Consultoria Psiquiatrica

Consultora psiquitrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultora Psiquitrica en
Atencin Primaria en el contexto del
Modelo de Psiquiatra basado en la
Comunidad: La experiencia Lo
Espejo 2007
Dr. Jos Luis Tejada y Dr. Rafael Seplveda

Servicio de Psiquiatra, Complejo Asistencial Barros Luco
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Introduccin
Objetivo: describir y evaluar la

experiencia de una intervencin de
consultora psiquitrica realizada por
el servicio de psiquiatra del Centro
Asistencial Barros Luco en los 4
centros de Atencin Primaria de
Salud de la comuna de Lo Espejo en
la ciudad de Santiago, que se llev a
cabo desde junio de 2007 hasta mayo
de 2008.
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Antecedentes: La enfermedad mental y la

Atencin Primaria de Salud (APS)
Conferencia Regional para la Reestructuracin de la

Atencin Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales
de Salud
La enfermedad mental como problema ampliamente

distribuido, Prevalencias en la comunidad
1.
2.
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%

Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
APS como puerta de entrada y lugar de los

procesos clave
GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. Estudio Chileno de prevalencia de patologa psiquitrica
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.

Caractersticas de APS en Chile
Filtro para atencin especializada

Prevalencias en APS3: 53%
Reconocimiento: 14%
Carga de trabajo de GP4: 20-25%
Brechas de tratamiento en LA-C5
25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y El
Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pblica. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.

El camino de los cuidados6

HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalizacin
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Deteccin
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
Antecedentes: El modelo de consultora-enlace

en salud mental en APS
3 modelos de integracin APS-ESMPA7
Reemplazo
Referencia aumentada
Consultora-enlace
Consultora-enlace
Profesionales de SM salen de sus hospitales a

asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
Resolucin de problemas colaborativa
Doble dimensin.
7. BOWER P, GASK L. The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging the gap between
research and practice. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:63-70

Objetivos del modelo C-E
Articular red de atencin

Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad
resolutiva
Beneficios del modelo C-E
Uso eficiente recurso especialista

APS primera lnea de cuidados
Mejora de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS
Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

Estudios de efectividad de C-E
Problemas con generalizacin

4 lneas de investigacin
1.
Estudios de percepcin y actitudes actitudes positivas y

satisfaccin de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2.
Estudios de adherencia a tratamiento mejora en

adherencia
3.
Estudios de cambios de conductas resultados

contradictorios (referencia, conocimientos, deteccin,
diagnstico, manejo, prescripcin farmacolgica,
comunicacin)
4.
Estudios pronsticos resultados negativos
Antecedentes: Caractersticas de los servicios
Servicio de psiquiatra del SSMS
Desarrollo de la Red e implementacin de

modelo basado en la comunidad
Incorporacin de la salud mental y psiquiatra en
la red de salud general8
Consultora en salud mental articulacin de
niveles para mejorar capacidad de resolucin de
APS y mejorar referencias9
Comuna de Lo Espejo
Experiencia Consultora psiquitrica (2001-2007)
8. SSMS. Evaluacin del Plan de Salud Mental 200-2006. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Santiago, 2007.
9. MINISTERIO DE SALUD. Plan nacional de salud mental y psiquiatra. MINSAL, Santiago de Chile, 2000.
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Mtodo
2007, implementacin de intervencin de

consultora psiquitrica para los 4 centros de
APS de la comuna de Lo Espejo
Modelo Consultora-enlace10
-Contacto cara a cara regular entre psiquiatra
visitante y MD y otros profesionales
-Discusiones mensuales mnimo
-Algunos episodios manejados por APS sin
referencia luego de discusin
-Referencia con contra-referencia*
10. GASK L, CROFT J. Methods of working with primary care. Adv Psychiatr Treat 2000; 6:442-449
Mtodo
Reunin inicial de contacto y planificacin

Reuniones mensuales de 3 horas entre psiquiatra consultor y
equipo APS (AS, MD, psiclogo)
Seleccin de pacientes segn prioridad APS
Evaluacin conjunta de pacientes y discusiones clnicoadministrativas
Todos los pacientes fueron evaluados por el autor
Presentacin de caso por tratante identificado entrevista o

discusin con ficha discusin temas clnicos particulares y
generales a) APS, b) Referencia
Asignacin de responsable APS de caso

Entrega de cupos para atencin secundaria
Evaluacin de calidad segn pauta SSMS
Clasificacin diagnstica segn pauta del SSMS
Reunin final de evaluacin participativa de valoraciones
positivas y negativas del proceso
Sin espacio para la contra-derivacin
Mtodo
Item
Puntuacin
Participan equipos multidisciplinarios
1.Un profesional de especialidad y uno de APS.

