TRABAJO DE PARTO

PROFESOR CARLOS ALBERTO FLORES

RAGAS

 El trabajo de parto es un momento crtico tanto para la paciente

gestante como para el feto, digamos que es el examen final. Es
decir, si la paciente aprueba el trabajo de parto va a tener un
tero en buenas condiciones y el feto va a nacer en buenas
condiciones y va a tener un desarrollo de todos sus rganos
segn su potencial biolgico.
Tenemos dos pacientes: la madre y el feto. En trabajo de parto
estos dos pacientes estn en estado de estrs mximo. Es
importante saber diagnosticar el trabajo de parto, controlarlo y
decidir a tiempo y referir (sobre todo en serums) .
El trabajo de parto es el proceso en el cual la paciente expulsa
en producto de la concepcin y los anexos. Tiene 3 periodos:
1.Dilatacin (a su vez tiene dos fases: latente y activa)
2.Expulsivo
3.Alumbramiento
Involucra tres elementos:
-Feto mvil, que es el trnsito
-Canal del parto, que es la pista
-Contraccin uterina, el motor

TRABAJO DE
PARTO
Involucra los tres factores: Contracciones uterinas,
Canal y mvil fetal.
Interactan y determinan la expulsin del producto
de la concepcin y sus anexos sin ninguna
complicacin.
Una gestante est en trabajo de parto, cuando
presenta tres o ms contracciones uterinas rtmicas
regulares que comienzan en el fondo uterino en 10
min. y produce cambios progresivos en el cuello
uterino (borramiento o acortamiento del cuello y la
dilatacin cervical), o su actividad uterina es de 150
U.M (unidad de Montevideo) o ms.

 No se sabe con precisin porqu se desencadena el

trabajo de parto.

TEORIAS
Estrognica.
Del lbulo posterior de
la hipfisis (oxitocina)
De la similitud con la
Menstruacin (cada de
hormonas).

De la distensin (el tero

alcanza su mximo grado
y al no poder extenderse
ms, arranca el trabajo de
parto).
De la irritabilidad uterina.
De
la
presencia
de
prostaglandinas
(las
prostaglandinas nos ayuda
a estimular el trabajo de
parto).

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Viene a ser aquel concepto en el cual las
contracciones son ms fuertes en el fondo
uterino, son de mayor intensidad y mayor
duracin. Adems de comenzar en el fondo
uterino, a nivel de los marcapasos uterinos
especficamente en el marcapaso uterino
que est en el fondo derecho, desciende la
contraccin de manera rtmica y coordinada
hacia el segmento y cuello uterino.
Cuando esto no est establecido de esta
manera obviamente hay problemas y no
habr jams trabajo de parto.

 Es un evento en el cual se produce la expulsin del producto de

la concepcin en prestacin ceflica, de vrtice a travs de un
canal del parto normal, sin mayores complicaciones que slo se
define al final del evento si fue eutcico o tuvo alguna distocia.
Existen falsos trabajos de parto (por mas que el cuello se abra).

TRABAJO DE PARTO NORMAL

El parto eutcico representa slo una
clasificacin de un evento obsttrico ya
culminado, no es posible diagnosticar si
un parto es o no eutcico durante su
evolucin.
Al terminar, el evento tendremos los
elementos que nos permitan clasificarlo
como eutcico o distcico.

CRITERIO CLNICO DE COMIENZO

DEL PARTO
TRABAJO DE PARTO = DINMICA UTERINA +
MODIFICACIONES CERVICALES

El diagnstico de parto se basa en la existencia de

contracciones uterinas regulares rtmicas cada 3 o 4 min, que
causan el borramiento y dilatacin progresiva del cuello
uterino.
-Actividad uterina regular (dos a tres contracciones de
intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos).
-Dilatacin cervical de 2 - 3 cm.
-Modificacin del resto de las caractersticas cervicales hacia
la "madurez" del cuello (consistencia blanda, posicin centrada
y borramiento cervical). Se mide con el ndice de BISHOP

 Alguna vez tuvimos una paciente multpara, con 7 partos

vaginales previos que le hacan tacto vaginal y el cuello se
abra hasta 7cm (cuello dehiscente) pero no tena
contracciones, no haba dinamia uterina.
Al revs, puede haber una paciente que tenga
contracciones uterinas de buena intensidad e igual
duracin y que al tacto est en 1cm. Estaba en prdromo y
era un falso trabajo de parto.
El NDICE DE BISHOP son 5 parmetros: escala hasta
13puntos
-Dilatacin
-contraccin
-posicin del cuello
-contextura del cuello
-altura de presentacin
Si el Bishop es mayor a 7 puntos indica que hay un cuello
maduro.
Si el Bishop es menor a 7 puntos indica que es inmaduro.

