PRURITO

MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA

Definicin:
-El trmino prurito deriva del latn prurico y significa comezn o
picor. Se define como una sensacin desagradable en la piel que
provoca la necesidad de rascarse.
-Es el sntoma dermatolgico ms frecuente y representa un
porcentaje importante de los motivos de consulta en Atencin
Primaria.
-Prrigo es la afeccin cutnea caracterizada por ppulas cubiertas
frecuentemente por costras negruzcas debidas a escoriaciones
producidas por rascarse.

-Estudios recientes muestran una prevalencia del prurito crnico en

la poblacin general de un 8,4-13,9%, pudiendo provocar un gran
impacto sobre la calidad de vida de estos pacientes, as como
considerables trastornos psquicos.

Clasificacin:
1.Segn topografa:
-Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutnea.
-Localizado: limitado nicamente a ciertas regiones corporales ( las
localizaciones ms frecuentes son la anal y la vulvar).
2.Segn etiologa:
-Primario (sine materia): sin lesiones cutneas manifiestas primarias,
aunque puede haber signos de rascado crnico o friccin. Representa
el 42-58% del total de casos de prurito. Obedece a factores externos,
enfermedades sistmicas, enfermedad dermatolgica latente o puede
ser de causa desconocida.
-Secundario: si se relaciona con una dermatosis concreta, ms o menos
evidente en la exploracin clnica.

Clasificacin:
3.Segn mecanismo fisiopatolgico:
-Pruritoceptivo: se origina en la piel ( inflamacin, sequedad,) y
se transmite por fibras nerviosas C.
-Neuroptico: existe alteracin a nivel de la va aferente de
transmisin.
-Neurognico: origen central, sin evidencia de neuropatas.
-Psicgeno
4.Segn su duracin:
-Agudo: si dura 4 semanas o menos.
-Crnico: si dura ms de 4 semanas.

Fisiopatologa:
El prurito y el dolor comparten vas neuroanatmicas
comunes.
Diversos estmulos ( trmicos, mecnicos, qumicos o
elctricos) activan las terminaciones nerviosas libres de la
unin dermo-epidrmica a travs de diversas sustancias
(histamina, serotonina, neuropptidos). El impulso viaja de
los nervios perifricos al asta dorsal de la mdula espinal,
hacia tlamo contralateral y corteza cerebral.
El rascado es la respuesta motora generada por el estmulo
pruriginoso, anulando as las terminaciones nerviosas durante
unos minutos.

Relacin con la enfermedad sistmica:

Slo en contados casos se ha descubierto el mecanismo ntimo.
-En el tumor carcinoide es producido por la serotonina.
-Los opiceos provocan degranulacin directa del mastocito.
-El AAS altera la cascada del cido araquidnico.
-La clorpromacina provoca hepatitis colestsica.
-En la uremia se produce un hiperparatiroidismo secundario, proliferacin
de clulas cebadas y xerosis.
-En la enfermedad biliar obstructiva se produce aumento de las
concentraciones de sales biliares en la piel.
En la mayora de las enfermedades sistmicas que se acompaan de
prurito no puede esclarecerse la etiologa/ fisiopatologa del mismo.

Primeros pasos:
Los aspectos ms importantes para la evaluacin de un paciente con prurito sine
materia son la realizacin de una anamnesis y una exploracin fsica
minuciosas, que se complementarn, si procede, con estudios de laboratorio y
otras pruebas.
Qu nos puede ayudar?
-Topografa: ciertas localizaciones orientan a dermatosis frecuentes
-eccemas en cuero cabelludo-dermatitis seborreica
-prpados-laca de uas
-cuello-bisutera
-pliegues-dermatitis atpica
-Tiempo de evolucin:
-Prurito agudo: de curso benigno, autolimitado. Debido a patologas de
origen externo, cutneas, farmacolgicas o infecciosas.
-Prurito crnico: puede ser producido por un proceso de origen sistmico.
-Presencia de lesiones secundarias al rascado: puede servirnos para
determinar intensidad y cronicidad del prurito.
-Periodicidad:
-Tardes cirrosis biliar primaria.
-Noches - escabiosis.
-Tras el bao policitemia vera, prurito acuagnico.
-Tercer trimestre del embarazo - prurito gravdico.
-Invernal - xerosis, prurito senil, urticaria a frigore.

