PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

Generalidades.
El propsito del tratamiento en el
trauma es asegurar la sobrevivencia
del

paciente,

con

las

menores

secuelas, instalando el tratamiento

definitivo
posible.

en

el

menor

tiempo

Definicin
La OMS Lesin corporal a nivel orgnico, intencional
o no intencional, resultante de una exposicin
aguda infringida a cantidades de energa que
sobrepasan el umbral de tolerancia fisiolgica.

Paciente

politraumatizado:

Paciente

que sufre lesiones provocadas por

intercambio brusco e imprevisto de
alta cantidad de energa, que afecta a
ms de un sistema del organismo y
que al menos una de ellas tiene riesgo
vital o de secuelas graves.
Guas clnicas del MINSAL

 El ATLS (Programa Avanzado de

apoyo vital en trauma para mdicos)
ofrece un esquema slido para la
evaluacin, el tratamiento,
educacin y control de calidad.

Capitulo I
Alergias
Medicamentos usados actualmente
Patologas previas/ embarazos
Li ltimos alimentos
Ambiente y eventos relacionados
con el trauma

CAPITULO II

Manejo de va area y
ventilacin
Cmo s si la va area es adecuada?
Trauma
Trauma

Paciente sin cinturn de seguridad que

impacta contra el parabrisas o el tablero del
automvil. El trauma de la parte media de
Maxilofacial
la cara puede producir fracturas y
luxaciones que comprometen la nasofaringe
yLas
la orofaringe.
heridas penetrantes de cuello pueden
del Cuellocausar lesin vascular con un hematoma
importante, que puede ocasionar
desplazamiento y obstruccin de la va
area. de la laringe es una lesin poco
Fractura

Trauma Larngeo frecuente, se puede presentar con

obstruccin aguda de la va area. Los tres

signos clnicos caractersticos de esta lesin
son:
1. Ronquera
2. Enfisema subcutneo
3. Fractura palpable

SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIN DE

LA VA AREA
Varios signos objetivos de obstruccin de la va
area pueden identificarse siguiendo estos pasos:
1. Observe si el paciente se encuentra agitado.
2. Ausculte para identificar ruidos anormales.
3. Localice la trquea por palpacin y
rpidamente determine si est en la lnea media.
4. Evale el comportamiento del paciente.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

La ventilacin puede estar

comprometida por obstruccin de la
va area, alteracin de la mecnica
ventilatoria y/o por depresin del
sistema nervioso central (SNC).

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIN

INADECUADA

Cmo s si la ventilacin es adecuada?

Varios signos objetivos de insf. ventilatoria
pueden ser identificados:

Observe si existe asimetra en los movimientos

de inspiracin y espiracin del trax y si la
amplitud de la expansin torcica es adecuada.
Ausculte la entrada de aire en ambos lados del
trax.
Utilice el oxmetro de pulso

PREDECIR UNA VA AREA DIFCIL

Cmo puedo predecir una va area
potencialmente difcil?
Para predecir el grado de complejidad, es
muy importante evaluar la va area del
paciente antes de intentar la intubacin.

Factores que pueden predecir la

dificultad en
el manejo de la va area son:
lesin de la cc, artritis severa de la
cc, trauma maxilofacial o mandibular
importante, limitacin de la apertura
bucal, obesidad y variaciones
anatmicas.

TCNICAS DE MANTENIMIENTO
DE LA VA AREA
En los pacientes que tienen
depresin del estado de conciencia,
la lengua puede desplazarse hacia
atrs y obstruir la hipofaringe.

Maniobra de Elevacin del

Mentn para abrir la Va Area
Los dedos de una mano se colocan
por debajo de la mandbula, se aplica
traccin suavemente hacia arriba a
fin de llevar el mentn hacia
adelante.
El pulgar de la misma mano deprime
suavemente el labio inferior y lo
presiona hacia abajo para abrir la
boca
El pulgar tambin se puede colocar
por detrs de los incisivos inferiores y
as elevar simultneamente el
mentn.
La maniobra de elevacin del mentn
no debe hiperextender el cuello.

