Caso Clnico

Ciruga
Colecistitis

Ficha de identificacin
Nombre: B.J.S
Edad: 36 aos
Gnero: Femenino
Lugar de nacimiento: Mexico, D.F.
Lugar de residencia: Mexico, D.F.
Estado Civil: Soltera
Religin: Catlica
Escolaridad: Licenciatura
Ocupacin: Ingeniera

Antecedentes personales
Antecedentes heredofamiliares
Madre con diabetes mellitus 2, tramadol y
controlado.
Antecedentes personales no patolgicos
Hacinamiento (-)
COMBE (-)
Exposicin a biomasa (-)
Zoonosis (+) 1 pez beta y 2 tortugas.
Hbitos higinicos adecuados
Alimentacin inadecuada en cantidad y
clidad, dieta alta en grasas y
carbohidratos.
Sedentarismo

 Antecedentes personales patolgicos

Tabaquismo (-).
Alcoholismo (+) Social, sin llegar al estado
de embriaguez.
Resto interrogado y negado.

Padecimiento actual
Inicia hace 10 das tras la ingesta de comida
alta en grasa
con dolor abdominal tipo
opresivo, localizado en el cuadrante superior
derecho, de intensidad 8/10 en la escala
visual analgica de dolor (EVA), con
irradiacin en hemicinturn hacia zona
interescapular y hombro derecho, exacerbado
por la ingesta de alimento, sin exacerbacin
por el movimiento y sin atenuantes, con pico
mximo de dolor en 1 hora el cual disminuye
con duracin total del dolor de 3 horas aprox.

Refiere reaparicin del dolor con las mismas

caractersticas durante la semana sin notar
cambios hasta el sptimo da de evolucin
donde el dolor abdominal cambia de patrn
al no disminuir, durando ms de 6 horas
convirtiendose en un dolor continuo, con la
aparicin de nausea, vmito de contenido
gstrico, fiebre de 38.5 el cual no responde
a tratamiento antipirtico (paracetamol) y
malestar general.

Al octavo da de evolucin se le agrega al cuadro

tinte ictrico en escleras del paciente as como
cambios en la coloracin de la orina siendo esta
ms oscura. Niega presencia de ardor al orinar,
pujo, tenesmo, urgencia u otros datos de
infeccin o afectacin de las vas urinarias.

Interrogatorio por aparatos y

sistemas
Gastrointesinal: Dolor opresivo localizado en
cuadrante superior derecho, EVA 9/10, con
irradiacion en hemicinturn a region escapular
y hombro derecho, exacerbado por la ingesta
de alimentos, sin atenuantes.
Nausea y
vmito de contenido alimenticio.
Musculo esqueletico: Malestar genaral.
Urinario: Oscurecimiento de la orina.
Hematolgico: Fiebre cuantificada hasta 38.7.
Resto interrogado y negado.

Exploracin fsica
Signos vitales:
Tensin arterial: 124/80 mmHg
Frecuencia cardiaca: 70 lpm
Frecuencia respiratoria: 21 rpm
Temperatura: 36C
Saturacin de oxgeno: 93%
Peso: 58 kg
Talla: 1.52m

Exploracin Fsica
Habitus exterior: Paciente de sexo femenino,
en la cuarta dcada de la vida, de edad
aparente igual a la cronolgica, conciente,
alerta, coperadora, fasies lgica, ntegra, bien
conformada, posicin en decubito supino con
posicion antilgica, lenguaje bien articulado,
coherente, con adecuado contenido de
pensamiento, sin movimientos anormales,
marcha sin alteraciones.

Exploracin Fsica
Cabeza: Craneo normocfalo, sin depresiones
ni exostosis, conductos auditivos ntegros,
permeables, apertura palpebral adecuada,
pupilas isocricas normoreflecticas, escleras
normales, con adecuados movimientos
oculares,
nariz
sin
deformidades
ni
desviaciones,
mucosas
levemente
deshidratadas y plidas.