-Interrogar al paciente sobre la existencia de animales de compaa, salidas

recientes al campo, viajes a pases tropicales, conductas de riesgo o
afectacin de otros convivientes, lo cual orientara hacia una enfermedad
drmica de origen infeccioso.
-Percepcin de un estado de nimo alterado en el paciente
-Presencia de sntomas sistmicos ( prdida de peso, astenia, fiebre) o toma
de frmacos.
-Ante la presencia de sntomas acompaantes como broncoespasmo, hipotensin
o sntomas digestivos se sospechar el diagnstico de anafilaxia.
El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un
sntoma. Debemos intentar realizar un diagnstico etiolgico que nos
posibilite un enfoque teraputico adecuado, as como la deteccin
precoz de procesos de elevada morbimortalidad.

Causas de prurito localizado ms frecuentes:

-Prurito anal: Idioptico
Secundario a:
-alergias (jabones,anestsicos tpicos)
-enfermedades de la piel (dermatitis, eccema)
-enfermedades infecciosas (micticas,venreas..)
-patologa anorrectal (fstulas, incontinencia,hemorroides)
-irritantes locales (papel higinico, jabones..)
-sudoracin excesiva, hirsutismo
-enfermedades sistmicas: DM, linfoma, hepatopata
-psicgeno

-Prurito vulvar: Idioptico

Secundario a:

-enfermedades infecciosas (vaginitis y cervicitiscandidiasis

P
s
i
c

tricomoniasis, Gardnerella,gonococo, papilomavirus)

-enfermedades de la piel (dermatitis de contacto, liquen plano,
psoriasis, neoplasia invasiva)
-atrofia por dficit estrognico
-incontinencia anal
-irritantes locales (jabones, perfumes, lavado excesivo,fibras)
-factores locales (sudoracin excesiva, ropa ajustada)
-enfermedades sistmicas ( diabetes)
-psicgeno

Causas de prurito primario:

Sin lesiones cutneas, sine materia.
-Ambientales: contacto con fibras sintticas ( muy frecuente)
ambientes secos
exceso de baos
-Psquicas: prurito psicgeno (estrs, depresin)
ilusin de parasitos ( intensificacin de la sensacin pruriginosa)
excoriaciones neurticas
-Enfermedades sistmicas:
Relacin confirmada: Insuficiencia renal crnica (prurito intenso)
Colestasis ( prurito intenso)
Hipertiroidismo
Policitemia vera
Linfomas/Enfermedad de Hodking

Relacin probable: Anemia ferropnica

Hipoiroidismo
Neoplasias
Diabetes Mellitus ( localizado)

Relacin basada en casos publicados: VIH

ACV
ELA, Esclerosis Mltiple
Abscesos cerebrales
Mastocitosis
Anorexia nerviosa
Sndrome de Sjgren
Mieloma Mltiple
Sndrome de malabsorcin

-Frmacos:
Producen colestasis:
Amiodarona,cotrimoxazol,cloranfenicol,eritromicina,sulfametoxazol,
hipoglucemiantes orales ( clorpropamida, tolbutamida), metildopa,
fenitona, fenotiacinas, anticonceptivos orales (estrgenos+progestgenos)

Liberadores de histamina:
ACTH, ATB ( clindamicina, neomicina, polimixina B), antidepresivos,
antihipertensivos ( furosemida, propanolol, hidralazina), antiinflamatorios
(AAS, indometacina, sulindaco), atropina, carbamazepina, cocana, nitroglicerina
tpica, opiceos ( codena, morfina), pilocarpina, propiltiuracilo,vitamina B,
warfarina, yodo.

-Embarazo
Secundario a dermatosis propias de la gestacin, o alteraciones metablicas
como la colestasis benigna recurrente del embarazo.

-Senil

Sequedad cutnea y otros factores como alteraciones vasculares

degenerativas.