Maniobra de levantamiento
mandibular para abrir la va area.
Se realiza tomando los ngulos
del maxilar inferior con una mano
en cada lado y desplazndolo
hacia adelante .
Cuando se usa esta maniobra con
una mscara facial con bolsa de
ventilacin, se puede obtener un
sello satisfactorio y realizar una
ventilacin adecuada. Se debe
tener cuidado y evitar extender el
cuello

Colocacin de cnula
Inserta dentro de laorofarngea
boca por detrs de la lengua.
La tcnica preferida es utilizar un bajalenguas para deprimir la lengua
e insertar la cnula por detrs, con la precaucin de no empujar la
lengua hacia atrs, lo cual obstruira la va area en vez de despejarla.
Este dispositivo no debe ser usado en pacientes conscientes, ya que
puede inducir reflejo nauseoso, vmito y consecuente bronco
aspiracin.

Hay tres tipos de va area definitiva:

Intubacin orotraqueal
Intubacin nasotraqueal
Va area quirrgica.

Intubacin orotraqueal

Intubacin Orotraqueal, conocida tambin como Buja

Elstica de Goma (GEB), es una excelente herramienta
cuando se presenta una va area difcil

Va Area Quirrgica
La imposibilidad de intubar la trquea es
una

indicacin

clara

para

un

plan

alternativo para acceder a la va area,

que incluye el uso de mscara larngea,
mscara larngea para intubacin o la va
area quirrgica

 Se debe hacer una va area

quirrgica:
Cricotiroidotoma con Aguja
Cricotiroidotoma Quirrgica

Cricotiroidotoma con
Aguja
La insercin de una aguja a
travs

de

la

membrana

cricotiroidea o en la trquea es
una

tcnica

til

en

una

situacin de emergencia, para

proveer oxgeno por un corto
tiempo, hasta que se pueda
establecer
definitiva.

una

va

area

Cricotiroidotoma
Quirrgica
La cricotiroidotoma quirrgica se realiza
haciendo una incisin en la piel que se
extiende

cricotiroidea.

travs

de

la

membrana

Circulacin - Control de la
Hemorragia
Las prioridades para la circulacin incluyen el
control

de

establecimiento

hemorragias
de

evidentes,

accesos

el

venosos

adecuados y la evaluacin de la perfusin

tisular.

VAS DE ACCESO VASCULAR

El acceso al sistema vascular debe obtenerse
rpidamente. La mejor forma de hacerlo es
insertando

dos

catteres

intravenosos

perifricos de grueso calibre (# 16, antes de

considerar la insercin de una va venosa
central.

TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS

Para

la

reanimacin

inicial

se

deben

utilizar soluciones electrolticas isotnicas

como Ringer Lactato o solucin fisiolgica
normal.

Inicialmente
un bolo de lquidos tibios.
La dosis usual es de 1 a 2 litros para
un adulto. Los volmenes absolutos
para reanimacin deben basarse en
la respuesta del paciente.

LESIONES QUE PONEN EN

PELIGRO LA VIDA

VIA AREA

Dolor torcico
Falta de aire
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensin
Desviacin traqueal en sentido
contrario a la lesin
Ausencia de ruidos respiratorios en
un hemitrax
Elevacin de un hemitrax sin
movimientos respiratorios
Cianosis

Lascausasde unneumotrax abiertoson las

lesiones en la pared torcica, que permiten una
conexin entre el aire exterior y elespacio
interpleural.

El tratamiento inicial de un neumotrax abierto se

logra cerrando rpidamente el defecto con apsitos
oclusivos estriles.

Ocurre cuando un segmento de la pared del

trax pierde la continuidad sea con el resto
de la caja torcica.

