Estado de Shock

Luis Fernando Atilano Tovar

Daniel Rangel Romo
Gabriel Alberto Tovar Barrientos
Roberto Carlos Zamarripa Lopez

Shock Hipovolemico

Definicin
Es un sindrome de etiologia multifactorial pero que tiene

en comun la reduccin del volumen sanguineo. Esta

desencadenado por una inadecuada perfusin aguda
sistemica debido a un desequilibrio entre demanda y
oferta de oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado o
mala utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular
y a disfuncin de rganos vitales determinado por una
reduccin del volumen sanguineo circulante.

Etiologia
Entre las posibles lesiones, aisladas o en combina-cin,

que pueden desencadenar un estado grave de

shock hipovolemico se encuentran:
1.Lesiones traumaticas:
Toracicas, directas como las heridas por armas blancas o
de fuego e indirectas donde se lesionan grandes vasos o
pa- renquima pulmonar (hemotrax).
Abdominales, directa, como las anterio- res e indirectas
con lesin de visceras macizas o vasos mesentericos.
Oseas, sobre todo en los grandes hue- sos esponjosos
(pelvis) o huesos largos con paquete vascular prximo
que puede ser lesionado (femur).

Etiologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemorragia gastrointestinal.
Pancreatitis hemorragica.
Diseccin artica.
Deshidratacin: hiperglucemia, diuresis excesiva, vmitos y diarreas, etc.
Grandes quemados.

Fisiopatologia

RESPUESTA
NEUROENDOCRINA
Activacin de sensores de
presin en arco artico y
seno carotideo.
SNP (inhibicin tnica de
la FC.)
SNS (catecolaminas,
SRIA)
Vasoconstriccin
periferica.
Disminucin de excrecin
de fluidos.

PERDIDA DE
VOLUMEN
Retorno venoso

Liberacin catecolaminas

Precarga

Vasoconstriccin
Visceral

Msculo

Piel
Volumen sistlico

Taquicardia
Poscarga

GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaerbico

RESPUESTA DE LOS
ORGANOS

SNC

actividad simpatica

la liberacin de ADH
Alteracin de las beta

endorfinas
Se mantiene la
autorregulacin del FSC
Finalmente la activacin del
eje renina-angiotensinaaldosterona, produciendose
retencin de sodio y agua.

RESPUESTA DE LOS
ORGANOS
RION
Descenso en el flujo

sanguineo
Aumento del tono arteria
eferente
Lesiones parcheadas del
epitelio tubular
Fracaso renal por necrosis
tubular aguda
Secrecin de eritropoyetina

CORAZON
Disminucin del gasto
cardiaco
Elevacin de la frecuencia
y de la contractilidad
cardiaca
Disminucin de precarga y
la poscarga

Manifestaciones Clinicas
Factores:
Edad.
Gravedad de la lesin, con
referencia al tipo y localizacin
anatmica
Tiempo transcurrido entre el
traumatismo y el inicio del
tratamiento
Administracin oportuna de
liquidos.

Manifestaciones Clinicas
Palido.
Fri.
Diaforetico.
Con piloereccin.
Taquicardico
Hipotenso
Hipxico
Soporoso
Taquicardia Fetal

Expoloracin Fisica
Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin de la

tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg o

reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales previas
en hipertensos
Sudacin profusa
Piel fria y pegajosa
Palidez cutanea mucosa
Sangramiento externo visible
Taquicardia. Se relaciona con la cuantia de la perdida de
volumen

Expoloracin Fisica
Pulso radial debil y filiforme. La ausencia de pulsos

perifericos indica mayor gravedad. La presencia de

bradicardia sugiere deterioro hemodinamico importante y
la posibilidad de parada cardiaca
Polipnea superficial
Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos
que sugieren inadecuada perfusin renal Reaccin
peritoneal en procesos de origen :intraabdominal
Cianosis distal
Llenado capilar pobre
Livideces (Vasoconstriccion periferica) Zonas de trauma,
heridas y/o fracturas
Confusin mental

CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Perdida sangunea
(ml)

GRADO
I -750

GRADO II

GRADO III

750-1500

1500-2000

GRADO
IV >2000

Perdida sangunea
%
FC

-15

15-30

30-40

>40

<l00

>100

>120

>l40

TA

Normal

Normal

Disminuida.

