Diabetes gestacional

Caso Clnico
Susana de 35 aos de edad cursa su tercer
embarazo (G3 P1 C1), de 30 SEG segn FUM,
sin control prenatal
Acude a la guardia de este hospital por
dolores frecuentes e intensos, adems refiere
haber aumentado mucho de peso.

Anamnesis:
FUM: 20/10/14
Antecedentes personales: Cesrea hace 2 aos con Rn de 4800 gs..
Antecedentes familiares: madre diabtica.
No refiere presencia de flujo.
Examen fsico:
AU 32cm (mayor al P90).
TA: 110/80 mmHg
Ganancia de peso materno: 17Kg (mayor al P90).
Peso actual: 82 Kg Peso anterior 65Kg Talla 1,60 cm IMC: 32,03.
LCF: +.
Examen ginecolgico:
Examen mamario normal.
Especuloscopa: no se observa la presencia de flujo vaginal (se
realiza PAP).

Conducta
Se solicita:
o Hemograma
o Proteinemia
o Glucemia
o PTOG
o Orina completa
o Sedimento urinario
o Urocultivo
o Identificacin del grmen
o Recuento de colonias
o Antibiograma
o Toxoplasmosis
o HIV
o VDRL
o Chagas
o HBV Ag s
o Ecografia

Resultados
Hemograma: GR 3.200.000 Hb: 9
Proteinemia: 6,5
Glucemia: 90 mg/dl
PTOG: 145 mg/dl a los 120 min
Orina completa: examen fsico - qumico

normal
Sedimento urinario: normal
Urocultivo: negativo

oEcografia :
DBP: 85 mm ( 34 S)
LF: 72 mm (33 S)
CA: 280 mm ( 37s)
Peso: 2800 gs.
Placenta 0/ I
LA : polihidramnios

DIAGNSTICO?

DIABETES Y
EMBARAZO
La Diabetes asociada al embarazo no

diagnosticada o no tratada
oportunamente complica severamente el
resultado perinatal. En el 70% de los casos
se producen muertes intratero, triplica la
incidencia de malformaciones congnitas y
duplica el riesgo de recin nacidos
macrosmicos.
El xito en el manejo de la embarazada
con diabetes se fundamenta en el hecho
que las diabticas pregestacionales
deben estar bien controladas desde el

La Organizacin Mundial de la Salud define

como Diabetes Mellitus a un estado

crnico de hiperglucemia, que puede
derivar de mltiples factores ambientales y
genticos, los que a menudo actan
conjuntamente. La hiperglucemia puede
ser la consecuencia de la falta de secrecin
de insulina o de la presencia de factores
que se oponen a su accin (OMS, 2002)

Glucemias consideradas de
buen control para las pacientes
diabticas fuera del embarazo,
en el mismo generaran una
mortalidad perinatal 4 veces
mayor Segn Karlsson (1972)

porque sucede esto?

LIPOGENESI LIPOLISIS
S

La tendencia a la HIPOGLUCEMIA durante el

embarazo es por:
Hiperinsulinismo
Mayor consumo perifrico de glucosa por el
feto
Glucosuria fisiolgica
Cuando el pncreas no responde a las

demandas de:
- MAYOR RESISTENCIA PERIFERICA A LA
INSULINA
- MAYOR METABOLISMO MATERNO-FETAL
SE PRODUCE EL DISTURBIO METABOLICO
LA DIABETES MELLITUS

Clasificacin
Diabetes Pregestacional

es aquella conocida y diagnosticada en una

paciente no embarazada. Se reconocen 2
tipos diferentes:
Tipo I, insulinodependiente o
juvenil.
Tipo II, no insulinodependiente,
estable del adulto.

Diabetes Gestacional
Se define como una alteracin de la
tolerancia a la glucosa de severidad
variable que comienza o se descubre por
primera vez durante el embarazo en curso.
Esta definicin es vlida
independientemente:
tratamiento que requiera
de si se trata de una diabetes previa al
embarazo que no fue diagnosticada
si la alteracin del metabolismo

CLASIFICACIN
Frenkel, 1985
Se distinguen categoras de diferente
severidad, pronstico y tratamiento:
A1: glucemia menor a 100mg/dl con PTOG
anormal.
A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 100

hasta 129 mg/dl.

B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130

mg/dl.

Frecuencia y Epidemiologa
En el mundo vara entre 2 y 17%

segn distintas publicacin de

diferentes regiones.
En el Instituto Maternidad es

del 5%; 5 de cada 100

embarazadas complican su

Factores de riesgo

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.

