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PERMISO DE TRABAJO
SEGURO
CONTENIDO
1.- Introduccin
1.1 Alcance
1.2 Trabajo en Caliente
1.3 Apertura de lneas de equipos
1.4
Entrada a espacios Confinados
1.5 Trabajos Elctricos
1.6 Trabajos en alturas
INTRODUCCIN
PROYECTO:
75
FOLIO.: ____________
1/2
Formato de planilla de
control de realizacin de
trabajos seguros, el cual
permite realizar una serie
de evaluaciones tipo lista
de chequeo para
garantizar la buena
consecucin segura de
las tareas
FECHA: _______________________________________________
ORIZ
ADO
rea:
POR:
_____
2.- Anlisis de riesgos involucrados:
_____
_____
Quemadura Trmica
_____
Quemadura Qumica
_____
Asfixia
_____
Electricidad
_____
Equipo:
Inocuidad
Explosin
Incendio
Ruido
Presin/Temperatura
Cortes; Cadas
Prensado entre/por
Productos Inflamables
Productos Txicos
Productos Corrosivos
Otros
SI NO N/A
EJEC
UTAD
4.2.- Es necesario aislar el rea?
POR:
_____
4.5.Fueron
considerados
los
riesgos
en
las
reas
adyacentes?
_____
4.6.Los
servicios
involucran:
_____
_____
Trabajo en caliente
Trabajo en altura
_____
Abertura de lnea
Otros:
SI NO
SECCION 2
TRAB
Proteccin usada: Manta de antifuego Neblina de agua
Extintores
Purga
Otros
AJO
EN
APRO
CALI
BACI 4.- Otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, direccin del viento, posibilidad de contaminacin del
ENTE
_____ 5.- Los residuos slidos del equipo con el cual se va a trabajar fueron removidos?
_____ 6.- El equipo con el cual se va a trabajar est fuera de operacin, vaco o sin producto?
_____ 7.- Si existen materiales inflamables detectados con el explosmetro, listar las precauciones especiales en la siguiente pgina
__ 8.- Producto:
SI NO
SECCION 3
APE
1.- Lnea / equipo totalmente drenado?
RTU
2.- Lnea / equipo despresurizado?
RA
3.- Lnea / equipo fsicamente identificado como fuera de uso?
DE
APR
LINE
4.- Se le inform al ejecutante la ubicacin de la ducha y/o equipo lavaojos?
OBA
AS
N/A
N/A
ALCANCE
TRABAJO EN CALIENTE
NOM-027-STPS-2008
Ejemplos
NOM-018-STPS-2000
NOM-020-STPS-2002
NOM-026-STPS-2008
Ejemplos
NOM-015-STPS-2002
NOM-025-STPS-2008
Ejemplos
TRABAJOS ELECTRICOS
NOM-001-SEDE-1999
NOM-022-STPS-2002
Ejemplos
TRABAJOS EN ALTURAS
NOM-009-STPS-2011
NOM-017-STPS-2008
Ejemplos
GRACIAS