El tratamiento incluye ventilacin adecuada,

administracin de oxgeno humidificado y reanimacin
con lquidos.

CIRCULACION
El hemotrax masivo se
produce
por
la
acumulacin rpida de
ms de 1500 ml de
sangre o de un tercio o
ms de la volemia del
paciente en la cavidad
torcica .
La causa ms comn son
heridas penetrantes con
lesin
de
vasos
sistmicos o hiliares, pero
tambin
puede
ser
consecuencia
de
un
trauma cerrado.

Colocacin de tubo de torax

Eleccin del sitio de insercin. Para
drenar un neumotrax introduciremos el
tubo a nivel del 2 espacio intercostal,
lnea mediovicular, aunque tambin
puede hacerse en el 5 espacio
intercostal, lnea axilar media.
Realizar asepsia en torax
Anestesie la zona localmente la piel y el
periostio de la costilla.
Haga una incision transversal
(horizontal) de 2 a 3 cm de forma roma
a traes del tejido sc, justo sobre el
borde superior de la costilla

 Perfore la pleura parietal con la punta de una pinza

y explore con un dedo enguantado a travs de la

incision, para evitar la lesin de otros rganos y
deshacer adherencias, cogulos
Coloque la pinza en el extremo proximal del tubo e
introdzcalo hacia el espacio pleural.
Observa si el tubo se empaa con la espiracin o
si escucha movimiento areo
Conecte el extremo del tubo a una trampa de agua
Asegure el tubo en su lugar mediante una sutura
Cubra la herida con apsitos
Obtenga una radiografa de torax

COMPLICACIONES DEL TUBO DE

TRAX

Laceracin o perforacin de rganos intratorcicos y/o

abdominales.

Puerta de entrada de infeccin pleural (por

ejemplo,

empiema torcico)

Lesin del nervio, de la arteria o de la vena intercostal

Convertir un neumotrax en un hemoneumotrax

Ocasionar neuritis / neuralgia intercostal

Tubo en posicin incorrecta, extratorcica o intratorcica

Tubo de trax acodado, atascado o suelto de la pared

torcica, o desconexin del dispositivo de trampa de agua

Neumotrax persistente

TRAUMA DE ABDOMEN
Mecanismos de las lesiones

TRAUMA CERRADO
la lesin se produce
en los tejidos, puede
causar compresin y
lesin por
aplastamiento de las
vsceras abdominales
y la pelvis

TRAUMA PENETRANTE
Las lesiones por arma
blanca y las de arma de
fuego por proyectiles de
baja velocidad causan
dao a los tejidos
lacerndolos y
cortndolos

Indicaciones de lavado de peritoneal en

el paciente estable y sin indicacin de
laparotoma exploradora:

Paciente inconsciente con sospecha de trauma

abdominal.
Hallazgos clnicos y radiolgicos no concluyentes.
Trauma cerrado de abdomen.
Dos o ms heridas por arma blanca en abdomen.
Paciente politraumatizado con trastornos del
sensorio.
Paciente con trauma abdominal y antecedente de
lesin medular.
Heridas por arma blanca en abdomen posterior.

Tcnica
Colocar sonda nasogstrica y vesical
Antisepsia quirrgica
Anestesia local en la lnea media, justo por debajo del
ombligo.

Haga una incision vertical de piel y celular subcutneo

hasta la aponeurosis.
Tome la aponeurosis con pinzas, elvela y realice una
incision hasta el peritoneo. Haga un pequeo orificio en
el peritoneo para ingresar a la cavidad.

 Inserte el catter de dilisis peritoneal dentro de

la cavidad
Avance el catter hasta la pelvis
Conecte una jeringa al catter y aspire
Si se aspira sangre libre debe de realizarse una
laparotoma. sino aspira sangre, instile en el
peritoneo 1 Lt SSN

 Si el paciente esta estable, deje que el liquido

permanezca unos minutos dentro del abdomen
antes de colocar el envase en el suelo y permitir
que el fluido drene del abdomen.

