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inflamatoria:
aguda y crnica
Dr. Flores Rivas Jaime
EPI Concepto
Consecuencia grave de las ITS
EPI : inflamacin del tracto ginecolgico
superior
- Endometrio
- Trompas
- Ovario
- Pared uterina
- Ligamentos y peritoneo pelviano
EPI Concepto
Consecuencia grave de las ITS
EPI Concepto
El centro de control de enfermedades (CDC)
la define como un sndrome agudo debido a
la infeccin ascendente de microorganismos de
la vagina o el cuello uterino al - endometrio,
- trompas uterinas y en ocasiones a las
estructuras vecinas:
- ovarios - peritoneo - cavidad pelviana
EPI
Generalidades
Secuelas principales:
- Embarazo ectpico
- Dolor plvico crnico
- Esterilidad
EU: costos anuales 10 mil millones de dlares
Esperanza: prevencin de las ETS
EPI
Generalidades
EPI = SALPINGITIS
EPI Generalidades
Reduccin del impacto econmico y mdico
- Tratamiento agresivo de infecciones del tracto
genital inferior
- Diagnstico y tratamiento precoz de las
infecciones del tracto genital superior
- Tratamiento de la pareja
- Prevencin de infecciones recurrentes
EPI Fisiopatologa
90% de los casos es por infeccin ascendente
de vagina y cuello uterino
EPI. Fisiopatologa
EPI Epidemiologia
EPI: Es una infeccin poli microbiana
(aerobios y anaerobios)
Ms de 20 microorganismos se han aislado de
trompas infectadas.
El 85% de casos ocurren en mujeres frtiles
sexualmente activas
15% de casos se deben a procedimientos:
Biopsias de endometrio, legrados uterinos,
colocacin de DIU, histerocopias, etc
EPI
Epidemiologia
EPI
Epidemiologia
EU:
- 26,100 embarazos ectpicos
- 90,000 casos nuevos de dolor plvico crnico
- Esterilidad: 11.4% con 1er.episodio
23.1% con 2do.episodio
54.3% con 3er.episodio
EPI Etiologa
Etiologa:
Infeccin poli microbiana ascendente
Microorganismos causantes:
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Bacterias aerobias y anaerobias
- Mycoplasma (raro)
EPI Etiologa
- Correlacin no ms del 50% entre cultivos
cervicales y tubaricos
- Cuarta parte de EPI se asla gonococo
- Cuarta parte gonococo y mezcla de bacterias
aerobias y anaerobias
- Cuarta parte slo bacterias aerobias y
anaerobias
- Cuarta parte chlamydia con otros
microorganismos
EPI Etiologa
- Nisseria y chlamydia coexisten en 25 a 50%
casos.
de
en
EPI Etiologa
Chlamydia trachomatis: Patgeno intracelular
- Para unos causa EPI 4 a 1 en relacin al
gonococo
- 20 a 40% de mujeres sexualmente activas
presentan anticuerpos positivos a chlamydia
- 10 a 30% de EPI con cultivo negativo para
chlamydia presentan ttulos de anticuerpos
de infeccin aguda
EPI Etiologa
- En general el 40% de pacientes hospitalizadas
por EPI son causadas por chlamydia
- Riesgo de embarazo ectpico por chlamydia
aumenta en 6 veces
- Puede permanecer varios meses
Se confina
confina aa mucosa
mucosa tubrica
tubrica yy produce
produce su
su
Se
disrupcin
por
mecanismos
inmunopatolgicos
disrupcin
por
mecanismos
inmunopatolgicos
EPI Etiologa
EPI ATPICA O SUBCLNICA. Inflamacin
asintomtica por chlamydia.
Secuelas:
- Esterilidad (tubarica)
- Embarazo ectpico
40% de pacientes con cervicitis asintomtica
presentan endometritis (biopsia positiva)
EPI Etiologa
En las historias de muchas mujeres estriles
se puede ver que han tenido dolor pelviano.
Por lo
lo tanto
tanto EPI
Por
EPI atpica
atpicapuede
puedeser
serforma
forma
frecuente de
frecuente
de infeccin
infeccindel
deltracto
tractogenital
genital
superior.
superior.