2.Un profesional de especialidad y dos o ms de
APS.
3.Dos o ms profesionales de ambos equipos.
Estn presentes los mdicos tratantes durante la

presentacin de los casos
1.Ausentes
2.Presentes en algunos casos
3.Presentes en todos los casos
Los casos cuentan con una evaluacin biopsicosocial

del equipo tratante en APS
1.Ninguno
2.Algunos
3.Todos
Nmero de casos presentados de acuerdo a lo

programado
1.Menos del 50%

2.Entre 50-100%
3.100%
Se inicia y termina de acuerdo a horarios concordados
1.No se cumple con horario de inicio y trmino

2.Se cunple con horario de inicio o trmino
3.Se cumple con horario de inicio y trmino
En caso de que el paciente haya sido visto en

consultora
previamente,
se
cumplen
las
recomendaciones de tratamiento
1.No cumplido
2.Parcialmente cumplido
3.Totalmnente cumplido
Se registran los antecedentes relevantes en la ficha

clnica
1.No se registra
2.Se registran algunos casos
3.Se registran todos los casos
Pauta de evaluacin de calidad de la consultora psiquitrica
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Resultados Generales
158 pacientes evaluados en 38

consultoras en los 4 centros de APS
140 en entrevista conjunta

18 discusin con ficha
Centro de Salud
N de pacientes evaluados
Consultorio Mariela Salgado
39
Consultorio Clara Estrella
44
CESFAM Pueblo de Lo Espejo
40
Consultorio Julio Acua Pinzn
35
Total
158
Tabla 1. Pacientes evaluados por centro de salud
Participantes del equipo APS

Tipo de profesional de APS N de profesionales que
participan de consultora
Asistente social
Mdico general
16
Psiclogo
12
Total de profesionales
37
Tabla 2. Profesionales participantes de consultora psiquitrica por disciplina
Participacin de mdicos de cada

centro segn total de mdicos que
atienden poblacin adulta
Centro de salud
Mdicos totales
Mdicos
participantes
Mariela Salgado
Clara Estrella
Pueblo de Lo Espejo 4
Julio Acua Pinzn
Total
22
16
Tabla 3. Proporcin de mdicos generales que atienden personas con trastornos mentales que participan de la consultora psiquitrica.
Informacin general
De 158 pacientes, 9 vistos 2 veces y 3 vistos

3 veces
Tiempo promedio por paciente (evaluacin,
manejo y discusin) = 36 minutos
Pertinencia casi completa de pacientes
presentados
PERTINENCIA
a) Existe pregunta clnica para paciente presentado
b) Tiene evaluacin por lo menos por 2 profesionales
Resultados: Caractersticas demogrficas
Edad media de 41 aos (17-80)
Grfico 1. Distribucin por sexo de pacientes evaluados
Resultados: Caractersticas clnicas
98,7% pacientes con diagnstico psiquitrico (-2)
Comorbilidad
42% con segundo diagnstico psiquitrico

Principal comorbilidad: Trastorno de la Personalidad (39%)
Principales diagnsticos (75%)

Depresin y distimia
31%
Trastornos ansiosos
15%
Esquizofrenia y otras psicosis
13%
Trastornos adaptativos
7%
psiquitrica en APS
Consultora psiquitrica enConsultora
APS

Resultados: Caractersticas
clnicas

Lugar de manejo
APS
113 (71,5%)
Referencia
45 (28,5%)
Psiquiatra
77%
UDD
Neurologa
SU
SHCE
Psiquiatra infantil
Hospitalizacin
administrativa

Diagnstico
APS
Referencia
Total
Depresin y distimia
37
13
49
Trastornos ansiosos
20
23
Esquizofrenia y otras psicosis
15
21
Trastorno mental orgnico, demencia y delirium 10
15
Trastorno adaptativo
10
11
Trastorno de personalidad
Trastorno alimentario y de los impulsos
Trastorno bipolar
Trastorno disociativo
Retraso mental
Dependencias
Trastornos por estrs
Sin enfermedad mental
Total
113
45
158
Tabla 4. Nivel de manejo y referencia segn diagnstico clnico.