Luego de recuperar el liquido, envi una muestra

al laboratorio para hacer tincin de Gram y
recuento de leucocitos y GR, sin centrifugar

COMPLICACIONES DEL LAVADO

PERITONEAL
Hemorragia
Peritonitis
Lesin de la vejiga (si no fue evacuada antes del
procedimiento)
Lesin de otras estructuras abdominales o
retroperitoneales que requieran Tx Qx
Infeccin de la herida (complicacin tarda)

En qu pacientes se justifica una

laparotoma?
En cada paciente en particular se requiere criterio quirrgico
para determinar la necesidad y el momento de una
laparotoma.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la
cavidad peritoneal
Evisceracin
Sangrado del estmago, recto o aparato genitourinario por
trauma penetrante
Peritonitis
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma

TRAUMA
CRANEOENCEFALIC
O

 Se define como traumatismo craneoenceflico

(TCE) cualquier alteracin fsica o funcional
producida por fuerzas mecnicas que actan
sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas.

 Tenemos 2 tipos de lesin:

Lesin primaria: representa el dao
inmediato; posee 2 componentes: la
relacin con la alteracin del parnquima
y la modificacin de los haces de la
sustancia blanca.
Lesin secundaria: incluyen fenmenos
intracraneales o sistmicos, que ocurren
en combinacin con la lesin primaria o en
respuesta a ella. Ocurre horas o das
despus.

Concusin
Alteracin inmediata y pasajera de la conciencia
despus de un traumatismo de la cabeza.
Implica aberraciones anatmicas o fisiolgicas
inespecficas y el diagnostico se establece por la
historia clnica.
Signos y sntomas varan segn edad y duracin de la
perdida del conocimiento.
Lactantes: convulsiones
Nios pequeos: secuelas tardas de somnolencia,
irritabilidad y alteracin laberntica.
Nios mayores: amnesia postraumtica
Sndrome posconcusivo, desaparece
espontneamente.

Contusin
Representa areas del cerebro lesionadas
durante la lesin primaria o cuando se fuerza el
cerebro sobre las protuberancias oseas de la base
del crneo como resultado de fuerzas de
aceleracin y desaceleracin.
Sitios ms comunes son: polos temporal, frontal y
occipital.
Durante la segunda fase de la lesin dan lugar
una declinacin neurolgica, edema o
hemorragia.

TCE presentacin clnica.

Intracereb
ral
Hematom
as
TCE

Epidural
Subdural

Hemorrag
ias

Sub
aracnoide
a

lineales
Estrelladas
Fracturas
Abiertas
Cerradas

TCE

Signo de
battle
F. Base del
crneo

Equimosis
periorbitari
a
hemotimpa
no

Examen neurolgico.

Consiste bsicamente en la
determinacin de la escala de coma
de Glasgow, el examen de las pupilas
y comprobar si existen signos de
focalidad neurolgica.

TCE leve
En el TCE leve: en este tipo no existe
alteracin de la conciencia , el paciente
esta alerta, y no hay evidencia
exploratoria de fractura de crneo.
Glasgow: 13-15
Existe una recuperacin neurolgica
completa a pesar de que algunos de
estos pacientes tienen dificultades de
concentracin o memoria pasajeras.

TCE moderado
En el TCE moderado: El paciente se encuentra
letrgico o estuporoso. Es definido por uno de
los siguientes parmetros:
Glasgow: 9-12
Exploracin neurolgica anormal: presencia de
lesiones focales, alteracin de marcha; aparecen
sntomas como mareos, vmitos y hasta
convulsiones.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado
requieren hospitalizacin .

TCE grave.
El paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones
neurolgicas significativas.
Glasgow: < 8
Se observa fractura del crneo o hemorragia
intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la va area, ventilacin
mecnica, evaluacin o intervencin
neuroquirrgica y monitorizacin de la presin
intracraneal.