Causas de prurito secundario:

-Enfermedades no visibles ( la piel puede estar intacta en el
momento de la exploracin:
Urticarias fsicas: Dermografismo sintomtico
Prurito acuagnico
Urticaria por contacto
Urticaria colinrgica
-Enfermedades cutneas visibles:
Infecciosas: Bacterianas ( foliculitis )
Vricas (varicela, herpes simple)
Micticas ( tias, candidiasis, pitiriasis versicolor)
Parasitarias ( escabiosis, pediculosis)
Picaduras
Inflamatorias no infecciosas: Dermatitis atpica
Dermatitis seborrica
Dermatitis de contacto Prurigo
Psoriasis
Pnfigo/penfigoide
Dermatitis herpetiforme Mastocitosis
Quemadura solar
Eritrodermias
Liquen plano
Xerodermias
Miliaria
Por frmacos
Excoriaciones neurticas

Foliculitis
Psoriasis

Eritema solar

Dermatitis atpica

Pitiriasis versicolor

Candidiasis vaginal

Precancerosas y neoplsicas: Linfomas (incluyendo linfomas cutneos de cl.B)

Queratosis seborreica
Liquen escleroatrfico

Queratosis seborreica

Diagnstico:
ANAMNESIS
Tiempo de evolucin, localizacin, predominio horario, severidad, si impide o no
conciliar el sueo, relacin con actividad fsica o agentes externos ( calor, fro,
agua) y aparicin de manifestaciones cutneas durante los episodios de prurito.
Presencia de sntomas asociados ( quemazn, disestesia, parestesia...), factores
que lo mejoran o lo agravan ( agua, alimentos, ejercicio, estrs).
Efectividad de tratamientos previos, afectacin de ms miembros de la familia,
presencia de sntomas sistmicos ( prdida de peso, astenia, fiebre),ingestin de
frmacos o drogas, sexualidad, hbitos higinicos, hobbies, trabajo, viajes, uso de
cosmticos, animales de compaa
En el prurito generalizado es necesaria la anamnesis por aparatos para
detectar procesos patolgicos subyacentes.

Diagnstico:
EXPLORACIN CUTNEA Y SISTMICA
Exploracin detallada en todo el tegumento del paciente ( completamente descubierto),
observando las caractersticas de toda la piel ( color, aspecto, hidratacin..) y con
descripcin de lesiones elementales, distribucin, presencia de lesiones residuales,
dermografismo, bsqueda de parsitos, adenopatas o visceromegalias que puedan
orientarnos hacia la presencia de un tumor maligno subyacente.
Es importante no olvidar las zonas menos accesibles a la vista (zonas de flexin, ano,
interglteo, genitales, axilas y plantas de los pies ), uas, cabello y ropas.
Evaluacin del estado psicolgico.

Registro de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de

oxgeno ( fundamentalmente si hay sospecha de anafilaxia).
Si el picor es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutneas
secundarias que al rascado pueden modificar el aspecto original de una dermatosis:
eritema, lesiones, costras, eczematizacin, equimosis, seccin del pelo y foliculitis,
alteraciones ungueales
La exploracin sistemtica por rganos y aparatos ayudar a detectar una
enfermedad subyacente en un paciente con prurito generalizado.

Diagnstico:
Si al finalizar la exploracin no tenemos una sospecha diagnstica podemos
solicitar pruebas complementarias que permitan la bsqueda de las
enfermedades ms frecuentemente relacionadas con el prurito primario, o
bien iniciar tratamiento sintomtico durante 2 semanas ( con cremas
o emolientes sin corticoides ) y revalorar, ya que se han publicado
mejoras del 50% de los pacientes tratados sin practicar ningn examen
complementario.
Recordar que la sequedad cutnea ( xerosis) es una de las causas
ms frecuentes de prurito sin lesin cutnea, especialmente en la
poblacin de mayor edad.