Disminuida

Presin de pulso

Disminuida

Disminuida

Disminuida

FR

Normal o
aumentada
14-20

20-30

30-40

>35

U/H

>30

20-30

5-15

insignificante

Estado mental

Ansiedad.

Restitucin de
lquidos

Cristaloide

Ansiedad
moderada.
Cristaloides
y/o Coloides

Confuso,
somnoliento
Cristaloides
, Coloides
y/o sangre

Confusin,
letargo
Cristaloides,
Coloides y
sangre

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

Triada Mortal
Acidosis
Hipotermia
Coagulopatia

Diagnstico
El volumen sanguineo representa el 7% del peso corporal

total 70ml/Kg por lo tanto en una persona de 70Kg su

volumen sanguineo aproximado es de 5 litros, sin
embargo esto varia de acuerdo al peso, edad y estado
fisiolgico del paciente.
Los pacientes con choque hipovolemico generalmente
presentan alguno de los siguientes signos clinicos
indicativos de inestabilidad hemodinamica y/o bajo gasto:
Hipotensin arterial, taquicardia, hipotermia, palidez de
tegumentos por lo tanto la historia clinica y el examen
fisico continuan siendo el arma principal del clinico.

Examenes Complementarios
Complementarios:
Hemoglobina y hematocrito: Normal o disminuido en las
hemorragias agudas.
Grupo y factor.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Monograma.
Gasometria: Inicialmente: Alcalosis respiratoria con
hiperventilacin compensatoria; progresivamente: acidosis
metablica con hiperventilacin que no compensa; y finalmente:
acidosis mixta con hiper- capnia, hipoxemia.

 La tonometria gastrica se puede considerar una me- dida util de lo

adecuado de la resucitacin, pues cuando el pH se mantiene por

debajo de 7,24 aun- que el lactato arterial y los parametros
hemodinami- cos sean normales, significa que el paciente se esta
resucitado insuficientemente y persiste la hipoperfu- sin
esplacnica.
Ultrasonido (UTS) abdominal: Si se sospecha causa
intraabdominal o desconocida del shock.
Laparoscopia si UTS no concluyente.
Radiografia de trax, en especial en traumatizados.
Tomografia axial computarizada (TAC) de abdome

Tratamiento
Asegurar la permeabilidad de la via aerea.
Garantizar que el enfermo ventile correctamente y que

reciba oxigeno a concentraciones superiores al 35%, por

mascarilla o a traves del tubo endotraqueal.
Si no existe pulso, deberan iniciarse las maniobras de
soporte vital basico y avanzado lo antes posible.
Una vez asegurada la via aerea y la ventilacin eficaz, el
objetivo es restaurar la circulacin, con- trolando las
hemorragias y reponiendo los deficits de volumen
plasmatico.

Control de la hemorragia
Externa

a) Presin directa sobre el punto de sangra- do.

b) El uso del TNAS (Traje Neumatico An- tishock) es
discutido; se aplica en presen- cia de fracturas de
extremidades inferiores y pelvis, siendo util como medio
de inmovi- lizacin. Son contraindicaciones para su
empleo el edema pulmonar, sospecha de rotura
diafragmatica y la insuficiencia ven- tricular izquierda.

 c) Medidas de ultima eleccin son la aplica- cin de un

torniquete o pinzamiento para ligadura vascular,

reservandose estas ultimas para caso de extremidades
con amputaciones traumaticas, que de otro modo
sangrarian incontroladamente.
d) Intervencin quirurgica.

Interna
a) TNAS.
b) Intervencin quirurgica.
c) Lavado salino en hemorragias del tracto gastrointestinal
superior.
Reposicin del volumen intravascular con la perdida especifica
de liquido:
Seleccionar el tipo de fluidos y sus combinaciones mas
adecuadas:
Soluciones salinas equilibradas (cristaloides): Ringer lactato y
suero salino. Es de eleccin el suero fisiolgico ya que el ringer
lactato es hiperosmolar con respecto al plasma.
Soluciones salinas hipertnicas.
Coloides: plasma, albumina

 Colocacin de una sonda vesical, util para valorar la

perfusin renal.
Introduccin de una sonda nasogastrica, para prevenir las
aspiraciones o valorar la presencia de sangre.
Diuresis horaria: es un buen indicador de la reposicin
adecuada de volumen al ser un re- flejo del flujo
sanguineo renal.

