HISTRICO

DE
ENFERMAGEM

CONSIDERAES INICIAIS
A coleta de dados a primeira fase do processo
de enfermagem;
Momento de interao entre profissionais e
clientes;
Interao entre os Instrumentos Bsicos da
Enfermagem;
Melhora na qualidade da assistncia;
Favorece o desenvolvimento dos papis
cientficos da Enfermagem e demonstra a
complexidade do cuidado;

O Histrico de Enfermagem
Composta por ENTREVISTA e EXAME FSICO;
um processo organizado e sistemtico de coleta
de dados utilizado para avaliar as necessidades
especficas e as condies de sade do paciente;
Coleta de dados subsdio para o Diagnstico de
Enfermagem e as Intervenes, afim de minimizar
ou satisfazer as necessidades do cliente;
Atentar para as formas de comunicao: Verbal e
No Verbal;

Relembrando...
Coleta de Dados
Validao dos dados
Agrupamento dos dados
Identificao dos padres
Registro de dados

Escolhendo uma teoria...

Considerar o perfil da clientela atendida;
Realizar diagnstico prvio para compreender as
caractersticas da unidade, das demandas de
pacientes e profissionais e dos papis
desempenhados pela enfermagem;
Alinhar o modelo de gesto, polticas e prticas
de gesto teoria;
Capacitar os enfermeiros por meio de programas
de educao permanente;

TIPOS DE COLETA DE DADOS

Objetivos: informaes referentes ao paciente
colhidas por meio da observao e mensurao;
Ex: mtodos propeduticos, exames, ssvv...
Subjetivos: informaes obtidas no momento da
entrevista,onde o paciente expressa a
percepo que ele tem de s mesmo;
Ex: HDA, Queixas, Histria Pregressa

FONTES DE DADOS
Primrio: Informaes dadas pelo prprio paciente;
Secundrio: Informaes dadas por familiares, membros da equipe de
sade, exames, pronturio do paciente;

CONTEDO DA ENTREVISTA
Identificao;
Queixa Principal;
Histria da Doena Atual;
Antecedentes Mbidos Pessoais;
Antecedentes Mrbidos Familiares;
Hbitos de Vida e Hbitos Sociais;
SSVV e Ectoscopia (Estado Geral);
Percepes do Entrevistador.

DADOS DA IDENTIFICAO
Nome (Iniciais + leito/enfermaria)
Idade
Sexo
Cor
Estado civil
Profisso / Ocupao
Procedncia (Residncia / Outros)
Naturalidade e Nacionalidade

QUEIXA PRINCIPAL
Sempre entre aspas e com as palavras
usadas pelo paciente;
Se possvel colocar a sua durao;
EX: Vim operar da barriga!
T com dor nos quartos!

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Descrever em ordem cronolgica e de
importncia;
Fazer a semiologia dos sintomas;
Inquirir sobre os sintomas associados e
correlatos;
No induzir respostas;
Apurar evoluo, exames e tto. realizados;
A histria dever ter: Incio, meio e fim.

ANTECEDENTES PESSOAIS
Histria Patolgica Pregressa:
DICs, Alergias, Infeces/Infestaes, Doenas de Base,
Cirurgias (tipo, perodo, anestesias,complicaes e resultados) e
Traumatismos (tipo, perodo, complicaes e seqelas).

Histria Fisiolgica:
Condies da Gestao, Nascimento (eutcico/distcico),
Quadro Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor,
Puberdade (menarca,telarca, pubarca), Histria Sexual ( ciclo
menstrual, libido, coitarca, gestaes, abortos, promiscuidade e
opo) e Climatrio (sintomas, perodo)

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ancestrais: estado de sade, causas
mortis, idade;
Doenas Familiares: CA, HAS, DM, AVC,
Cardiopatias,
Nefropatias,
Ortopatias,
Psicopatias;

HBITOS DE VIDA E HBITOS

SOCIAIS
Nutrio: (quantidades, tipos, preferncias)
Hidratao: (quantidades, tipos, preferncias)
Atividade/ Oculpao
Atividade Fsica e Lazer: (esportes e hobbies)
Sono e Repouso: (insnia)
Habitao: (tipo de casa, saneamento, instalaes

sanitrias, gua potvel, criao de animais)

Hbitos:
(tabaco,
lcool,
drogas
ilcitas,
medicamentos...)

AVALIAO
SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TC e Dor;
Estado Geral: EGB, EGR e EGG;
Colorao e Hidratao da pele;
Nvel de Conscincia e Orientao;
Estado Nutricional;
Fcies tpica e atpica;
Fala e linguagem;
Postura e posio no leito;
Leses dermatolgicas.

PERCEPES DO ENTREVISTADOR
Avaliao da entrevista;
Veracidade dos fatos;
Gestos e mmicas produzidas pelo paciente
durante a entrevista;
Momentos de fuga, aps determinadas
perguntas;
Timbre de voz e estado emocional.