Diagnstico:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
De primera lnea:
-Anlisis: hemograma completo
bioqumica ( glucemia, urea, creatinina, funcin heptica, hierro y ferritina)
VSG, PCR
hormonas tiroideas (TSH, T4 libre)
orina
heces: huevos, parsitos y sangre oculta
De segunda lnea (en casos seleccionados):
-Anlisis: funcin paratiroidea ( calcemia, fosforemia, PTH)
anticuerpos: ANA, antimitocondriales, anitimsculo liso, anti-LKM, contra
antgenos nucleares extrables ( ENA)
electroforesis de las protenas sricas, Ig E especfica
serologa VIH, hepatitis
-RX trax
-Eco abdominal
-Biopsia de lesiones cutneas
-Exploracin ginecolgica
-Exploracin anorrectal

Tratamiento:
A menudo tendremos que tratar el prurito sintomticamente. Si es intenso, tendremos
que hacerlo mientras investigamos la enfermedad de base, o, aunque se haya
encontrado sta, si no existe ningn tratamiento efectivo para ella.
Medidas preventivas y de educacin del paciente:
Medidas generales:
-Elegir ropas de algodn, evitar microfibras.
-Enjuagar residuos de detergentes ( con vinagre o jabn neutro).
-Realizar baos de menos de 30 minutos de duracin, con agua tibia ( el agua caliente
produce vasodilatacin y calor , que pueden desencadenar prurito).
-Mantener ambiente con humedad relativa >40% asegura una mejor hidratacin de la
piel y menor incidencia de aparicin de prurito.
-Restringir consumo de hidratos de carbono, responsables del aumento del edema en
las lesiones cutneas.
-Incidir sobre el componente ansioso, lo cual nos puede orientar sobre el tratamiento
de eleccin.
-Vigilar la toma de frmacos.

Tratamiento:
-Evitar el consumo de alimentos relacionados con la histamina ( quesos, crustceos,
conservas de pescado, legumbres, espinacas, tomate, alcohol, frutos secos, caf, t,
chocolate, fresa, pia, pltanos, especias y picantes).
-No secarse con fuerza despus del bao, sino mediante toques suaves.
-Mantener las uas limpias y cortas. Evitar el rascado ( mejor aplicar fro o presionar
con la palma de la mano).
-Tratar la sequedad de la piel:
a)
Baos de agua tibia, no ms de media hora cada uno/dos das. Se pueden aadir
humectantes al agua ( avena coloidal, aceites dispersables o un vaso de leche
con dos cucharadas soperas de aceite de oliva).
b)
Empleo de cremas hidratantes o emolientes ( de avena, almidn, urea, lactato
amnico, parafina, lanolina), as como de lubricantes (aceite y vaselina),
preferentemente despus del bao.
-Evitar el uso de irritantes para la piel ( antispticos, desinfectantes, alcohol y
derivados del petrleo). Es aconsejable que los jabones sean neutros sobregrasos
y que slo se usen para el aseo, no frotando las zonas lesionadas.

Tratamiento:
Adems de las medidas generales, tenemos dos vas de accin segn
etiologa y diagnstico:
1.Tratamiento especfico: si el prurito constituye el sntoma de una patologa
subyacente que hemos identificado en el proceso diagnstico debemos tratar la
enfermedad en cuestin.
2.Tratamiento general: debemos tener en cuenta:
- enfermedad sistmica subyacente
- proceso diagnstico etiolgico
- prurito sine materia
No tenemos una causa inmediata sobre la que incidir! es necesario iniciar
tratamiento emprico en el contexto individual de cada paciente, valorando
respuesta al tratamiento, comorbilidad y evolucin.
Demorar el inicio del tratamiento condiciona la aparicin y aumento del
componente ansioso/emocional.