SHOCK SEPTICO
El choque septico es un estado anormal grave
del
organismo
en
el
cual
existe hipotensin prolongada por cierto periodo,
generalmente dos horas o mas, causada por una
disminucin de la perfusin tisular y el suministro
de oxigeno como
consecuencia
de
una infeccin y la sepsis que de ella resulta,
aunque el microorganismo causal este localizado
por todo el cuerpo de manera sistemica o en un
solo rgano, o sitio del cuerpo.

 Un choque septico puede causar el sindrome de

disfuncin multiorganica, conocida anteriormente como

fallo multiorganico, y la muerte. Sus victimas mas
frecuentes son los nios, las personas inmunodeprimidas
y los ancianos.
El fundamento de la sepsis es la presencia de infeccin y
la posterior respuesta inflamatoria sistemica a esa
infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que
ocurren a nivel del endotelio capilar.

 Se considera que para existir un SIRS(sindrome de

respuesta inflamatoria sistemica ),se tenga al menos 2 de

los 4 siguientes parametros clinicos anormales:
la temperatura corporal >a 38 o < a36
la frecuencia cardiaca >a 90
la frecuencia respiratoria, >20 respiraciones por minuto o
una PCO2 <32 mmHg
el conteo de leucocitos en sangre venosa o arterial
>12.000/cc o <4.000/cc de sangre con un recuento de
neutrfilos inmaduros >10%

 En general el choque septico es un estado causado por

una infeccin(fuera de control). Las fuentes mas

frecuentes de infeccin son los pulmones (neumonia), y
el aparato urinario (infeccin urinaria).
En otras ocasiones el origen puede ser una enfermedad
como una pancreatitis aguda que desencadena el
sindrome de sepsis.

Signos y Sintomas:
Extremidades frias y palidas
Temperatura alta o muy baja, escalofrios
Sensacin de mareo
Disminucin o ausencia del gasto urinario
Presin arterial baja, en especial al estar parado
Palpitaciones
Frecuencia cardiaca rapida
Inquietud, agitacin, letargo o confusin
Dificultad para respirar
Salpullido o cambio de color de la piel

Diagnostico:
Taquicardia ,taquipnea
Hipoperfusion
Vasoconstriccion
Piloereccion
Palidez
Alteracion del llenado capilar
Alteracion de la conciencia
Hipotension arterial

Examenes de laboratorio:
Se pueden hacer examenes de sangre para verificar la

presencia de infeccin, nivel bajo de oxigeno en la

sangre, alteraciones en el equilibrio acido-basico o
tambien disfuncin organica o insuficiencia de un rgano.
Una radiografia del trax puede revelar neumonia o
liquido en los pulmones (edema pulmonar).
Una muestra de orina puede revelar infeccin.
Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no
resultar positivos durante varios dias despues de haberse
sacado la sangre o durante algunos dias despues de
haberse presentado el shock.

Tratamiento:
El tratamiento puede abarcar:
Respirador (ventilacin mecanica)
Dialisis
Medicamentos para tratar la presin arterial baja, la infeccin o

la coagulacin de la sangre
Liquidos administrados directamente en la vena (por via
intravenosa)
Oxigeno
Sedantes
Cirugia
Existen nuevos farmacos que actuan en contra de la respuesta
hiperinflamatoria que se observa en el shock septico, los
cuales pueden ayudar a reducir el dao a rganos.

SHOCK CARDIOGENICO

SHOCK CARDIOGENICO
Es definido como la incapacidad del

corazn, resultado del deterioro de

su funcin de bomba para
suministrar
suficiente
aporte
sanguineo a los tejidos para
satisfacer
las
demandas
metablicas de estos.

CAUSAS
Fisiopatolgicamente el shock cardiogenico esta

producido por tres mecanismos:

a) Disfuncin sistlica extensa del ventriculo izquierdo

b) Infarto extenso del ventriculo derecho.
c) Defectos mecanicos del ventriculo derecho o izquierdo

como resultado de un infarto de miocardio.