Edad mayor o igual a 30 aos.
Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
Paciente con IMC de 27 o mayor al comienzo del embarazo.
Macrosoma fetal actual o antecedentes de uno o mas hijos con peso
al nacer de 4000 gr o ms).
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
Sndrome de Poliquistosis Ovrica.
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer.
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
Preeclampsia.
Multiparidad (ms de 5 hijos).
Utilizacin de drogas hiperglucemiantes (corticoides, retrovirales,
betamimticos, etc)

LOS FACTORES DE RIESGO SON PREDICTIVOS NO

DIAGNOSTICOS

Factores de mal pronstico de

Pedersen (1977, modificados)
Empleados en una embarazada diabtica permiten evaluar
el grado de riesgo de cada embarazo en particular:
Acidosis qumica severa o acidosis clnica.
Pielonefrtis crnica.
Incumplimiento de las indicaciones.
Negligencia.
Psicopata.
Baja inteligencia.
Consulta tarda: menos de 60 das del trmino.
Bajo nivel socioeconmico.
HTA y Preeclampsia.

 Como afecta la hiperglucemia

materna al feto ?
Hiperglucemia materna
Hiperglucemia fetal
Hiperinsulinemia fetal

hecho fisiopatolgico central que acta

promoviendo el crecimiento exagerado con
macrosoma y obesidad, hiperplasia insular
pancretica e hipertrofia de clulas beta,
hipoglucemia con bajo tenor de cidos grasos
libres, aceleracin del clearence de glucosa,etc.

Hijo de madre diabtica:

Gigantes con pie de barro
Elevada incidencia de mortalidad perinatal (en el 70% de los

casos se producen muertes intratero) y tambin de obesidad e

HTA en el largo plazo.
Elevada morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia , aumento de

la viscosidad sangunea y asfixia por Sd. de dificultad
respiratoria.
Macrosoma fetal que trae como consecuencias: en el parto por

va natural la distocia de hombros es la eventualidad ms

comn con elongacin del plexo braquial, fractura de clavculas;
hemorragias subdural (por la fragilidad vascular), ocular, en
hgado, suprarrenales, en escroto y vulva.

La maduracin pulmonar est retrasada en el

feto. Esto estara explicado por la interferencia

que la insulina es capaz de tener con la
biosntesis del surfactante pulmonar, bloqueando
la accin del cortisol endgeno y porque retarda
la incorporacin de colina fosforada al ciclo de
las lecitinas.
El riesgo de malformaciones es bajo a diferencia
del hijo de madre diabtica pregestacional (4 a 6
veces mas que la poblacin general) porque las
alteraciones metablicas aparecen luego del
perodo de organognesis. Es infrecuente la
aparicin de RCIU.

RECIN NACIDO

FETO

RIESGO MATERNO
DESCOMPENSACIO

N METABLICA
HIPERGLUCEMIA
POSPRANDIAL
HIPOGLUCEMIA EN
AYUNAS
CETOACIDOSIS

RIESGO

OBSTETRICO
AMENAZA PARTO
PREMATURo
HIPERTENSION
ARTERIAL
HIDRAMNIOS
INFECCIONES
DESGARROS
PERINEALES

DIABETES GESTACIONAL

EXPONE EL FUTURO DE LA MADRE A

DBT2
RIESGO CARDIOVASCULAR

POSPARTO

S
M
( dislipemia

, obesidad
Las mujeres que desarrolla DG tienen e HTA)
alto riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 en los 10 aos que siguen al
embarazo

HIPERINSULINISMO FETAL

EXPONE EL FUTURO DEL NIO A

OBESIDAD
INTOLERANCIA A
LA GLUCOSA
La exposicin del feto a concentraciones elevadas de
glucosa plasmtica resulta en crecimiento fetal
excesivo, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia,
Ictericia y SDR en el neonato. Posteriormente en nios
y adultos, obesidad y diabetes. Pettit D 1998,
Silverman B 1998

Bsqueda de Diabetes
Gestacional
Se recomienda realizar la PTOG a toda

embarazada presente o no factores de riesgo,

de acuerdo a los recursos disponibles.

En caso de no poder hacer lo anterior, es

imprescindible realizarlo en todas las

embarazadas que presenten factores de
riesgo para DBT Gestacional.