Exploracin Fsica
Cuello: Cilndrico, traquea central, desplazable,
sin ingurgitacin yugular, sin masas ni
adenopatas palpables, pulsos carotdeos
palpables, rtmicos, adecuados en intensidad y
tono, sin soplos ni otros ruidos agregados.
Trax: Normolineo, simtrico. Movimientos de
amplexin y amplexacin adecuados. Campos
pulmonares bien ventilados, con murmullo
vesicular, ruidos cardiacos rtmicos, de buen
tono
e
intensidad,
sin
fenomenos
estetoacusticos agregados.

Exploracin Fsica
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo,
hipoperistalsis presente, depresible,
con resitencia
muscular leve y dolor 10/10 EVA a la palpacin
superficial y profunda generalizado con predominio en
epigastrio
y en cuadrante superior derecho con
irradiacin al hombro derecho, signo de Murphy positivo.
Giordano derecho positivo, puntos ureterales negativos.
Mc Burney, Blumberg, Rovsing, obturador, signo del
psoas y talopercusin negativos.

Extremidades: Superiores e inferiores simtricas, sin

deformidades, eutrficas, con buen tono muscular, con
arcos de movimientos pasivo y activo conservados,
pulsos distales presentes, llenado capilar de 2 segundos.

Laboratorios
Biometra hemtica

Hemoglobina 14.9 g/dL

Hematocrito 39.2%
Volumen Globular Medio 87.9 fL
Conc. Medio de HB 33.4 pg
Plaquetas 236 103/L

Leucocitos Totates 8800/uL

Neutrfilos Segmentados 6776/uL
Eosinfilos 0/uL
Monocitos 528/uL
3-7
Linfocitos
1496/uL

12-16
36-48
80-96
28-34
150-500
4-14
54-62
1-3
25-33

Qumica sangunea

Glucosa en suero 83 mg/dL

Creatinina en suero 0.72 mg/dL
Fosfatasa Alcalina 97 U/L
Deshidrogenasa Lctica 236 U/L
Bilirrubina Total 0.6 mg/dL
Bilirrubina Directa 0.2mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0.4 mg/dL
AST 13 U/L
ALT
9 U/L
GGT 16 U/L
Amilasa 75 U/L
Lipasa 39 U/L

70-110
0.6-1-6
40-150
240-480
0-1.5
0.2-0.5
0-1
9-55
6-66
15-73
28-100
8-78

USG

USG

 Se interna paciente para ciruga

programada.

Colelitiasis y colecistitis

Colelitiasis
Definicin
La presencia de piedras o litos en la
vescula biliar.

Epidemiologa
6.3 millones hombres y 14.2
milliones mujeres entre los 20 y 74
aos.
Prevalencia en poblacin mexicana:
8.9 Hombres.
26.7 Mujeres.

Factores de riesgo
Edad:
>40 aos: punto de cohorte para mayor riesgo
de colecistectoma.
En nios la etiologa ser por estados
hemolticos.

Sexo:

2.9 : 1 (M:H) entre 30-39 aos.

1.6 : 1 (M:H) entre 40-49 aos.
1.2 : 1 (M:H) entre 40-59 aos.
La mayor incidencia en mujeres jvenes se
asocia a un estado hormonal hiperestrognico.

Factores de riesgo
Embarazo:
Aumenta el riesgo de formacin de piedras de
colesterol.
Riesgo de formar piedras en nulparas 1.3% en
multparas es de 12.2%
Estrgeno:
Aumenta la secrecin de colesterol a la va biliar y
progesterona disminuye la secrecin de cidos biliares.
Promueve saturacin de colesterol
Aumenta la produccin de ac.biliares hidrfobos
(chenodeoxycolato) vs solubilizacin del colesterol

Progesterona enlentece vaciamiento de la vescula

biliar.
Estos cambios se normalizan de 1 a 2 meses post parto.
En el post parto el lodo biliar se resuelve en 61% de los
casos y 30% de las piedras < a 10mm desaparecen.

