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Agentes

antiplaquetrios

Introduo

Aterotrombose

IAM, AVEi, DAOP

Projeo OMS para 2030: 23,6 milhes de mortes ao ano por complicaes
cardiovasculares

Plaquetas papel chave na patognese de eventos trombticos

Antiagregantes essenciais na preveno 1 e 2

AAS

Inativa permanentemente COX

Inibindo a COX-1, impede a formao de TXA2, dificultando a ativao


plaquetria.

Doses dirias de 30mg podem suprimir a produo de TXA2 dentro de 1


semana

Sangramento gastrointestinal

Monoterapia de longo prazo: Reduz o risco de recorrncia de IAM, AVEi e


mortalidade por causa vascular

Clopidogrel

Liga-se ao receptor P2Y12 das plaquetas, inibindo irreversivelmente


agregao ADP-induzida

Diarreia, rash, neutropenia, trombocitopenia, eventos hemorrgicos, alto


custo

Melhora desfecho em pacientes com da coronariana estvel, particularmente


os 5% que no toleram AAS

Monoterapia: efetiva em pctes com AVEi e DAOP

AAS + Clopidogrel

CHARISMA trial: 15603 pacientes com ou da cardiovasc evidente ou com


mltiplos fatores de risco para aterotrombose. Em 28 meses, reduziu
hospitalizao por eventos isqumicos; aumentou significativamente, no
entanto, sangramentos moderados.

DAPT e PEGASUS trials: melhorou desfecho em pctes que tiveram s. coron.


Aguda ou colocaram stent em coronria

Prasugrel

Liga-se ao receptor P2Y12 das plaquetas, inibindo irreversivelmente


agregao ADP-induzida

Sangramento

Comparando com Clopidogrel, diminuiu a ocorrncia de mortes por causas


cardiovasculares, IAM no-fatal, AVE no-fatal; ainda, reduziu taxas de IAM e
trombose de stent. No entanto, aumentou risco de sangramento,
particularmente > 75 anos, IMC baixo, hx de AIT ou AVE, hx de bypass
coronariano

Ticagrelor

Antagoniza, de forma reversvel, receptores P2Y12

Pico de inibio da agregao plaquetria 2-4h aps administrao

Sangramento, dispneia

Comparado com clopidogrel, diminuiu ocorrncia de AVE, IAM, morte por


causas vasculares. No entanto, produziu mais sangramentos leves e graves,
dispneia a ponto de descontinuar a droga

Dipiridamol

Inibe fosfodiesterase, aumentando AMPc antiagregante e vasodilatador

Sangramento, cefaleia

Nos EUA, indicado seu uso em cpsula de liberao retardada, associado ao


AAS para prevenir eventros cerebrovasculares isqumicos.

Cilostazol

Inibe PDE3, aumentando AMPc antiagregante e vasodilatador

Cefaleia

Efetivo na DAOP e recomendado para pctes com claudicao moderada-severa


que no respondem terapia com exerccio ou que tm indicao
cirrgica/cateterismo

Tambm se mostrou efetivo em prevenir estenose e re-estenose de stent

Em um ensaio clnico rand. com pctes AVEi, AAS x Cilostazol: eficcia


semelhante, porm cilostazol reduziu taxas de sangramento cerebral

S. Coronariana Aguda com SST

AAS (162 300mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81


100mg/dia), a todos os pacientes, salvo contraindicao, independentemente
da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado I-A

Ticagrelor 180mg ataque, associado com AAS, seguido de 90mg 12/12h em


pacientes submetidos interveno coronria percutnea I-B

Clopidogrel 75mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos ou no


terapia tromboltica I-B

Prasugrel 60mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10mg 1x/dia em


pacientes virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria
conhecida, submetidos ICPP e sem fatores de risco para sangramento ( a
75 anos de idade, menos de 60kg, AVC ou AIT prvios) I-B

S. Coronariana Aguda sem SST

AAS (162 300mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81


100mg/dia), a todos os pacientes, salvo contraindicao, independentemente da
estratgia de tratamento e por tempo indeterminado I-A

Clopidogrel (300mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75mg/dia)


em adio ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco
intermedirio ou alto, alm de IAMSEST, por 12 meses I-A

Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo
contraindicaes I-A

Prasugrel 60mg de ataque seguido por 10mg ao dia em pacientes portadores de


angina instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia
coronria conhecida, submetidos angioplastia e sem fatores de risco para
sangramento (maior ou igual a 75 anos de idade; menos de 60kg; AVC ou AIT
prvios) I-B

AVEi e AIT no cardioemblico

AAS (81-300mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC


isqumico ou AIT I-A

Clopidogrel (75mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC


isqumico ou AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS IB

DAOP

Os pacientes com claudicao intermitente devem receber preveno


secundria de doena cardiovascular (AAS e/ou clopidogrel).

