Hipertensin arterial Secundaria

La hipertensin secundaria representa entre el 5 al

20% de la totalidad de los casos de hipertensin
arterial. Se define hipertensin secundaria cuando
la presencia de hipertensin arterial se halla
fuertemente vinculada a una determinada
etiologa

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

(J Hypertens 2003, vol 21 N 6 )

4. Sntomas de Lesin de rgano

a) Ocular y Cerebral: cefalea, vertigo, prdida de visin, ICT, dficit
sensorial o motor
b) Corazn: palpitaciones, precordialgia, disnea, edemas
c) Riones: sed, poliuria, nocturia, hematuria
d) Vascular Perifrico: extremidades fras, claudicacin intermitente

5. Terapia antihipertensiva previa:

a) Clase de droga y combinacin, eficacia y efectos adversos.

6. Consumo y tipo de alimentacin personal y familiar, actividad

fsica.

MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL

(J Hypertens 2003, vol 21 N 6 )

La presin arterial en el consultorio debe ser tomada como referencia

MAPA 24hs debe ser considerado en:
a)
b)
c)
d)
e)

Elevada variabilidad de la PA en el consultorio en diferentes visitas

Elevada PA en el consultorio con indicadores de bajo riesgo cardiovascular
Discrepancia entre mediciones de consultorio y domiciliarias
Resistencia al tratamiento antihipertensivo
Investigacin

Automedicin domiciliaria de la PA debe incentivarse para:

a) Producir mayor informacin para la decisin mdica
b) Mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo

Automedicin debe desaconsejarse:

a) Si causa ansiedad
b) Si induce a modificar el tratamiento por el paciente

Lmites de Normalidad de la PA
Consultorio: 140/90 mmHg
MAPA 24hs: 125/80 mmHg
Domiciliaria: 135/85 mmHg

Ventajas del MAPA

(sobre las mediciones convencionales)

Elevado nmero de mediciones

Relaciones con actividades de la vida cotidiana
Estimacin de la variabilidad da-noche
Elevada reproducibilidad
Poco influido por fenmeno de alerta
Poco influido por fenmeno de regresin a la media
Relacin con marcadores de dao hipertensivo
Relacin con regresin de los marcadores de dao
Relacin con aparicin de eventos cardiovasculares
Poco susceptible al efecto placebo

Causas secundarias de
hipertensin arterial
1 - Endcrina

Acromegalia

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo

Aldosteronismo primario

Feocromocitoma

Sndrome de Cushing

Carcinoide

2 - Hormonas exgenas

Glucocorticoides

Mineralocorticoides

Simpaticomimticos

Alimentos con tiramina

IMAO

Causas secundarias de
hipertensin arterial

3 - Vasculares
Coartacin de aorta
Estenosis arterial renal

4 - Renales
Enf. Renal parenquimatosa
Tumores productores de renina
Hipertensin renopriva

Causas secundarias de
hipertensin arterial
5 - Hipertensin inducida por el embarazo
6 - Hipertensin neurolgica
Hipertensin endocraneana
Apnea del sueo
Porfiria aguda
Saturnismo
Sndrome de Guillan-Barr
Cuadripleja

Causas secundarias de
hipertensin arterial

7 - Estres agudo

Quemadura

Postoperatorio

Abstinencia alcohlica

Hipoglucemia

Hiperventilacin psicgena

8 - Consumo de drogas, alcoholismo crnico.

Causas secundarias de
hipertensin arterial

9 - Causas de hipertensin sistlica

aislada o predominante

Reduccin de la distensibilidad artica

Insuficiencia artica

Fstula arterio-venosa

Tirotoxicosis

Beriberi

Enfermedad de Paget sea

Hipertension Renovascular

Caractersticas clnicas de las principales formas

etiolgicas de hipertensin renovascular

Aterosclerosis

Displasia fibromuscular

Predominio de sexo masculino (1,5:1)

Predominio de sexo femenino

Edad mayor de 50 aos

Edad menor a los 25 aos

Elevada prevalencia de otros factores

de riesgo

Menor historia familiar de HTA

Frecuente compromiso vascular de

otros lechos

Tabaquismo (probable factor

etiolgico)

Atherosclerotic renal artery stenosis: how big is the problem, and what happens if
Hypertension
GFR
nothingisReduced
done?
Initiate Therapy: Antihypertensive Medications
Lifestyle, Risk Factor and Dyslipidemia Management

Low

Suspicion of Renovascular Disease

? Age, Associated Vascular Disease
? Diminishing GFR / Proteinuria
? Clinical Features / Abrupt onset