Factores de riesgo
Uso de anticonceptivos orales y tratamiento
estrognicos.
RR 1.64 (rational ratio osea cuantas veces ms) (osea que si
tomas anticonceptivos orales tienes 0.6 veces ms el riesgo
de hacer litos y asi , si el RR es 1 tu riesgo es igual a la
poblacion sin estrogenos, si tu RR es de 2 ntns tienes el
doble de veces o probabilidad de hacer piedras).

Antecedentes heredofamiliares:
Familiares primer grado: RR 1.2

Obesidad: Por mayor produccin y secrecin de

colesterol hacia vas biliares.
Prdida rpida de peso:
Aumenta 18 % mas la concentracin de moco biliar.
Aumente 40 % mas la concentracin de calcio biliar.
Aumenta 20 % mas la probabilidad de tener colelitiasis
sintomtica.

Factores de riesgo
Diabetes mellitus 2:
11% ms el riesgo de formar piedras

Lpidos sricos:
Hipertrigliceridemia se asocia a mayor
riesgo de colelitiasis.

Bilirubina srica elevada:

RR 1.6

Cirrosis:
Incidencia de 30% en pacientes con cirrosis

Factores de riesgo
Estasis vesicular biliar:
Nutricin parenteral: 44% de los pacientes
con nutricin parenteral.
Tratamiento con octeotride (anlogo de
somastostatina )

Otros medicamentos:
Fenofibrato: Disminuyen secrecin de ac.
biliares.
Ceftriaxona: Secrecin biliar, concentracion
200 veces ms que la srica, se une a calcio
en la vescula y se precipita.

Factores de riesgo
Inactividad fsica:
RR 1.7 en personas entre 40-64 aos.
34% de los pacientes con colelitiasis
sintomtica se pudo haber prevenido con
30 min de ejercicio de rendimiento 5
veces a la semana.

Hemlisis
Enfermedad de Crohn: 26% de los
pacientes.

Factores protectores
Uso de estatina: OR 0.64 al ao de uso. (Es
lo mismo que el RR pero al revs debajo de
un OR de 1 es de proteccin ,si tu OR es de 1
ntncs es igual que la poblacin que no toma
estatina, si tomas estatina tienes .6 veces
menos el riesgo de hacer piedras)
Vitamina C: 13% menos de riesgo.
Caf: 6 tasas por da 0.7 veces menos riesgo.
Nueces y proteina vegetal: 20 % menos el
riesgo.

Colelitiasis
Clasificacin

Historia natural
Colelitiasis asintomtica o incidental:
20% presentar sntomas dentro de 15
aos.
Si presentan sntomas sern sntomas no
severos.
Riesgo de desarrollar complicaciones
severas:
A los 5 aos 4%
A los 10 aos 5%
A los 15 aos 5%
A los 20 aos 12%
No se recomienda colecistectoma.

Historia natural
Colelitiasis sintomtica no complicada:
30% de riesgo de recurrir sntomas por ao
dentro de 2 aos.
2-3% por ao de desarrollar complicaciones.
Cuando ya se presenta la complicacin
tienes 30% de riesgo por ao de tener mas
complicaciones y mas severas.
Riesgo de desarrollar complicaciones
severas:
A los 5 aos 10%
A los 10 aos 15%
A los 15 aos 16%
A los 20 aos 18%.
Se recomienda colecistectoma.

Historia natural
Complicaciones:
Colecistitis
Coledocolitiasis con o sin colangitis.
Pancreatitis litisica.
Cncer de vescula biliar.
Litos vesiculares en intestino delgado
secundario a fistulizacin.
Sndrome de Mirizzi (impactacin del lito en
el conducto cstico causando compresin del
conducto biliar comn o del conducto
heptico).