Tratamiento:
Tres vas:
1. Tratamientos sistmicos:
-Antihistamnicos: inhiben liberacin de histamina por parte de los mastocitos.
Especialmente eficaces si se asocia urticaria o alergia.
De eleccin los Anti H1:
-sedantes: cuando hay importante componente ansioso
depresivo.
Dexclorfeniramina (4mg/8h)
Ciproheptadina (2-4 mg/6-8h) en urticaria por fro
Hiroxizina (25-100mg/6-8h)
-no sedantes: si es necesario mantener estado de alerta.
Cetirizina (10-20 mg/24h)
Ebastina ( 10-20mg-24h)
Loratadina (10mg/24h)
Rupatadina 10mg/12h)
Anti H2: de segunda eleccin. Asociados a los anteriores cuando no son
efectivos. Sobre todo en prurito de etiologa especfica (paraneoplsico)
Ranitidina
Cimetidina
Famotidina

Tratamiento:
-Antidepresivos tricclicos: Cloxepina (10-30mg por la noche vo).Accin
anticolinrgica y efecto sobre el componente ansioso. Contraindicaciones a tener
en cuenta en ancianos y cardiopata.
-Paroxetina: en sndrome paraneoplsico. Efecto sobre componente ansioso
(20mg/da). Existe prurito desencadenado por interrupcin de tratamiento con
este antidepresivo. Tambin valor en prurito por opioides.
-Corticoides: slo si existen lesiones de piel asociadas. No pautar de forma
sistemtica.
-Antagonistas opioides: los opioides liberan histamina y participan en la transmisin
del prurito. De eleccin en personas tratadas con opiodes. Indicados tambin en
uremia y prurito por colestasis.
De preferencia: naloxona, natrexona, nalbufina, nalmefene (10-20mg/da, hasta
40 mg en colestasis)
Ondansetrn: (4-8mg/8h) en relacin con el prurito por opioides o colestsico.
Ciclosporina A: bloquea liberacin de citoquinas.

Tratamiento:
-Gabapentina: en prurito idioptico, con componente ansioso. De inters en prurito
urmico, etiologa neurognica o neuroptica.
-Colestiramina/Colestipol: en prurito urmico colestasis o policitemia vera.

Tratamiento:
2.Tratamiento tpico:
-Corticoides: slo si se objetiva un componente inflamatorio sobre la piel.
-Capsaicina: puede producir irritacin. Indicado especialmente en prurito por
dilisis.
-Antihistamnicos tpicos y anestsicos: CONTRAINDICADOS muy irritantes y
producen sensibilizacin.
-Frmulas magistrales farmacuticas:
Pasta Lassar: calmante, protectora (almidn de arroz, xido de zinc, parafina)
Alcohol alcanforado: refrescante
Vaselina mentolada
Solucin rubefaciente (mentol, alcohol de romero, timol)
Calmante,emoliente (mentol, urea, crema evanescente csp)

Tratamiento:
-Remedios tradicionales:
Baos de maizena, avena o vinagre de sidra.
Baos con agua de cocer guisantes o frambuesas secas.
Bicarbonato de sosa o miel sobre las lesiones.
Infusiones de malvavisco, poleo, tila, lavanda, espliego, hojas de menta
(aplicacin tpica).
Cataplasma de alfalfa resultante de machacar semillas.

Tratamiento:
3.Tratamiento fsico:
-Fototerapia: UVB / UVA disminuye el nmero de mastocitos de la piel. Sobre todo en
prurito de causa heptica o renal, por dilisis, VIH y refractario a otros
tratamientos. Tambin en dermatosis inflamatorias.
-Crioterapia: aplicacin de fro sobre la zona pruriginosa proporciona alivio.

Tratamiento:
Medidas que han demostrado eficacia y son aplicables en AP para
tratar prurito en los procesos sistmicos ms relacionados con l.
-Enfermedades hepatobiliares:
Resincolestiramina (4-32mg/da) Rifampicina ( 50-300 mg /12h)
Naltrexona ( 25-50mg/da) Nalmefene ( 40-120mg/da)
Antihistamnicos Sertralina Paroxetina
cido ursodesoxiclico (10-20 mg/kg/da)
Fenobarbital ( 2-5mg/kg/da)
Todos va oral.
-Enfermedad renal crnica:
Tratamiento tpico: emolientes, capsaicina al 0,025-0,1% (2 veces/da)
Pramoxina 1% ( 2 veces/da) cido gamma-linoleico 2,2%
Tracolimus 0,03-0,01% ( 2 veces/da)
Tratamientos orales: Terfenadina (60mg/12h) ketotifeno ( 1mg/12h)
Cromoglicato disdico 8100mg/6h) gabapentina (100-300mg/da), 3 das por semana despus
de la dilisis
Doxepina (10mg/12h) Mirtazapina (15mg/da) carn activado ( 6g/da)
Nicergolina ( 30mg/da) Colestiramina ( 5g/2veces/sem) Naltrexona (25-50mg/da, va oral)