Criterios diagnsticos
2 valores de glucosa plasmtica en ayunas

(de 8 horas) iguales o superiores a 100

mg/dl (5,5 mmol/L).
Valor de la glucosa plasmtica a los 120

minutos de la PTOG iguales o mayores a

140 mg/dl (7,8 mmol/L).
Es importante establecer que el diagnstico
de DBT gestacional se debe realizar con

Metodologa de la PTOG
Se debe realizar por la maana con 8 a 12 hs de ayuno.
3 o ms das previos con dieta libre, con un mnimo de 150 gr

de hidratos de carbono y actividad fsica habitual.

Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la
paciente permanecer en reposo.
No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba
(corticoides, beta-adrenrgicos, etc.) ni cursando algn
proceso infeccioso.
Despus de la extraccin de una muestra de sangre en ayunas
la paciente ingerir 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375
cc de agua a temperatura natural y tomarla en un lapso de 5
min. A los 120 minutos del comienzo de la ingestin de la
solucin se volver a extraer una muestra de sangre.

ALGORRITMO DE DIAGNSTICO
DE DG
LA HABANA, Cuba, noviembre de 2007

1
CONSULT
A

GLUCEMIA
BASAL

MAYOR O IGUAL

MENOR

100 mg %

100 mg %

Menor 100 mg %
P.T.O.G
24 - 28 S
MAYOR/IGUAL
140 mg %
DIABETES
GESTACIONAL

MENOR
140 mg %
REPETIR ( 32 S)
SOLO SI HAY FACTORES
DE RIESO

MAYOR o = 100 mg En
%el
momen
to

REPETIR

Menor
100 mg %

DIABETES
GESTACIONAL

PTOG
+

POR
TRIMESTRE

REPETIR

Mayor/Igual
100 mg %

Tratamiento, control y
seguimiento clnico
Educaci
n

Insulinot
erapia

Pilare
s
Bsic
os
Activida
d fsica

Plan de
alimenta
cin

Objetivos
Metablicos: lograr la normoglucemia
las 24 hs del da
Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glucemia a las 2 hs postprandiales entre

90 y 120 mg/dl
Cetonuria negativa en la 1 orina de la
maana y ante glucemia elevada
Hemoglobina A1c menor a 6,5%
Fructosamina menor a 280 umol/L

Obsttricos:
Disminucin de la macrosoma fetal
Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar

el Sd. de dificultad respiratoria del recin

nacido.
Evitar el traumatismo obsttrico
Disminuir las complicaciones metablicas del

RN.

Educacin
diabetolgica
Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos
con el objetivo de alcanzar un adecuado control metablico
se recomienda:
Importancia del buen control metablico para prevenir
complicaciones materno - feto - neonatales.
Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio econmicas y hbitos de cada paciente.
Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y
cetonrico.
Si requiere insulina: tipo, jeringas, aplicadores, tcnicas de
aplicacin.
Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cmo
prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

Ganancia de peso
Depende del peso con el cual la paciente comienza la
gestacin; no es conveniente el descenso de peso
durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas.
Estado nutricional previo

Ganancia recomendada en
mayores de 19 aos

Bajo peso (IMC < 19,8)

12,5 a 18 Kg

Peso normal (IMC 19,9 24,8)

11 a 12,5 Kg

Sobrepeso (IMC 24,9 29,9)

7 Kg

Obesidad (IMC > 30)

7 Kg

En adolescentes normopeso se recomienda el aumento

de hasta 16 Kg.

Curva de peso de Rosso-Mardones

Plan de alimentacin
En el 1 trimestre se calcular segn el peso terico y la

actividad fsica.
A partir del 2 trimestre se le agregan 300 Kcal.
Es necesario controlar el aumento de peso materno y
ajustar el valor calrico total (VCT) segn su progresin en
forma personalizada.
Se recomienda no utilizar un VCT <1700 Kcal/da con el
objetivo de evitar la cetonuria
Embarazos mltiples:
Gemelar: agregar 450 cal al VCT a partir del 2 trim y

adecuar segn curva de peso.

3 o ms fetos: agregar las 450 cal extras al VCT a partir del
1 trim y seguimiento con la curva de peso.