PERIODOS DEL PARTO

I PERIODO:
DILATACIN
Fase Latente: Hasta los
3cm, algunos dicen 3.5cm.
Fase Activa: Cuando
alcanza los 4cm Y TERMINA
cuando la paciente completa
los 10cm con un feto a trmino.

II PERIODO
EXPULSIVO

III PERIODO
ALUMBRAMIENTO

Por ejemplo, si tenemos un feto pre

termino cuyo dimetro mide 7cm para
completar su dilatacin no es necesario
llegar a 10cm con 7cm puede haber
parto.

 El periodo expulsivo comienza cuando la paciente completa

10cm de dilatacin con el feto a trmino, cuando se expulsa
al feto.
Ya se expulsa al feto pero an queda la placenta, cuando se
expulsa la placenta es el periodo de alumbramiento.
El periodo de alumbramiento culmina cuando se expulsa la
placenta y los anexos.
Es importante que ustedes conozcan las maniobras de
Leopold. porque las maniobras de Leopold le van a permitir
no slo dnde est el feto, no solamente saber encontrar los
latidos fetales , si el feto viene en ceflica derecha o ceflica
izquierda, porque al momento del expulsivo si yo quiero
atender el parto quiero saber si viene en un presentacin
ceflica o podlica, una posicin derecha o una posicin
izquierda. La tercera maniobra de Leopold es para ver qu se
encuentra en el hipogastrio y confirmar mi presentacin si
viene en podlica o en ceflica. La cuarta maniobra de
Leopold permite evaluar el grado de encajamiento.

Las contracciones uterinas tienen 5 caractersticas:

FRECUENCIA: 2 EN 10 y es igual a una cada 5minutos
DURACIN DE LA CONTRACCIN: que puedo obtener a partir de
un monitoreo electrnico fetal, pero si ustedes saben la duracin
clnicamente vern que siempre es menor al monitorio electrnico.
INTENSIDAD DE LA CONTRACCIN: Es sinnimo de amplitud de
onda
TONO UTERINO: Es la fuerza de contraccin mnima, el basal . Si
ustedes evalan cualquier msculo del cuerpo as est en reposo
tiene un mnimo de contraccin porque si un msculo no tuviera
contraccin diramos que est hipotrfico, en el caso del tero
tiene una fuerza mnima de contraccin tambin. El valor normal
del tono basal es entre 8 y 12mmHg.
INTERVALO: El descenso de la onda de contraccin hasta el inicio
del siguiente. Es importante porque en este periodo de tiempo el
feto tiene ms posibilidades de intercambiar gases, facilita
oxgeno de la madre y eliminar co2; si hay menos intervalo que
venga una contraccin y luego otra y otra el feto termina
agotando sus reservas de oxgeno por lo tanto es ms factible que
llegue a un sufrimiento fetal.

El concepto de
-ACTIVIDAD UTERINA: Relaciona la intensidad de la
contraccin
multiplicado
con
la
frecuencia
de
contraccin. La intensidad siempre se presenta en
milmetro de mercurio.
Supongamos tenemos una intensidad de 70mmHg y dos
contracciones en diez= 140 unidades de Montevideo.
Al principio de trabajo de parto las unidades de
Montevideo son menores y al final de trabajo de parto
son mucho mayores. Puede empezar tranquilamente con
150 unidades de Montevideo y luego llegar a 300.

CARACTERISTICAS DE LA C.U.

