambio repentino y brusco de la
FC

TEP

Crisis hipertensiva

Taponamiento cardaco

Diseccin artica

HTA no controlada

Miocardiopata periparto

Hiper o hipotiroidismo

Problemas quirrgicos y
perioperatorios

Abuso de alcohol y/o drogas

Yatrogenia

Objetivos de tratamiento

Los frmacos bsicos son:

O2

Diurticos

Vasodilatadores

Hay que monitorizar TA, FC y ritmo, SatO2 y diuresis

Evaluar, al menos diariamente, los sntomas de la IC relevantes y los

relacionados con los efectos secundarios de los tratamientos utilizados

Determinar a diario la ingesta y la produccin de lquidos, el peso,

la presin venosa yugular y los edemas

La urea, la creatinina, el potasio y el sodio deben controlarse

diariamente durante la terapia intravenosa, as como cuando se inicia el
tratamiento con IECA

Antes del alta no debe haber congestin y se exige un mnimo de

48h con tratamiento diurtico oral

Evaluacin inicial de pacientes con

sospecha de IC aguda

Sobre el O2

Debe usarse slo para tratar la hipoxemia (SatO2 <90%), que

es la que se asocia a un aumento en la mortalidad (I)

No hay que usarlo de rutina si SatO2 >90% porque produce

vasoconstriccin y reduccin del rendimiento cardiaco

Sobre los diurticos

Tanto la dosis ptima como el modo de administracin

(bolus vs perfusin) no estn establecidos

En pacientes con congestin abundante (p.ej

edemas resistentes o ascitis), se recomienda una
combinacin de diurtico del asa + tiazida (I) o
diurtico del asa + espironolactona

Monitorizar volemia, funcin renal y potasio

Sobre los vasodilatadores

Reducen precarga y postcarga y aumentan el volumen

sistlico an as, no hay evidencia de que
mejoren la disnea u otros parmetros clnicos

Evitar en pacientes con TAS <110mmHg la

hipotensin se asocia a peor pronstico

Dosis ptimas de los vasodilatadores intravenosos:

Nitroglicerina: 10-20mcg/min 200mcg/min

Dinitrato de isosorbide: 1mg/h 10mg/h

Nitroprusiato: 0.3mcg/kg/min 5mcg/kg/min

Otros tratamientos recomendados (I)

Opiceos disminuyen la ansiedad y la sensacin

disneica. Tambin son venodilatadores, reduciendo as
la precarga y los sntomas simpticos (IIa)

Inotrpicos reservado para pacientes con

rendimiento cardiaco muy reducido con compromiso
en la perfusin de rganos vitales

Producen taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y

arritmias

Otros tratamientos recomendados (II)

Vasopresores pacientes graves con hipotensin marcada

Aumentan la TA y redistribuyen el gasto cardiaco hacia los rganos

vitales, a costa de un aumento en la postcarga del VI

Frmacos utilizados que actuan como inotrpicos,

vasopresores o ambos:

Dobutamina: 5-20mL/h 10mg/kg/min

Dopamina: <3mcg/kg/min para efecto renal; 3-5mcg/kg/min para

efecto inotrpico; >5mcg/kg/min para efecto vasopresor

Noradrenalina: 0.2-1mcg/kg/min

Adrenalina: bolus 1mg o perfusin de 0.05-0.5mcg/kg/min

Milrinona: bolus de 25-75mcg/kg o perfusin de 0.3750.75mcg/kg/min

Levosimendan: bolus de 12mcg(kg o perfusin de 0.1mcg(kg/Min

Otros tratamientos recomendados (III)

HBPM / anticoagulantes orales se debe hacer

profilaxis del tromboembolismo, salvo que est
contraindicado o sea innecesario (I)
Tolvaptan se puede usar en hiponatremias
persistentes
Medidas no farmacolgicas restriccin de Na+ a
<2g/d y restriccin de volumen a <1.5-2L/d
VMNI puede utilizarse como adyuvante para aliviar
los sntomas de los pacientes con edema pulmona y/o
disnea grave o que no logran mejora con el
tratamiento farmacolgico

Una vez estabilizado el paciente

IECA deben empezarse sin demora en todos los pacientes

con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo
permitan la TA y la funcin renal

Betabloqueantes deben empezarse sin demora en todos

los pacientes con FER que no los estuvieran tomando
previamente, cuando lo permitan la TA y la FC

ARM deben empezarse sin demora en todos los pacientes

con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo
permitan la funcin renal y el potasio

Digoxina en pacientes con FER, se puede utilizar para

controlar el frecuencia ventricular de la FA, especialmente si no
ha sido posible subirse la dosis del BB