Tipo de Trastorno depresivo
N de pacientes
N de referencias a nivel secundario
Ep. Depresivo moderado
20 (40%)
Ep. Depresivo severo
11 (22%)
Distimia
Ep. Depresivo leve
Ep. Depresivo N/E
Trastorno depresivo recurrente 3
Depresin doble
Depresin postparto
Depresin psictica
Depresin refractaria
Depresin crnica
Total
49
13
Tabla 5. Trastornos depresivos evaluados en consultora y nivel de manejo
Resultados: Evaluacin de calidad
Informacin general
Informacin cualitativa organizada en escala

aditiva ordinal tipo Likert de 7 items
Definicin de criterios
1
Deficiente
Suficiente
Adecuado
Los 4 centros tienen una evaluacin media de suficiente a adecuada,

con puntuaciones medias totales desde 2,45 2,65.

1.
Participacin de equipos multidisciplinarios de ambos

niveles
-
2.
Para todos slo un consultor (2)
En la C est presente el mdico tratante
3.
La mayor parte de las sesiones los mdicos estn presentes

durante la presentacin de algunos casos (45%) y en 6 sesiones
ausentes
Los casos cuentan con evaluacin BPS
4.
La mayor parte de las sesiones (65%) algunos casos cuentan con

evaluacin BPS
N de casos de acuerdo a lo programado
Un 90% de las veces se alcanzan a evaluar a todos los paciente

programados

5.
La C comienza y termina segn lo acordado
6.
En un 66% de las sesiones, el resto se alarga ms de

media hora
Se cumplen las recomendaciones de manejo en

caso de que el paciente haya sido visto en
consultora anteriormente
7.
En 16 de las 38 sesiones se presentan pacientes

evaluados previamente, solo 1 no cumple las
recomendaciones
Se registran antecedentes clnicos en ficha
En todas
Grfico 3. Evolucin de puntuaciones de calidad promedios a lo largo de las sesiones
Resultados: Evaluacin de satisfaccin

EVALUACIONES POSITIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA
-
Utilidad percibida y satisfaccin con la capacitacin en el contexto de la

consultora, con la flexibilidad de tomarse tiempo en la discusin de los casos para
discutir temas clnicos generales.
Necesidad de mantener un rendimiento contextualmente bajo.
Evaluacin positiva de sistema de cupos claramente definidos y priorizados por los
equipos de APS conjuntamente con psiquiatra para el acceso a especialidad.
Buena disposicin en general de los equipos para hacerse cargo de cuidados de
pacientes con trastornos mentales.
Progresiva integracin de ms mdicos generales a la atencin de personas con
problemas de salud mental.
Valoran entrevista psiquitrica realizada por psiquiatra consultor como un espacio
de aprendizaje.
La consultora fortalece la integralidad en la mirada hacia los pacientes con
trastornos psiquitricos en particular y para otros pacientes en general.
Satisfaccin con la posibilidad de trabajar en equipo.
Utilidad de la mirada basada en las necesidades y el uso de plan de tratamiento
individualizado.
Resultados: Evaluacin de satisfaccin
EVALUACIONES NEGATIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA

-Efectos negativos del sistema de derivacin centralizado de pacientes beneficiados por el Plan
Auge para la coordinacin entre los sistemas de cuidado especializado y primario.
-Desgaste de mdicos generales, con pocos espacios para incorporarlos a las discusiones
interdisciplinarias en APS, poca flexibilidad administrativa y dficit de horas contratadas.
-Alta rotacin de mdicos generales dificulta formacin de recurso humano.
-Resistencias del equipo gestor de la APS para permitir cambios administrativos (roles,
rendimientos) que permitan fortalecer la consultora psiquitrica y el trabajo integral en salud
mental.
-Disparidad de conocimientos y habilidades de manejo en los mdicos generales de APS.
-Apreciacin de falta de compromiso de ms profesionales de nivel secundario de atencin para
el trabajo coordinado con equipos de APS.
-Falta de espacios para reuniones clnicas locales de salud mental y necesidad de instaurarlas.
-Necesidad de criterios de derivacin claros y respetados.
-Falta de certeza por parte de los mdicos generales sobre las expectativas que se tiene a nivel
secundario acerca de su trabajo en salud mental.
-Alta rotacin de consultor con diversos criterios clnico-administrativos impactan en la
confianza y el vnculo.
-Falta de retroalimentacin desde nivel secundario de atencin, visin negativa por el hecho de
que el psiquiatra consultor no es el psiquiatra tratante.
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Discusin
La estrategia de C-E en APS parece entregar

herramientas adecuadas a nuestro medio
institucional para articular el trabajo de los ESMPC
con los equipos APS.
Alta participacin de los equipos APS en la C-E

flujo de pacientes constante y participacin amplia de
37 profesionales de los 4 centros de salud de APS.
Satisfaccin de necesidades
ESMPC pertinencia de referencias

APS mejorar acceso a nivel 2, asesora en manejo de
pacientes, capacitacin
SSMS espacio productivo y articulador
psiquitrica en APS
Consultora psiquitrica enConsultora
APS
Discusin
Dificultad para manejo colaborativo y continuidad

de cuidados por falta de comunicacin de
consultor con equipo territorial secundario
Necesidad potenciar participacin de mdicos por

su rol de en acceso, calidad y equidad de cuidado
Prevalencias no generalizables por tipo de

seleccin pac. severos sobre-representados
Problema de coordinacin con servicio de

referencia independiente de patologa Auge
Discusin
Totalidad de depresiones moderadas manejadas en APS
Evaluar los dficit de calidad permite focalizar cambios:

Trabajo multidisciplinario de consultor, poca participacin
de mdicos APS, debilidad de evaluacin psicosocial
integral
Estrategia bien aceptada y que fortalece equipos APS y su

comunicacin con ESMPC.
Desafos: integrar integralmente a MD, generar espacios

para reuniones clnicas APS, integrar C-E a trabajo de
ESMPC, construccin de criterios de referencia claros y
respetados.
Resumen
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Mtodo
4.
Resultados
5.
Discusin
6.
Conclusiones
Conclusiones
Estrategia til y satisfactoria para

articulacin de cuidados. Efecto
multiplicador con potencial sobre el acceso
y equidad de cuidados.
Apreciacin de fortalecimiento de
conocimientos, habilidades clnicas y
trabajo en equipo potencia la disposicin
de los equipos a hacerse cargo de los
cuidados de pacientes con trastornos
mentales.
Conclusiones
Intervencin compleja que funciona a

varios niveles nivel de relaciones
interpersonales como factor clave del xito
de motivacin y movilizacin de equipos
locales.
Plena vigencia del enfoque oportunista de

Caplan11 trabajo desde demandas
locales centrado en el trabajo de las
relaciones significativas y mantenidas
reputacin y prestigio
11. CAPLAN G. Principios de psiquiatra preventiva. Paids. Buenos Aires, 1970.
existen una serie de desafos

diplomticos adelante que
deben ser resueltos
lentamente *
*BURNS T, BALE R. Establishing a mental health liaison attachment with primary care.
Adv Psychiatr Treat 1997; 3:219-224

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Objetivo: describir y evaluar la

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La enfermedad mental como problema ampliamente

Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%

APS como puerta de entrada y lugar de los

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Filtro para atencin especializada

Brechas de tratamiento en LA-C5

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El camino de los cuidados6

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Antecedentes: El modelo de consultora-enlace

3 modelos de integracin APS-ESMPA7

Profesionales de SM salen de sus hospitales a

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Objetivos del modelo C-E

Articular red de atencin

Beneficios del modelo C-E

Uso eficiente recurso especialista

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Problemas con generalizacin

Estudios de percepcin y actitudes actitudes positivas y

Estudios de adherencia a tratamiento mejora en

Estudios de cambios de conductas resultados

Estudios pronsticos resultados negativos

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Antecedentes: Caractersticas de los servicios

Servicio de psiquiatra del SSMS

Desarrollo de la Red e implementacin de

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