SIGNOS Y SINTOMAS
INSPECCION
Disnea de severidad variable
Taquipnea
Astenia
Diaforesis
Cianosis
Palidez

SIGNOS Y SINTOMAS
Pulsos

perifericos globalmente disminuidos o pulsos

femorales ausentes y radiales o braquiales disminuidos.
Vasoconstriccin con pobre llenado capilar.
Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
FC
aumentada
como
medida
compensatoria.
(Taquicardia).

SIGNOS Y SINTOMAS
Auscultacin pulmonar: signos de edema pulmonar como

estertores subcrepitantes.

DIAGNOSTICO PARACLINICO
Electrocardiograma. Muestra el trazado de un IAM (Ver guia

correspondiente); 20% de los SHC por IAM con extensin al ventriculo

derecho tienen un bloqueo auriculoventricular completo.
Radiografa simple del trax. Puede ser normal tanto en la
disfuncin ventricular izquierda como en la derecha. Usualmente hay
signos de hipertensin venocapilar. La presencia de cardiomegalia
generalmente se debe a patologia previa.
Gases arteriales. Hipoxemia variable de acuerdo a la gravedad del
shock. Normo, hipo o hipercapnia dependiendo del compromiso
pulmonar. Acidosis metablica predominante.
Acido lctico. Comunmente elevado. Niveles superiores a 4
milimoles se relacionan con mal pronstico.

CHOQUE
ANAFILACTICO

Concepto
La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad inmediata,

producida por la estimulacin de IgE, cuyo resultado es un

sindrome clinico con afeccin sistemica de gravedad variable.
Reaccin alergica muy grave a una sustancia determinada.
Ataca al sistema inmunitario
Forma parte de las reacciones de hipersensibilidad tipo 1.

La anafilaxia es el resultado de la liberacin

dependiente de IgE de mediadores quimicos
de
los
mastocitos
y
basfilos

Cuadro Clinico

Cefalea
Prurito
Edema Periorbitario
Edema de Labios y
Lengua
Hiperemia Conjuntival y
Lagrimeo
Estornudos y Rinorrea

Sist. Respiratorio

Sibilancias
Taquipnea
Tos
Cianosis
Estridor

Laringeo

Sist. Cardiovascular

Hipotensin
Choque
Arritmias
Colapso

Cardiovascular
Taquicardia o
Bradicardia
Palpitaciones
Dolor Precordial

Sistema Gastrointestinal

Nauseas
Diarrea
Vomito
Dolor

Abdominal

SNC
Irritabilidad
Confusin
Cefalea

Grados de Choque Anafilactico

Diagnostico
El

diagnstico de anafilaxis permanece como un

diagnstico clinico basado en el reconocimiento de
patrones.
El primer elemento del diagnstico es la demostracin de
la exposicin al alergeno.
Es recomendable no demorar el tratamiento, debido a la
rapida progresin de los sintomas, que en muchos casos
pueden terminar fatalmente en cuestin de minutos

Laboratorios
Las pruebas de laboratorio por lo general

son de poca ayuda en el diagnstico ya

que principalmente es clinico.
Los niveles de histamina sericos y en
orina pueden ser de gran utilidad en el
diagnstico de anafilaxis, pero estos
examenes son poco comunes.
No obstante, las pruebas de laboratorio
pueden
confirmar
la
presencia
de alergenos especificos de IgE.
La triptasa serica elevada refleja la
degranulacin de mastocitos y podria ser
util en la confirmacin de la anafilaxia.

Tratamiento
Permeabilidad de la via Aerea, administracin de oxigeno

o intubacin endotraqueal y establecer acceso venoso,

periferico o central.
Adrenalina
Antihistaminicos
Glucocorticoides
Liquidos
Broncodilatadores

Bibliografia
http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPub

lica/perioRevistas/pdf/otros/SUE_Ceuta_V3_N15_2007.p
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http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica
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Jones AE, Kline JA. Shock. In: Marx, JA, ed. Rosen's
Emergencia Medica: Conceptos y Practica Clinica. 7th ed.
Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009: chap 4.