VCT

1 trimestre

2 y 3 trim

Lactancia

~30-35 cal/Kg

+300 Kcal

+500 cal

Carbohidratos
Protenas

45-55%
1 g/Kg peso
terico
(adolescentes
1,5)

+10 gr

+20 gr

Lpidos

Ac grasos sat <10% - Trans <2% - Relac

Omega6-Omega 3 10/1

Fibras

20 25 gr/da, solubles e insolubles

Suplementos
Hierro
Calcio
Ac flico

27 mg (en caso de anemia 100-120 mg)

1 g/da (1,3 g/da en <19 aos)
600 mcg/da

Actividad fsica
Especialmente til para ayudar al control metablico.
Los ejercicios no isotnicos en los que predominaran la

actividad de las extremidades superiores seran los

indicados ya que tendran menor riesgo de desencadenar
contracciones o de disminuir la oxigenacin del tero.
Se sugieren ejercicios aerbicos en perodos entre 30-45
min, al menos 3 veces/semana.
Estaran contraindicados:
Cuando aumentan las contracciones uterinas.
Embarazo mltiple.
Crvix incompetente.
Antecedente de infarto o arritmia.
Durante episodios de cetosis.
HIE

Insulinoterapia
Indicada en aquellas pacientes que luego de 7 das con plan de

alimentacin no alcancen los objetivos glucmicos en el 80% de los

controles solicitados.
Es ideal la Insulina Humana. La Asprtica ha sido aprobada en nuestro
pas.
Dosis: se podra comenzar con 0,1 a 0,2 UI/Kg peso actual/da de
insulina NPH o con insulinas preprandiales (regular, o anlogos
ultrarrpidos), con un esquema personalizado, en base a los
automonitoreos glucmicos.
Agentes orales: no aprobados en nuestro pas.
Control glucmico:
ptimo: 3 determinaciones glucmicas/da
Mnimo: 3 veces/semana de preferencia postprandiales.
Control cetonrico: 1 vez/semana antes del desayuno, en la 1 orina
de la maana.

Manejo metablico durante el

trabajo de parto
Mantener un buen control glucmico intraparto
disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal, se
recomiendan valores entre 70 y 120 mg/dl.
Paciente tratada solo con plan de alimentacin:
a) T. de parto espontneo o inducido:

Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 gr/hora.

Control de la glucemia.
Insulinizacin si es necesario para mantener los valores
glucmicos.

b) Cesrea:

Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 gr/hora.

Control de la glucemia.

 Paciente tratada con insulina:

a) T. de parto espontneo o inducido:

Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 gr/hora.

Control de glucemia con tiras reactivas cada 1 o 2 hs:

Glucemia <70 mg/dl, aumentar aporte de glucosa.

Glucemia >120 mg/dl, disminuir aporte de glucosa

en suero o indicar insulina regular en infusin
contnua de 1 a 3 UI/h. En caso de no poder realizar
infusin IV una alternativa vlida es aplicar insulina
regular o asprtica en forma SC.
Si no se inyect la dosis habitual de insulina:

No aplicarla.

Infusin de dextrosa igual a lo anterior.

Control de glucemia y proceder segn lo explicado

anteriormente.

b) Cesrea programada:
Se recomienda realizarla en las primeras horas de la
maana.
Se suspende la dosis matinal de insulina.
Infusin de dextrosa como fue establecido y
mantenerlo hasta que comience a alimentarse.
Control de glucemia y proceder segn lo anterior.
Si est con goteo de insulina suspenderlo luego del
alumbramiento.
ATB profilaxis.
c. Cesrea de emergencia:
Comenzar con igual goteo de dextrosa y mantenerlo
hasta que comience a alimentarse.
Control de glucemia igual a lo anterior.
ATB profilaxis.

Puerperio Inmediato
Paciente tratada solo con plan de

alimentacin:
Plan de hidratacin y alimentacin no vara
con respecto a las no diabticas.
Control de glucemia 1 a 2 veces/da por 48 hs.
Paciente tratada con plan de alimentacin
e insulina:
Sino se pudo suspender la dosis habitual de
insulina NPH previo al parto, dextrosa 5%
hasta que se alimente correctamente.
Suspender insulina NPH.
Control glucmico cada 4 o 6 hs y eventuales

Reclasificaci
n

24 O 48 HS POSPARTO. GLUCEMIA EN
AYUNAS
< 110
en
ayuna
s
NORMA
L

110 a
125 en
ayunas
ALTERAD
O

6 SEMANAS PTOG
(2hs)
<
140

140199

126 O
MS
DIABETE
S
200
O
MS

Luego de esta 1 reclasificacin,

todas las mujeres no diabticas
debern ser revaloradas
anualmente debido a la
frecuente progresin a distintos
grados de alteracin de su
metabolismo hidrcarbonado.

MUCHAS
GRACIAS !!!