Bloqueios Espinhais

Elizabeth Teixeira Noguera Servin

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A Histrico
- 1898: August Bier - 1 raqui hipobrica com cocana

- 1 falha humana: Hildebrandt em Bier (1a cefalia)

- 1903: Tuffier, na Frana, metodizou, divulgou, escreveu

livro sobre raqui

- 1977: uso da bupivacana isobrica intratecal

- Dcada de 80: associao de opiides no neuroeixo
- 1991 Anestesia combinada Raqui-Peridural

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B Consideraes Gerais
Devem ser realizadas em locais onde haja
equipamentos para reanimao
-

- Aps avaliao pr- anestsica

-

Acesso venoso

Monitorizao

- Preparar material antes de posicionar paciente

-

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C - Anatomia
- A coluna vertebral constituida por 33 vrtebras:
- 07 cervicais; 12 torcicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4

coccgeas

-Vrtebra: Corpo; Pedculo; Lmina vertebral; Processo

espinhoso e transverso.

-No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espao

peridural.

-5a vrtebra sacral no fundida post, formando o hiato

sacro (trmino caudal do espao peridural).

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Viso Cranial de uma vrtebra lombar, www.sogab.com.br

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C Anatomia
-Ligamentos:
-Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 chamado

ligamento Nucal, que se fixa protuberncia occiptal.

-Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post.

c/ o supraespinhoso.

-Amarelo: resistente, tem 2 pores D e E, que correm

adjacentes lmina vertebral e se fundem na linha mdia.
-Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.

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Dura-mter:
-incio: forame magnum (se funde c/peristeo do crnio)
-fim: S2 (se funde ao filum terminale)
-lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua
c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral.
- acelular, exceto por 1 camada de cls que a separa da
Aracnide.
-Entre Dura e Aracnide existe o Espao Subdural.
-Injeo Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de
peridural e aproximadamente 10% das tentativas de
raqui.

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Aracnide:
- Delicada, avascular, camadas sobrepostas de cls

achatadas e tec conectivo.

- As cls so interconectadas por junes frequentes que

so responsveis pelo fato de a aracnide ser a principal

barreira contra movimento de drogas entre o espao
peridural e medula espinhal.
- O espao subaracnide fica entre a aracnide e a Pia-

mter, e contm o LCR.

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Medula Espinhal:
-No 1o trim. gestao: medula vai do forame magno ao fim
da coluna.
-Depois a coluna cresce mais que a medular.
-Ao nascimento: medula termina a nvel de L3.
-No adulto: a nvel de L1.
-A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora
Ant e 1 sensitva Post.
-Dermtomo: rea da pele inervada por 1 nervo espinhal.

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Medula: vascularizao
-Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais.
-Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos
segmentares cervicais, torcicos e lombares.
-Essas art se anastomosam entre si, formando uma
abundante rede perimedular que emite ramos que penetram
toda espessura da medula.
-Artria de Adamkiewicz: artria radicular que irriga segmentos
da medula que inervam MMII.

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D-Tcnicas de Puno:
- Decbito lat ou sentado
- Acesso Mediano: agulha ultrapassa pele, SC, ligamentos

supraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espao peridural

(Anestesia Peridural), dura-mter (Injeo Subdural),
aracnide (Anestesia Raqui).
- Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat linha mdia,

num ngulo de 25o c/ essa linha. Evita os ligamentos que

so calcificados em idosos.
- Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilacas: L4-L5 ou L5.

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E- Indicaes:
Raqui:
- Cirurgias abdome inferior, perneo e MMII.
Peridural:
-promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc injeo),
podendo ser usada em cirurgias de mama, cesreas,
varizes, etc. No d relaxamento muscular com o da raqui.
-cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose
canal, hrnia discal) com CO e AL; analgesia contnua c/
opiide.

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F: Contra-indicaes:
Raqui:
-infeco no local, recusa do pac, hipovolemia, dist
coagulao, anormalidades anatmicas, dificuldades
tcnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurolgicos.
Peridural: idem.
-Tcnica: espao tem p. negativa. Dogliotti- perda de
resistncia, Gutierrez- observao de aspirao de bolha
pendente.
-Ordem: simptico, nociceptivas, tato, propriocepco e motor.

Raquianestesia
Doses:
-para atingir L2:
bupivacana hiperbrica 7,5 mg/ hipobrica 8-10 mg
-para atingir T10:
bupi hiperbrica 10-12 mg/ isobrica 10-15 mg
-para atingir T4:
bupi hiperbrica 15-20 mg/ isobrica 15-22 mg
Nvel: baricidade do AL, local de puno, velocidade de
injeo, dose, volume, posio da mesa, barbotagem.

Raquianestesia

Raquianestesia
Complicaes:
-hipotenso arterial: DC por RV. consequncia
previsvel. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratao,
vasopressor, O2.
-cefalia ps-puno
-dor nas costas: at 50%, s/ relao c/ calibre da agulha.