Caractersticas de las contracciones uterinas:

Digamos que ac es un tero blando, ojo que blando es
diferente a hipotrfico, luego ac el tero est un poco ms
duro, ac ms contrado (ya siente dolor la paciente
dependiendo del umbral del dolor de la paciente).
El tero duro, contracturado es caracterstico del DPP
CANAL DEL PARTO
Cuando una paciente dice que se le rompen los huesos,
probablemente lo que se rompen son los ligamentos cuando
las placas se estn separando.
Ambos canales son importantes, porque si bien es cierto el
canal seo es crtico, porque si tienen una pelvis estrecha no
va a salir el beb por ah.
Hay situaciones en la cual el canal blando tambin es
importante, un ejemplo simple es un tabique transversal
vaginal donde la cabeza fetal no va a poder descender,
tengo primero que seccionar el tabique. Otro problema es
mioma que est en el segmento

CANAL DEL PARTO

o Parte sea: se modifica solo milmetros
durante todo el trabajo de parto.
o Parte blanda: recubre el canal por su parte
interna.
oEl canal es curvo con dos paredes:
Pared posterior: Larga, constituida por el
sacro y cccix.
Pared anterior: Corta, localizada a la altura
de la snfisis pbica.

MOVIL FETAL
Es el feto como un elemento en trnsito
Considera al feto como un cilindro, un ovoide integrado por tres
segmentos:
o Cabeza.
o Hombros.
o Nalgas.
En el caso del parto ceflico muchas veces lo ms difcil es la salida de los hombros que
puede ocasionar una distocia de hombro . Entonces el dimetro biparietal (el ms
utilizado en la medicin de la cabeza fetal) me va a permitir evaluarlo.

Suturas: son hendiduras lineales ocupadas por tejido fibroso.

Fontanelas: son espacios membranosos de tejido fibroso que
cubren las aberturas interseas.
Fontanela anterior o romboidea: Es la verdadera fontanela
Fontanela posterior o lamboidea: Para el trabajo de parto me importa
mucho sta y saber dnde est el occipucio. El occipucio es un
punto de referencia importante para evaluar la posicin del parto.

El dimetro biacromial es
Ms
grande
que
la
cabeza, no van a salir los
dos hombros al mismo
tiempo, primero va a
salir un hombro.
Si sale el biacromial, el
bitroncanterio va a salir
obviamente porque es
ms
pequeo
95milimetro

SINCLITISMO
Donde la sutura sagital est en forma
equidistante
del sacro como del pubis.
Las nulparas mayormente cuando tienen
asinclitismo
en la cabeza eso puede producir trabajo de parto
infuncional.
Las multparas no tanto, porque esa cabecita
puede
acomodarse.

ASINCLITISMO

Cuando ms el hueso parietal se aproxima hacia un lado se hace ms

posterior o anterior. Son desviaciones laterales. Lo ideal es que la cabeza entre
equidistante, sinclitica.

CUELLO 1: Lo que se observa es una fase latente casi sin

cambios. Cuello integro, largo a penas entreabierto.
CUELLO 2: Luego vemos que el cuello ya se ha acortado,
borrado en un 50%, si media 3 cm ahora ser 1.5cm
CUELLO 5: al final se borra al 100% y el cuello se ha
dilatado. Lo de amarillo son las membranas que ya estn
protruyendo y prcticamente el tero se hace una
combinacin con la vagina, el cuello se borr por completo.
Y de esto me doy cuenta con el examen digital.

EST MAL EN LA LMINA, ES VARIEDAD DE POSICIN!!!!

SI yo miro de frente a la paciente, en la primera imagen el

occipucio est mirando hacia el lado izquierdo, entonces es
una occipito iliaca izquierda y me fijo tambin en la
fontanela lamboidea, donde el triangulo est mirando hacia
la izquierda pero est ms cerca del pubis que del sacro (al
estar ms cerca del pubis es anterior). Entonces ser una
occipito (porque toma de referencia el occipucio)iliaca
(porque esta frente a un hueso iliaco de la madre) izquierda
(porque el occipucio mira a la pierna izquierda) anterior
(porque en este tringulo est ms cerca al pubis.