Tratamiento:
-Enfermedades hematolgicas:
-Ferropenia: suplementos de hierro, va oral.
-Policitemia Vera: AAS (300-500mg/8-24h)
Paroxetina
Sertralina
Hidroxicina vo
Ciproheptadina ( 4-8mg/8h)
Cimetidina (400-800mg/da)
Recordar que, ante cualquier prurito rebelde al tratamiento
habitual en el que se hayan excluido enfermedades sistmicas y
dermatolgicas, conviene plantearse una valoracin psiquitrica
para descartar que sea de origen psicgeno.
Para tratar ste:
Antidepresivos: Fluoxetina (20-40mg/da)
Doxepina (10-25mg/da)
Antipsicticos: Pimozida ( 2-12mg/da)
Antihistamnicos

Tratamiento:
SITUACIONES ESPECIALES:
Prurito senil: debido fundamentalmente a las caractersticas de la piel del anciano
(xerosis, vasoconstriccin o alteraciones vasculares). El tratamiento se basa en
medias generales para el cuidado e hidratacin de la piel.
Prurito del embarazo: aparece en etapas avanzadas, desaparece tras el parto.
Evitar tratamientos orales ( primera eleccin medidas tpicas) Si no son
suficientes iniciar antihistamnicos
Cetirizina ( 10mg/da)
Loratadina ( 10mg/da)
Dexclorfeniramina ( 4mg/da)
Los tres FDA B.

Tratamiento:
Prurito de origen oncolgico: evitar la ansiedad, el sudor, el hastoque
perpetan el prurito. Tratamiento etiolgico teniendo en cuenta las medidas
generales
Indicaciones concretas:
-Colestasis o uremia de origen oncolgico: Ondansetrn
Colestiramina
Rifampicina
Corticoides
-Procesos linfoproliferativos ( Hodgkin): anti H2 (cimetidina)
-Procesos paraneoplsicos: Paroxetina Mirtazapina
-Policitemia Vera: AAS a dosis bajas.
-En relacin con opiodes: Ondansetrn
Paroxetina
Tratar de rotar opioides.

Tratamiento:
Tratamiento en Urgencias:
En general no precisa tratamiento de urgencia, salvo casos de prurito
muy intensos.
Se administrar antihistamnico anti H1 sedante:
Dexclorfeniramina 6-12 mg/dosis iv (Polaramine)
Al alta recomendaciones generales y anti H1 sedantes a dosis
variables asociados a anti H1 no sedantes.
Si episodio asociado a urticaria/angioedema:
1.Anti H1 sedante -> Polaramine iv
2.Corticoides ( si no respuesta a anti H1, sospecha de urticaria-vasculitis o
angioedema como principal manifestacin clnica)
Prednisona oral o Metilprednisolona 0.5-2 mg/kg/da en dosis fraccionada
(Dacortn o Urbasn).

Biliografa:
-Fernndez Surez E, Marino Genicio R, Monte Llavona C: Prurito. Gua Clnica 2011; 11 (28)
(http://www.fisterra.com/guias2/prurito.asp)
-Barcala del Cao F G, Moliner de la Fuente, J R: A partir de un sntoma. Prurito. AMF
2011;7(7):396-401
-Arroabarren Alemn E, Lasa Luaces E : Prurito, Urticaria y Angioedema. Dermatologa y Alergia.
Libro electrnico de Temas de Urgencia.
-Larrondo Muguercia R J, Gonzlez Agudo A R, Hernndez Garca L M, Larrondo Lamadrid R P: El
prurito. Sntoma frecuente en la Atencin Primaria de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr
2000;16 (4):392-6
-Neville R G: Pruritus: a coat of many colors. Journal of the Royal College of General
Practitioners,1985,35,23-28.