Clnica de colelitiasis no
complicada
Clico biliar + exploracin fsica sin
alteraciones + estudios de
laboratorios normales.

Clico biliar
No es un clico (intermitente) es constante,
intenso, tipo opresivo localizado en cuadrante
superior derecho y/o epigastrio, puede
localizarse retroesternalmente. Se puede
irradiar a espalda zona interescapular y a
hombro derecho.
Se puede acompaar de diaforesis, nausea y
vmito.
No se exacerba con el movimiento
Sin atenuantes (cambio de posicin etc..)
Tpicamente dura al menos 30 minutos con
punto mximo en 1 hora el cual disminuye
teniendo una duracin total de 6 horas.

Clico biliar
Es causado por contraccin de la vescula
biliar que fuerza un lito o lodo contra la salida
de la vescula o contra la abertura del
conducto cstico, esto causa aumento de la
presin intravesical.
Al relajarse el lito cae.
Suele activarse con comida y se reporta como
dolor posprandial pero no todos lo presentan y
la asociacion con la comida no es universal, un
gran porcentaje lo presenta durante la noche.

Sntomas atpicos
Su valor predictivo para la presencia de
litos es bajo

Dolor torcico
Dolor abdominal no especfico
Eructos
Plenitud posprandial
Regurgitacin de lquidos
Distencin abdominal
Pirosis
Nausea y vmito sin clico biliar

Exploracin fsica
Sin fiebre, sin taquicardia con
exploracin abdominal sin datos
patolgicos, sin signos peritoneales.
Puede haber posicin antilgica.

Laboratorios
En colelitiasis no complicada debera
de estar normal durante el periodo
asintomtico y sintomtico.

Estudios imagenolgicos
En la mayora de los casos habr litos
demostrables en USG transabdominal.
Otros estudios (Radiografa o TAC) son
menos sensibles
En la radiografa solo el 10 % de los litos
tienen suficiente calcio para ser
detectados
En la TAC los litos son isodensos a la
liquido biliar, tiene sensibilidad de 50%

Diagnstico de colelitiasis no
complicada
Sospechar en cualquiera con clico
biliar, con exploracin abdominal
normal y laboratorios normales.
Siempre realizar estudio de imagen
para diagnstico.
Iniciar siempre con USG
transabdominal si sale negativo se
puede seguir con USG endoscpico y
microscopa bilar.

USG Transabdominal
Es el mejor estudio Ses. 84% Esp 99%
8 horas de ayuno por que los litos se ven mejor
cuando estn rodeados de bilis en una vescula
distendida.
Piedras biliares se ven como foco ecognico
con sobra acstica y dependencia
gravitacional.
Grava: piedras mltiples.
Lodo: Ecognico pero sin sombra con menos
dependencia gravitacional.
Puede detectar litos de hasta 1.5-2 mm de
dimetro, pero es difcil, operador dependiente.

USG Transabdominal

USG Transabdominal
Falsos positivos con mltiples piedras y vescula contrada.

Abordaje

Realizar USG

Aumenta la
sensibilidad para
detectar litos < 3mm
(+)

(-)
Sens. 96% Esp.86
% puede detectar
litos de hasta 1 mml
dimetro

(-)
Sens. 50-90%

(+)

FR cancer vescula: Drenaje

anmalo pancretico, adenoma
vesicular, lito >3 cm y vescula
de porcelana.

Colecistitis Aguda
Definicin: Inflamacin de la vescula
biliar
Puede ser desarrollada por litos:
Aguda
Puede ser desarrollada sin litos:
Colecistitis acalculosa
Puede ser decubrimiento en
colecistectomia: Crnica

Patognesis

Manifestacin clnica
Dolor biliar prolongado mayor de 4
-6 horas, fiebre, resistencia
abdominal, signo de Murphy
positivo, leucocitosis.