En la segunda lmina est mirando ms cerca al sacro, por lo

tanto es posterior, pero sigue estando a la izquierda la
cabeza. Entonces, es una occipito iliaca izquierda posterior.
Para el trabajo de parto es importante porque los bebitos
nacen con el occipucio en contacto al pubis de la madre,
mirando al piso nacen en occipito pbica, para ello el feto
tiene que haber rotado su cabeza y su cuerpo con ella.
Cuando tengo una occipito iliaca izquierda anterior, significa
que para llegar a ser occipito pbica me falta un angulo de
45 grados , menos tiempo En cambio me falta 135 grados,
las posteriores tomarn ms tiempo.

En la lmina tres, este occipucio est mirando hacia el lado

derecho , o sea occipito iliaca derecha y est ms hacia el
sacro. Entonces es una occipito iliaca derecha posterior.
Esquema cuatro, es una occipito iliaca derecha transversa
porque est equidistante al pubis y al sacro.
Esquema cinco, el occipucio mira hacia la derecha de forma
anterior. Occipito iliaca derecha anterior.
Se puede evaluar cuando hay una dilatacin en fase activa ,
en el caso de las suturas, se ingresa primero para tocar la
sutura sagital (lnea media que vimos). A partir de que la
encuentro avanzo hacia un costado para buscar el trngulo
(y busco si el occipucio est para la derecha o la izquierda)o
el rombo en todo caso , si encuentro el rombo me voy hacia
el otro extremo y voy a encontrar el tringulo.

EST MAL EN LA LMINA, ES VARIEDAD DE POSICIN!!!!

Hay presentaciones de cara donde el punto de referencia es

el mentn; de frente donde el punto de referencia es el
nasion; hay situaciones transversas que a la hora del
trabajo de parto el punto es el acromin, hay
presentaciones podlicas donde es el sacro.
Entonces solo cambia la primera letra, en vez de ser occipito
pasa a ser sacro cuando es podlica, nasion, menton, etc.
Aca tenemos una mento izquierda anterior, donde
el mentn est ms cerca al pubis.

Fundamentalmente se evalan 6 criterios:

- Dilatacin (apertura del cuello uterino como un ojal)
- Borramiento (cmo el cuello se va acortando)
- Altura de presentacin (en relacin a las espinas citicas) hay
tres formas de evaluarla
1.Presentacin americana de Delyn en centmetros (hacia arriba
-1; -2; -3; -4 y hacia abajo +1; +2;+3;+4) cuando el beb nace
pasan el plano del +4.
2.Esta los planos de Fosh que son los 4 plaso
3.La regalo de los quintos, con cuatos dedos de la mano puedo
palpar la cabeza del beb, cuando yo palpo toda la cabeza fetal
de mi mano es porque est fuera de la pelvis por lo tanto son 5
quintos, conforme va entrando va cayendo.
-Finalmente veo las membranas estpan rotas, integras, para
llnar el partograma
-Tipo de pelvis
-Variedad de posicin

PERIODOS DEL PARTO

PERIODO DE DILATACION
Fase Latente: Desde que empieza a tener
contracciones en forma rtmica y regular,
hasta llegar a los cuatro centmetros de
dilatacin cervical.
Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10
cm de dilatacin cervical.
PERIODO EXPULSIVO
Desde los 10 cm de dilatacin hasta la
salida del feto. Puede durar un tiempo
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

CURVA DE TRABAJO DE PARTO

 El trabajo de parto lo controlo con un

partograma.
Trazar y observar curva de alerta
segn partograma de la OMS.
Normalmente no debe durar ms de 1
hora por cm de dilatacin.
Si el parto se inclina a la derecha de la
lnea de alerta, descarte disfuncin
uterina, SFA y sospeche DCP o mala
presentacin.

El moldeamiento es la relacin que existe entre el parietal

derecho y el izquierdo, cuando estn superpuestos
hablamos de un moldeamiento que se produce cuando hay
fundamentalmente un canal estrecho.
El trabajo de parto comienzan para colocarlo en el
partograma cuando la paciente tenga 4cm de dilatacin. Me
fijo por donde va si va a la linea de accin agregoo oxitocina
o incompetencia colopelvica y tendre que hacer una
cesarea. Hay 4 horas de distancia , 4 horas para tomar una
decisin.
En 4 centimetros generalmente arranca en 4 quintos y el
expulsivo que est en 0 quintos.
En los hospitales van a ver que las pacientes estn en
posicin horizontal pero lo que se estila es la posicin
preferida por la paciente como en posicin vertical, hay
menos dolor y el esfuerzo de pujo es menor.