Cliente inibido
ENFERMEIRO

Medo

-valores pessoais

Informaes
incompletas/dados
omitidos

-julgamentos
-postura autoritria

Quanto menos
defensivos

No estabelecimento
do relacionamento
teraputico

Maior nossa comunicao

com o cliente

Enfermeiro
-empatia
- saber explorar dados

Cliente
confortvel

-manifestao de
interesse pela pessoa

Coleta eficaz dos

dados

- estabelecer
comunicao

Relacionamento
teraputico

- saber ouvir e entender

Interao Social Positiva
clima de confiana e
familiaridade para realizao do exame fsico

Tipos de tcnicas de entrevista: perguntas

abertas e fechadas

Perguntas abertas
Essa tcnica motiva os clientes a descrever livremente sobre ele e
seu estado de sade.
O uso de perguntas abertas fortalece sua relao com o cliente , por
mostrar que voc quer ouvir as idias e sentimentos dele.
Durante a entrevista o enfermeiro deve encorajar o cliente para
fornecer maiores detalhes sem tentar controlar a direo da histria.
Exemplos de perguntas abertas:
Diga-me como voc est se sentindo.
De que forma seu desconforto afeta sua capacidade de se mover?
Descreva como sua esposa est lhe ajudando
D-me um exemplo de como voc obtm alvio da dor em casa

Perguntas fechadas
Limitam as respostas do cliente a uma ou duas palavras, como
simou no.
Esse tipo de questionamento ajuda o enfermeiro a adquirir
informaes especficas e simples sobre os problemas de sade de
seu cliente, como , por exemplo os sintomas.
Exemplo de perguntas fechadas:
Numa escala de 0 a 10, como voc avalia sua dor?
Quem a pessoa que lhe ajuda em casa?
Voc entende porque vai fazer endoscopia digestiva.
A compressa quente aliviou sua dor nas costas.
Voc acha que a medicao est lhe ajudando?

FASES DA ENTREVISTA
1 fase- Aquecimento ou Introduo: apresentao,
exposio dos objetivos da entrevista, ambientao e
preparao do entrevistado. Evitar esteretipos.
2 fase- Corpo da entrevista ou Coleta de informaes:
1)Nome,sexo e idade
2)Diagnstico
3)Escolaridade
4)Ocupao
5)Religio
6)Tem alguma doena? Qual?
7)Faz algum tratamento? Qual?
8)Diagnsticos de todas as reas (medicina, enfermagem nutrio
etc), anlise dos exames laboratoriais e radiolgicos.
9)Teve dvida ou dificuldade no tratamento?

Corpo da entrevista ou Coleta de

informaes:
10)J esteve internado?
11)J recebeu transfuso de sangue?
12) alrgico a algum medicamento, alimento ou objeto?
13)Eliminaes
14)Hbitos de higiene
15)Hbitos de sono e repouso
16)Locomoo
17)Vida sexual (quando pertinente)
18)Tabagismo/etilismo/droga (quando pertinente)
19)Aspecto psicossociais
20)Outras informaes observadas pela enfermeira ou relatadas
pelo paciente

FASES DA ENTREVISTA
3 fase- encerramento: oportunidade do cliente tirar dvidas
e complementar a coleta com dados que considera
importante. Metas traadas. Ritmo.
4 fase- Avaliao em uma entrevista posterior

Fatores que interferem na entrevista:

Enfermeiro e cliente
FALTA DE HABILIDADE TCNICA E CONHECIMENTO
COMUNICAO VERBAL E NO VERBAL
capacidade do enfermeiro interpretar os dados coletados
(objetivos e subjetivos).

Comunicao Verbal: perguntas abertas, fechadas,

complementares, tendenciosas e com carter de julgamento

Comunicao No-Verbal: expresso facial/corporal,

posio do corpo e toque.

A comunicao verbal condiz com a no-verbal?

Fatores que interferem na entrevista:

Enfermeiro e cliente
AMBIENTE INTERNO
Dor, ansiedade , etc

AMBIENTE EXTERNO
Iluminao, rudos, privacidade, posicionamento
confortvel, ausncia de barreiras, mesmo nvel dos
olhos , etc
O que fazer quando o cliente for incapaz de
participar da entrevista?

CUIDADO!
-

julgamentos

uso de linguagem no apropriada

interrupes

nvel de escolaridade

condies fsicas e psquicas do cliente

o cliente como uma categoria ou nmero

tonalidade da voz

no usar perguntas indutoras

no ficar fazendo muitas anotaes enquanto o

cliente fala
O enfermeiro deve prestar ateno em si e no cliente!!!

Modelos de Histricos de
Enfermagem

http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/html/439/body/v32n3a07.htm

Atividade
Construa um histrico de enfermagem considerando
apenas a coleta de dados;
Aplique o histrico (escolha um colega para realizar a
coleta de dados);

Referncias
http://
www.ebah.com.br/content/ABAAAAR10AI/mini-curso-sistematizaca
o-assistencia-enfermagem-abordagem-teorico-metodologica
TANURE, M.C; GONALVES, A.M.P. SAE, Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2015.