EPI Etiologa
Flora aerobia y anaerobia.
Cultivos de luz tubrica y fondo de saco posterior
demuestran una gama de microorganismos.
Aerobios ms frecuentes:
- Estreptococo no hemoltico
- Escherichia coli
- Estreptococo del grupo B
- Estafilococo coagulasa negativo
EPI Etiologa
Anaerobios. Predominan sobre aerobios
- Bacteroides
- Peptoestreptococos
- Peptococos
Los casos de vaginosis con EPI y vaginosis
con endometritis demuestran la causa por
estos mismos microorganismos.
EPI Prevencin
Mtodos comprobados e hipotticos de
prevencin de ITS y EPI
Los anticonceptivos modifican riesgo de EPI
- R con empleo de ACO es de 0.3
- R con mtodo de barrera es de 0.4
( Nonoxinol-9: bactericida y viricida, destruye
Neisseria, Mycoplasma, Trichomonas, PVH,
Treponema, y HIV)
- ACO disminuyen la incidencia de EPI por los cambios en el
moco cervical por efecto de la progesterona.
Poros de ltex 100 veces menores que virus,
por lo tanto previenen infecciones virales.
Salpingitis aguda
EPI Piosalpinx
EPI Clasificacin.
I
II
EPI Diagnostico
Diagnostico certero: Laparoscopia.
En la mayora de casos el diagnsticos es clnico.
Directrices de CDC para inicio de tratamiento.
Criterios mayores.
- Dolor en pelvis
- Dolor anexial
- Dolor al movilizar cuello
EPI Diagnostico
Criterios menores.
Para reforzar el diagnstico inicial.
- Temperatura mayor o igual a 38C
- Leucocitosis mayor de 10,500 (50% de
pacientes con EPI cursan con leucocitosis
mayor de 10 mil)
- VSG elevada (75% de EPI con diagnostico
laparoscopico tiene VS elevada)
- Protena C reactiva elevada
- Secrecin cervical anormal
- Neisseria o chlamydia demostrada en cuello
uterino.
EPI Diagnostico
- Examen del moco cervical para mostrar
Neisseria y/o Chlamydia (Frotis negativo
no descarta EPI)
- Frotis y cultivo de compaero
- 3 a 4 pacientes con diagnostico de EPI
estn embarazadas, por lo tanto parte de la
evaluacin de estas pacientes es el examen
de beta HCG.
EPI Diagnostico
Exmenes auxiliares
- Ecografa: masas anexiales y lquido en
cavidad pelviana.
- Culdocentesis: 30 mil leucocitos por ml en
lquido de EPI y menos de mil en lquido sin
inflamacin.
- Biopsia de endometrio: confirma infeccin
coexistente.
- Laparoscopia: indicado cuando no hay
respuesta al tratamiento mdico, para confirmar
el diagnostico y obtener material para estudio.
EPI Tratamiento
Objetivos:
- Resolucin de sntomas
- Preservar la funcin tubrica
EPI Tratamiento
Ideal: Tratamiento por antibiograma.
EPI es poli microbiana, el tratamiento debe ser de
amplio espectro que cubran Neisseria, Chlamydia,
aerobios y anaerobios.
En EU: 75-80% tratamiento ambulatorio.
Indice de fracaso teraputico: entre 10-20%
por:
- Falta de cumplimiento
- Re infeccin
- Cobertura inadecuada
EPI Tratamiento
Tratamiento ambulatorio.
- Ceftriaxona 250mg IM y
- Doxiciclina 100mg c/12h x 14 das
- Ofloxacino 400mg c/12h x 14 das
- Clindamicina 450mg c/6h o Metronidazol
500mg c/12h x 14 das
Evaluar
a
las
48
y
72
horas,
si
respuesta
no
Evaluar a las 48 y 72 horas, si respuesta no es
es ptima
ptimahospitalizar
hospitalizar
la paciente
a laa paciente.
EPI Tratamiento
Tratamiento hospitalario.
