Enfoque paciente

ictrico
Daniel Alejandro Cadavid

Introduccin
Coloracin amarillenta de las escleras, las membranas mucosas y
la piel
Proporcional a la concentracin de bilirrubina en sangre
Perdida del equilibrio con
disminucin de la excrecin

aumento

en

la

produccin

Introduccin

Los valores normales de Bilirrubina total (0.3-1.0mg/dL), puede

elevarse y ocasionar ictericia, detectable clnicamente con
concentraciones > 2.0 mg/dL

Debe distinguirse de la coloracin amarillenta causada por

hipercarotenemia, por consumo de grandes cantidades de
zanahoria, tomate, papaya, en que se respetan las escleras.

Formacin bilirrubina
Hemo oxigenasa
Biliverdina-reductasa

Conjugacin
Medicin de bilirrubina
srica
Reaccin de Van der vergh
R.diazo.
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta.

Metabolismo bilirrubina
Fijacin a albumina
Evita depsitos

Estados hipoalbuminemia:
fijacin a HDL.
Warfarina. Sulfas,
antiinflamatorios.
Se fijan al sitio de unin de
la bilirrubina.
encefalopatia

Captacin y almacenamiento
1. Disociacin ALB-BR.
2. Entrada bilirrubina.
3. Fijacin a GST.
4. Salida del hepatocito.
1. Sinusoide
2. Canalculos

5. S Gilbert.
6. S de rotor.

Conjugacin
UGT isoforma 1A1
Ictericia asociada a la
lactancia
Sndrome de lucey discrall
Dficit de la UGT
Hepatitis crnicas
Cirrosis
S. Crigler Najjar.

EXCRECION
ATPas.
Protena multiresistente a
frmacos

Hepatitis virales-toxicas
Colestasis del embarazo
S-dubin Johnson

Degradacin de el TGI
1. Reduccin de BR.
2. Oxidacin
3. Circulacin entero
heptica

FISIOPATOLOGIA

Toxicidad
de la
bilirrubina

En el adulto, los niveles muy

elevados de bilirrubina no conjugada
pueden producir una encefalopata
reversible. La hiperbilirrubinemia
tambin puede producir toxicidad
renal.

La bilirrubina no
conjugada produce
neurotoxicidad en los
neonatos cuando
supera los 20 mg/dL (o
con niveles inferiores en
nios prematuros, con
hipoxia, sepsis, etc.).

Su gravedad vara,
desde una
encefalopata
reversible, hasta el
quernctero, que
puede ser mortal o
causar secuelas
neurolgicas graves.

Enfoque diagnostico
anamnesis:
Edad y sexo
< 30 aos: hepatitis.
>40 aos causas obstructivas.

Hbitos txicos
Habito sexual
Drogas.

Exposicin y contactos
Personas alto riesgo.
Viajes recientes.
Contacto con ictricos

Ingesta frmacos hepatotoxicos

Forma de comienzo
Aguda: hepatitis/obstruccin
Insidiosa- crnica:
pancreticas/cirrosis
Presencia de fiebre y escalofros.
Dolor abdominal.
Sordo profundo
Tipo colico
Pesades del hipocondrio derecho
Prurito
colestasis
Deterioro estado general.
Otros antecedentes

 Examen fsico.
Estado general

Ictericia
Ictericia
Ictericia
Ictericia

flavinica
rubinica
verdinica
melanica

Piel
Sistema linfoganglionar
Palpacin heptica
Palpacin de la vescula
Palpacin del bazo
Color de la orina y materia fecal

Examen fsico.
Estigmas de hepatopatas
crnicas como araas
vasculares, circulacin
venosa abdominal en
cabeza de medusa
(hipertensin portal);
ascitis, ginecomastia y
atrofia testicular son
frecuentes en la cirrosis
alcohlica avanzada.

 Palpacin
Un hgado doloroso y aumentado de
tamao puede corresponder a una
hepatitis viral o alcohlica
Una intensa hipersensibilidad al contacto y
un signo de Murphy positivo sugieren una
colecistitis o en ocasiones una colangitis
ascendente.

 Si se palpa vescula indolora (signo de

Courvoisier Terrier) se debe pensar en
cncer de cabeza de pncreas.

Exmenes de laboratorio
Biometra hemtica
Leucocitosis
Colangitis, coledocolitiasis, hepatitis viral, alcohlica, toxica
Anemia
Hemolisis, cirrosis,
neoplasias de vas biliares, pncreas
Leucopenia
Hiperesplenismo (cirrosis)
Trombocitopenia
Hiperesplenismo (cirrosis)

Estudios Bioqumicos
El perfil heptico bsico para el estudio de la ictericia consta de bilirrubinas total y sus
fracciones, transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina.
Se define hiperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o ms
de la bilirrubina total e hiperbilirru-binemia indirecta o no conjugada cuando es ms del 70%.
Las transaminasas estarn elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis
inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohlica estarn debajo de
300 UI.
La fosfatasa alcalina est elevada significativamente en enfermedad infiltrativa,
granulomatosa, colestsica y en tumores hepticos.