Raquianestesia
Complicaes Neurolgicas:
Irritao Radicular Transitria: dor em ndegas, regio
dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1 as 24 h, aps
perodo assintomtico. Cede com AINH, dura 2-3 dias.
Relacionada c/ toxicidade da lidocana e posio de
litotomia.
Sndrome da Cauda Equina: perda sensibilidade perneo,
fraqueza muscula MMII, disfuno vesical e intestinal,
aparece logo aps reverso da raqui, causada por trauma
direto/indireto de razes, isquemia, infeco, reaes
neurotxicas.

Raquianestesia
Meningite Assptica: febre alta, cefalia, rigidez nuca,
fotofobia, incio agudo, dentro 24 h, benigna, autolimitada,
dura at 1 semana, causada por detergentes, pirgenos,
sg ou protenas. Tto inclui ATB p/ evitar consequncias da
M.Bacteriana no Ttada.

Aracnoidite Adesiva: grave, incio lento, em diassemanas aps raqui, c/ reduo sensibilidade MMII e
perneo, com disfuno vesical e intestinal, pode evoluir p/
paraplegia completa e at bito. Causada por adi o de
subst ao AL p/ alterar sua baricidade (lcool, accia) e
contaminao c/ antisspticos/detergentes. Ocorre reao
inflamatria, surgem septaes c/ obstruo ao fluxo do
LCR, aumento da PIC, isquemia medular.

Peridural
-Agulhas:
Tuohy: ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a
chance de puno acidental da dura-mter e facilita introduo de
cateter.
Weiss: possui borboleta lateral.

Dose-teste: 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se

houve taquicardia, hipertenso ou sinal de bloqueio subaracnideo.
controverso. Melhor aspiraes repetidas.

Peridural
Complicaes Devidas ao Anestsico:
Toxicidade Sistmica: injeo intravascular inadvertida ou
absoro . Primeiros sinais so: gosto metlico, zumbido e
tontura. Surgem
dislalia, sonolncia e tremores,
convulses, insuf. respiratria,parada CV. Ao primeiro sinal
iniciar assistncia ventilatria, anticonvulsivante venoso,
IOT, reposio volmica, vasopressor.
Alergia: rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo,
edema, hipotenso. Tto inclui antihistamnicos, corticide e
adrenalina, hidratao.

Peridural
Complicaes da Tcnica:
Raqui total: perfurao no-detectada da dura com
injeo subaracnidea de altas doses de AL. Tto:
assistncia ventilatria e CV.

CPP
Fstula Liqurica: muito rara, o Tto repouso no leito
por 7-10 dias e Acetazolamida.

Peridural
Bloqueio Simptico e Hipotenso: vasoplegia
venosa, bloqueios at T8 (rebordo costal) no
costumam causar hipotenso. Tto com hidratao e
vasopressor.

Nusea e Vmito: consequncia de hipotenso ou

hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA.

Depresso Respiratria:

por sedao , reduo

da aferncia sensitiva, uso de opiides.

Peridural
Infeco:

rara. Mais comum c/ cateter de longa

permanncia. Mais freqte infeco do SC p/ S.
epidermidis. Abcesso peridural raro: compresso
medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular
intensa) e febre.

Sangramento e Hematoma Peridural:

mais
comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulao c/ AP
< 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do
coagulograma no apresentam risco maior. Evitar cateter.

Peridural Total:
suporte.

difuso at regio cervical. Tto de

CPP
-complicao tardia + comum em anestesia
-+ em jovens, mulheres, cirurgias obsttricas
-Clnica: cefalia q surge 24-72 h ps-puno, costuma ser
autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decbito
horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V, fotofobia,
vertigens.
-influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre
27G- 0,59%), orientao do bisel, nmero de tentativas,
tcnica.

CPP
Diagn. Diferencial: cefalias, hematoma intracraniano, ar
intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre),
TVCortical ps-parto (trombos nas vv corticais por leso
vasc no esforo do parto).
Tto Conservador:
-repouso
(relativo),
analgsicos,
BZD,
hidratao,
enfaixamento abd.
Tto Invasivo:
-Blood Patch: injeo sg autlogo peridural. o + efetivo.
Tcnica assptica, no local ou abaixo da puno anterior.
Injeo lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infeco local,
da neurolgica ativa.

CPP
Complicaes do Blood Patch:
- Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural.
- Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez de

nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos. Transitrios,

duram 24-30 h.
- Aracnoidite: sg no espao subaracnideo. Dor c/ irradiao p/
MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos
hipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes.
- Meningite: por falha na assepssia ou contaminao por agente
do sg do pc. Tto: ATB.
- Abcesso: sinais de compresso medular. Tto: drenagem
imediata.