Exploracin fsica
Malestar general, fiebre, taquicardia,
datos de irritacin peritoneal
agravado con el movimiento,
resistencia muscular, hiperestesia e
hiperbaralgesia.
Signo de Murphy: Interrupcin de la
inspiracin al palpar la vescula por
agudizacin del dolor. Sens 97% Esp.
48%

Laboratorio
Leucocitosis con aumento en el
nmero de bandas
Si hay hiperbilirrubinemia, fosfatasa
alcalina elevada y GGT elevado
(patrn obstructivo) pensar en
sndrome de Mirizzi, colangitis o
coledocolitiasis ya que no suelen
afectarse si solo hay colecistitis.

Diagnstico
Sospecha diagnstica en todos los
pacientes con dolor biliar, fiebre,
leucocitosis, signo de Murphy
Confirmacin diagnstica con
demostracin de engrosamiento de
la pared vesicular o edema por USG
y/o Murphy ultrasonogrfico.

USG
Engrosamiento de la pared vescular:
>4mm
Edema: Signo de la doble pared o
pared en doble riel.
Murphy positivo con USG: vemos que
el dolor realmente se activa con la
compresin real de la vescula.
Sens. 88% Esp. 80% para colecistitis.

Colecistingrafia HIDA scan

Usas Tecnecio 99 acido
iminodiacetico heptico (HIDA)
Si USG negativo
Injectado IV y secretado a va biliar
en 30-60min
El test es positivo si por obstruccin
el tecnecio no entra en la vescula
biliar y no se visualiza.
Sens. 97% Esp. 90%

Colangiografa por resonancia

magntica
Mayor sensibilidad para detectar
litos en el conducto cstico que el
USG (sens. 100% vs 14%)
Menor sensibilidad para detectar
engrosamiento de la vescula que el
USG (Sens 69% vs 96%)

Tomografa computada
Puede detectar edema de la pared
de la vescula e inflamacin y lquido
perocolecistico
No puede detectar litos

Tratamiento

Hospitalizacin
Fluidoterpia
Correcin de alteraciones hidroelctricas
Control del dolor, se llega a controlar con
AINES u opiodes.
Ayuno
Si hay vmito considerar sonda nasogtrica
Profilaxis antimicrobiana si se sospecha
por imagen de isquemia o necrosis de la
vescula

Tratamiento quirrgico
Pacientes de alto riesgo:
Tratamiento antibitico y ayuno.
Drenaje vesicular si no hay mejora, como tratamiento
puente para colecistectoma.
Indicacin para drenaje percutneo:

Contraindicacin para anestesia general

Colecistitis severa
Sntomas > 72 horas de evolucin
Sin mejora con tratamiento antimicrobiano

Curacin 90% de los pacientes con drenaje percutneo

Realizar colecistectoma 3 -8 das despus.
Colecistectoma directa si hay colecistitis enfisematosa
o gangrenosa.

Tratamiento quirrgico
Pacientes sin indicaciones de tratamiento
emergente con bajo riesgo quirrgico
hospitalizacin temprana con
colecistectomia
Pacientes sin indicaciones de tratamiento
emergente con alto riesgo quirrgico
hacer drenaje si no hay mejora con
tratamiento mdico y realizar
colecistectomia despus de curacin con
drenajre

Referencias

Charles M, col Treament of acute calculus

colecystitis. Last updated 09/11/15. Uptodate. URL
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute
-calculous-cholecystitis?source=see_link
Salam F, col. Acute cholecystitis: pathogenesis,
clinical features,and diagnosis last updated 26/8/15.
Uptodate. URL
http://www.uptodate.com/contents/acute-cholecystitis
-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?source
=see_link
Salam F, col. Uncomplicates gallstone disease in
adults last updated 21/4/15. Uptodate. URL
http://www.uptodate.com/contents/uncomplicated
-gallstone-disease-in-adults?source=see_link&s
ectionName=NATURAL+HISTORY&anchor=H243183886#
243183886