Debe ser en casos de:
- Adolescentes y mujeres nulparas para
tratamiento controlado y prevencin de
secuelas.
- Masa anexial, indicacin absoluta, para
tratamiento E-V ( mejores niveles de ATB)
- Diagnstico dudoso ( 3 a 4% de casos son
embarazos ectpicos y apendicitis aguda)
- Pacientes con nuseas y vmitos
EPI Tratamiento
La etiologa polimicrobiana, y presencia de
Chlamydia y Neisseria obliga al uso de por lo menos
dos antibiticos.
Rgimen A
- Cefoxitima 2gr E-V cada 6h
- Doxiciclina 100mg oral cada 12h
Continuar 48h despus de mejora y completar
en forma ambulatoria con Doxiciclina por 14
das.
EPI Tratamiento
Rgimen B
- Clindamicina 900mg E-V cada 8h
- Gentamicina E-V 2mg/kg (dosis de ataque)
Luego 1.5mg/kg cada 8h.
Continuar 48 horas despus de mejora, luego
Doxiciclina 100mg oral c/12h o Clindamicina
450mg oral c/6h por 14 das.
EPI Tratamiento
Otras alternativas.
- Ofloxacina 400mg E-V c/12h
- Metronidazol 500mg E-V c/8h
- Ciprofloxacino 200mg E-V c/12h
- Metronidazol 500mg E-V c/8h
- Doxiciclina 100mg oral c/12h
ndices de curacin: 90%
Fracasos se deben a formacin de abscesos.
EPI Tratamiento
Pacientes sin mejora con 3 a 5 das de
tratamiento necesitan evaluacin clnica y
laparoscpica.
Tratamiento quirrgico.
- En casos de fracasos teraputicos por
formacin de abscesos.
- En casos de ruptura de abscesos.
EPI Secuelas
El dolor puede ser por:
- Hidrosalpinx (fase final de piosalpinx)
- Por adherencias que rodean ovarios
La lesin tubrica puede variar desde adherencias
hasta la obstruccin total.
Las secuelas estn en relacin directa al
nmero de episodios de EPI.
EPI Prevencin
Se basa en general en
Evitar: - la infeccin y
- su diseminacin y secuelas
La prevencin primaria : Evitar la infeccin
- Educacin, para evitar los hbitos sexuales
riesgosos, retraso del inicio sexual, evitar varias
parejas sexuales, elegir pareja con bajo riesgo de
ITS, utilizar mtodos anticonceptivos de barrera
EPI Prevencin
Prevencin secundaria:
Diagnstico y tratamiento precoz de EPI, para
evitar las secuelas y la propagacin, educando
la poblacin para consultar precozmente con los
primeros sntomas .
Prevencin terciaria:
Tratamiento de las secuelas
EPI CRONICA
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
Actinomicosis.
Infeccin por Actinomices israelii, bacteria
anaerobia grampositiva, forma parte de la
flora comensal de cavidad oral, gastrointestinal, y tambin de la flora vaginal.
Las regiones mas afectadas por actinomices son.
Area cervico facial. 50 60%
Area torcica. 15%
Area plvico abdominal 20%
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
Granulo de azufre
EPI CRONICA.
ACTINOMICOSIS
EPI CRONICA.
TUBERCULOSIS
Tuberculosis. Genital
Causa de EPI crnica y esterilidad en paises pobres
Etiologa: Mycobacterium bovis o tuberculosis
De la infeccin pulmonar diseminacin por va
hematgena a trompas y endometrio.
De infeccin gastrointestinal por va linftica o
hematgena a zona pelviana.
31% de pacientes presentan dolor plvico crnico
Los casos avanzados presentan ascitis.
EPI CRONICA.
TUBERCULOSIS. CLINICA
Examen clnico.
En 50% no se encuentran alteraciones.
-Dolor anexial
-Masas anexiales
-Fibrosis y fijacin por cicatrizacin
Diagnstico.
-Sospechar en pacientes sin respuesta al
tratamiento antibitico para EPI aguda.
-Tuberculina cutnea positiva