Exmenes de laboratorio
Pruebas de funcionamiento heptico
La prolongacin del TP se debe a falla en la sntesis de protrombina o
alteracin en la activacin de la protrombina por deficiencia de vitamina K
debido a:
Obstruccin biliar con falta de bilis en
duodeno para absorberla (liposoluble)
Sndrome de malabsorcion intestinal
Desnutricin
Uso de anticoagulantes

Exmenes de laboratorio
Examen General de Orina
La bilirrubina indirecta, unida a la albumina, no se filtra por rin
(la orina no cambia de color)

La bilirrubina directa, tie la orina de color caf oscuro (coluria)

La hematuria tambin puede darle a la orina una coloracin oscura

Exmenes de laboratorio
Frotis de Sangre Perifrica
En hiperbilirrubinemias indirectas de origen hemoltico:
Alteraciones francas en la morfologa del eritrocito
Paludismo (parsitos intraeritrocitarios)
Esferocitosis hereditaria (esferocitos, GR sin zona central acromica)
Hemolisis por microangiopatia (fragmentacin de eritrocitos)
Solicitar cuenta de reticulocitos, DHL, haptoglobina srica, hemoglobina libre,
prueba de Coombs (antiglobulina)

Diagnostico
Paciente con antecedentes de uso de drogas, transfusin, tatuajes o
ingestin de mariscos con ataque al estado general, dolor en rea
heptica con o sin fiebre, hepatomegalia, hipocolia y coluria
HEPATITIS VIRAL
PFH muestran dao hepatocelular
agudo y aumento en la Bdir
Ictericia de corta evolucin

Diagnostico
En un paciente con consumo crnico de alcohol (mas de 5 aos) a
dosis toxicas (de 60-80 grs/da), estigmas de hepatopata crnica,
con o sin hepatomegalia, la ictericia es de evolucin prolongada.
HEPATITIS ALCOHLICA O CIRROSIS HEPATICA
PFH muestran elevacin de transaminasas con predominio de TGP
e incremento de la GGT, aumento de la Bdir.

Diagnostico
Si existen antecedentes familiares de ictericia y esta se presenta
de manera intermitente, fiebre, sndrome anmico y
esplenomegalia, es probable que curse con:

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Diagnostico
Si la ictericia se presenta de manera leve e intermitente,
asintomtica y con EF normal, que dura mucho tiempo y se
asocia al ejercicio, estrs o consumo de bebidas alcohlicas, es
probable que curse con:
SINDROME DE GILBERT
Incremento de Bilirrubina
Indirecta

Diagnostico
La ictericia de los problemas obstructivos benignos, se acompaa de
dolor abdominal tipo clico y fiebre, con una corta evolucin y una
elevacin de las bilirrubinas < 15 mg/dL.

La ictericia de las patologas malignas, es progresiva, generalizada,

afecta escleras, mucosas y tegumentos, es > 15 mg/dL, se acompaa
de ataque al estado general, perdida de peso y dolor abdominal.

Diagnostico
La ictericia en casos de hemolisis es intermitente, acompaada de
fiebre, ataque al estado general, disnea, fatiga y taquicardia; puede
haber esplenomegalia con hgado normal y elevacin de bilirrubina a
expensas de la indirecta.

En la ictericia fisiolgica del RN, debido a la escasa flora intestinal y

tarda colonizacin del TD, se absorbe bilirrubina no conjugada formada
por la -glucoronidasa intestinal; la ictericia llega al mximo 2-5 das
despus de nacer y desaparece en 2 semanas.

TRATAMIENTO
Antes de comenzar cualquier tipo de
tratamiento debe identificarse la causa
productora de la ictericia, para no someter a
stas personas a tratamientos ineficaces, con
el riesgo de empeorar el cuadro.

 El tratamiento se basa en tratar la

enfermedad de fondo, los alcohlicos, deben
dejar de tomar, en hepatitis B se usa
interfern, lamivudina o adefovir, en hepatitis
C se usa interfern pegilado mas ribavirina y
as sucesivamente.
En casos de colestasis se debe dar
suplementos de vitamina A, D, E y K, as
como prevenir la osteoporosis con calcio,
vitamina D y fijadores de calcio como
alendronato.

 La obstruccin biliar se debe resolver por va

endoscpica por la cual se puede realizar una
papilotoma, extraccin de clculos del coldoco

El manejo del prurito es parte fundamental en el

tratamiento de estos pacientes. Se dispone de un
conjunto de frmacos en los cuales se incluye a la
colestiramina (4-6 gm. 30 minutos antes de alimentos)