PERODO EXPULSIVO
1.Asegurar un trato de la gestante de
calidad
y
calidez,
promover
el
acompaamiento de la pareja o
familiar y evaluar si el servicio tiene lo
necesario para realizar la atencin.
2.D/C signos de emergencia obsttrica
3.Permitir la posicin ms apropiada
para la parturienta (se recomienda
que la gestante escoja la posicin)

La episiotoma mediana tiene sus ventajas porque es ms

anatmica, el rafe del perin donde hay tejido ligamentoso,
no msculo, va a doler menos y sangrar menos pero puede
prolongarse hasta el ano rectal entonces puede haber
desgarro del esfnter o de la mucosa rectal.

Maniobra de ritgen modificada:

Imaginanse que la puerta de arriba este cerrada y la otra est
abierta y que alguien les invite a pasar por la puerta de
abajo, qu haremos? Nos agachamos un poco y luego que
pasemos la puerta nos vamos a levantar entonces el feto
hace lo mismo un movimiento cardinal de flexin, cuando
sale por el introito su movimiento es de extensin y busca el
dimetro del canal del parto y lacera tejidos maternos, por
eso yo debo poner una mano para evitar que el feto haga su
extensin y que siga en la misma posicin, asi evito
desgarros en otras zonas del introito.
Una vez que ya nacin la cabeza tengo la gran disyuntiva,
tengo los dos hombros dentro todava, entonces saco
primero el hombre anterior y luego el mas posterior.
Si la paciente llega con lquido verde, es importante que se
aspire las secreciones de la fosa nasal y de la boca porque
al llorar se pueden pasar el liquido meconial.

Si hay circular doble o triple yo prefiero primero cortar el

cordon y luego que se d el nacimiento sino va a ponerse
morado y no va a salir.
Cuando es simple se pasa por la cabeza nomas para evitar
que el parto sea mas dificil.

TERCER PERIODO DEL

TRABAJO DE PARTO
Hace unos aos la placenta se desprendia muy
lentamente y era espontneo. Actualmente se
estila 10 unidades de oxitocina por va IM y se
hace una maniobra de traccin y contra traccin.
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en
el cual se eliminan al exterior la placenta y los
anexos ovulares (membrana y cordn).
En este periodo se debe evitar toda perdida
excesiva de sangre y prevenir que se retengan
restos placentarios o membranas.

ALUMBRAMIENTO
(Tercer Periodo)
TIPO SCHULTZE
Cara fetal (cosa morada con grupos
sanguneos)
Forma hematoma retroplacentario
Menor cantidad de sangrado

TIPO DUNCAN
Cara materna (Coagulos muy sangrantes)
No forma hematoma retroplacentario
Mayor cantidad de sangrado

Manejo activo: ventajas y

desventajas
Ventajas
Disminuye la
duracin del tercer
perodo
Disminuye el riesgo
de hemorragia
postparto

Desventajas
Requiere oxitcicos y
artculos necesarios para
inyeccin
Requiere un asistente de
parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin
Administracin de
inyecciones
Traccin controlada del
cordn ( contrapresin
contra el hipogastrio)

COMPARACION ENTRE MANEJO

ACTIVO Y FISIOLOGICO
Variables

Hemorragia
Postparto

Duracin 3er Periodo del

parto (promedio)

Manejo

Estudio
Activo

Fisiolgico

Bristol

5.9%

17.9%

Hinchingbrooke

6.8%

16.5%

Bristol

5 minutes

15 minutes

Hinchingbrooke

8 minutes

15 minutes

Se
puede
suturar
en
el
establ
ecimie
nto
Tipo
centro
de
salud
incontinenci
a
Fistula
recto
vaginal

Antes se pensaba que reduca la posibilidad de una caida del pisoplvico, eso
pasado a la historia.

Poque lo que duele es el musculo