Cilostazol demonstrou ser benfico no aumento da distncia percorrida. No


h evidncias de reduo de eventos cardiovasculares com uso de cilostazol
A

Estatinas

Introduo

1971 Akira Endo Fungo inibidor da produo de colesterol;

1987 Lovastatina (a primeira).

Farmacodinmica

Reduz LDL (30-63%):

Inibe competitiva e reversivelmente a enzima HMG-CoA redutase,


responsvel por aumentar a velocidade de sntese do colesterol nas
clulas hepticas.

Esta enzima catalisa a converso da HMG-CoA em cido mevalnico.

A inativao desta enzima resulta em aumento da sntese dos receptores


de superfcie especficos de LDL, que podem se ligar LDL circulante e,
portanto, aumentar a depurao das LDL.

Inibe a biossntese de diversos intermedirios da via do cido mevalnico,


os chamados isoprenoides so essenciais para modular o processo pstraducional de protenas envolvidas nas mais diversas vias de sinalizao.

Farmacodinmica

Reduz o VLDL;

Reduz os triglicerdeos plasmticos (20-40%);

Aumenta o HDL(5%);

Regresso da aterosclerose ocorre em apenas uma minoria dos pacientes;

Os benefcios clnicos de reduo de lipdeos so vistos em menos de 6 meses


de uso, antes do que seria esperado, sugerindo outras aes alm da
hipolipemiante;

Benefcios relacionados reduo lipdica e a considervel queda de


morbidade e mortalidade em casos especficos sugerem que seus benefcios
podem estar associados a vantagens adicionais superiores aos riscos.

Farmacodinmica

Novos estudos vm mostrando que a estatina:

Ao anti-inflamatria em nvel de diminuio da ativao endotelial;

Aumento de substncias vasodilatadoras (xido ntrico, prostaciclina);

Reduo de substncias vasoconstritoras (endotelina-1);

Ao na neovascularizao: estatinas promovem a proliferao, migrao


e sobrevivncia das clulas endoteliais e clulas progenitoras endoteliais.

Ao antioxidante (reduz os nveis sricos de 8-epi-PGF2 e


malondialdedo).

Farmacocintica

Dependem da administrao de outros frmacos em conjunto ou da condio


de determinados pacientes com reduzida atividade de metabolismo e/ou
transporte de frmacos.

> 95% - ligadas s protenas plasmticas, exceto a pravastatina (60%).

Meia-vida: de 1 a 3 horas (atorvastatina pode atingir at 14 horas).

Eliminao: biliar, basicamente fecal, e uma pequena poro eliminada pela


urina.

Diferenas de atuao

Maior poder hipolipemiante: Rosuvastatina e


Atorvastatina;

Solubilidade relativa:

A incorporao heptica depende da lipossolubilidade


de cada estatina

Mais hidrossolveis: pravastatina e a rosuvastatina.

Mais lipossolveis: sinvastatina, lovastatina,


fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina e
pitavastatina.

Tratamento

Sugerimos que todos os pacientes com doena cardiovascular conhecida ou com risco
semelhante devem ser tratados com estatina, quando tolerada.

A magnitude absoluta do benefcio tipicamente menor na preveno primria em relao da


preveno secundria, mas maior do que o benefcio do tratamento da hipertenso leve.

Preveno primria:

Pravastatina 40 mg;
Lovastatina 20 a 40 mg;
Atorvastatina 10 mg;
Sinvastatina 40 mg;
Rosuvastatina 10 mg.

Preveno secundria:
Atorvastatina de 40 a 80 mg;
Rosuvastatina de 20 a 40 mg;

O tratamento Dever ser Intensificado


Se:
Se o paciente com doena cardiovascular estvel no conseguir, pelo menos,
uma reduo de 50% no LDL, devendo estar abaixo de 100 mg /dL;
Se o paciente com doena cardiovascular complicada no conseguir, pelo
menos, uma reduo de 50% no LDL, devendo estar abaixo de 100 mg /dL;

Efeitos colaterais

Raros:

Distrbios gastrintestinais;

Aumento das concentraes plasmticas das enzimas hepticas;

Insnia;

Exantema;

Miopatia;

Rabdomilise.

Contra-indicao: mulheres grvidas.

Referncias

Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetrios e antigoagulantes em


cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, set 2013

http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-cardiovascular-diseaseevents-in-those-with-established-disease-or-at-high-risk?source=see_link

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(1):43-52, jan./fev., 2008

Statins: Actions, side effects, and administration, Robert S Rosenson, MD,Mar


2016.