Stable Renal Function

Excellent Blood Pressure

Low
Moderate

Optimize Antihypertensive and Medical Therapy

Repeat Assessment 3-6 months

? Significant Disease Progression ?
Stable

Stable Renal Function

Excellent Blood Pressure

High

Non-Invasive Imaging: RAS preset

? Comorbid Disease Risk
? Indications for Revascularization
- Circulatory Congestion
- Deteriorating Kidney Function
ACE Inhibitor
Advanced renal failure
- Bilateral High-grade RAS
- Solitary Functioning Kidney
- Uncontrolled Hypertension
High: Rx Failure

Progression

No

Renal Intervention
PTRA / Stent
Surgical Revascularization
Nephrectomy (non-salvageable pressor kidney)
J Hypertens 2005; 23 (suppl 3): S5-S13

Atherosclerotic renal artery stenosis: how big is the problem,

and what happens if nothing is done?

P = 0.03, log rank

test

Cumulative
incidence of
progression (%)

80
70
60
50
40
30
20
10
0

>60%
stenosis
<60%
stenosis
Normal

2
3
Time (years)

J Hypertens 2005; 23 (suppl 3): S5-S13

Conducta Teraputica

Tratamiento mdico
Ciruga de revascularizacin
Dilatacin con baln
D. baln +stent

HIPERTENSION SECUNDARIA
Feocromocitoma : 1 a 2%
Sintomas: hipertension fija o variable, cefalea,
taquicardia, sudoracion, piel palida y fra

Manifestaciones clnicas ms frecuentes del feocromocitoma

Signos y sntomas
Hipertensin arterial
Cefalea
Palpitaciones
Prdida de peso
Sudoracin profusa
Lesiones retinianas
Poliuria
Temblor
Cuadros psiquitricos
Dolores abdominales o precordiales
Diabetes o curva anormal
de tolerancia a la glucosa
Hipotensin ortosttica
Sndrome de Reynaud
Piloereccin

Frecuencia (%)
95%
85%
70%
60%
60%
60%
45%
40%
40%
40%
25%
20%
20%
10%

Diagnstico diferencial del feocromocitoma

Afecciones cardiovasculares

Hipertensin arterial esencial, coronariopata, edema agudo

de pulmn, eclampsia, taquicardia paroxstica, suspensin
brusca de clonidina.

Afecciones neuropsiquitricas

Crisis de pnico, cefalea, tumores cerebrales, ACV,

saturnismo,
disautonoma familiar, ansiedad con hiperventilacin.

Afecciones endocrinolgicas

Menopausia, tirotoxicosis, hipoglucemia aguda, carcinoide.

Miscelanea

Ingesta de cocana, simpaticomimticos, o IMAO asociado con

alimentos ricos en tiramina.

Sndromes asociados con frecuencia al feocromocitoma

Hiperparatiroidismo

Neuromas cutaneos o mucosos

Acromegalia

Virilizacin femenina

Policitemia

Colelitiasis

Sndrome de Cushing

Neurofibromatosis mltiple

Sndrome de Marfan

Enfermedad de von Hippel-Lindau

Carcinoma medular de tiroides

Enfermedad de Addison

Frmacos que pueden interferir con el dosaje de catecolaminas

y cido vainillin-mandlico en orina de 24 hs.

Substancia
Adrenalina
Noradrenalina

Frmacos que modifican resultados

Aumentan el valor real
Reducen el valor real
Catecolaminas
Isoproterenol
Eritromicina
Tetraciclinas
Levodopa
Metildopa
Etanol
Clorpromazina
Labetalol
Quinidina
Clonidina (supresin brusca)

Alfametiltirosina
Fenfluramina

Acido vainillinmandlico Catecolaminas

Labetalol
Acido nalidxico
Levodopa
Clonidina (supresin brusca)

Disulfiran
Etanol
IMAO
Alfametiltirosina
Fenfluramina

Hipertension de Origen Endocrinologico

Diagnstico diferencial del hiperaldosteronismo primario

K urinario bajo
<30 mEq/da
Hipertensin
+
Hipokalemia

tratamiento diurtico
prdidas gastrointestinales
ARP
alta

K urinario alto
>30 mEq/da

HTA maligna
HTA renovascular
HTA del embarazo
tratamiento estrognico
ALD
alta

hiperaldosteronismo
primario

ALD
baja

orozuz
carbenoxolona
sndrome de Liddle
exceso de DOCA

ARP
baja

Elementos diagnsticos que permiten diferenciar entre hiperplasia

suprarrenal bilateral y adenoma suprarrenal autnomo

Adenoma
Dosaje de ALD en vena
suprarrenal

Hiperplasia

Lateralizacin

Aumento bilateral

Tumor unilateral

Agrandamiento bilateral

Centellografa

Captacin unilateral

Escasa captacin bilateral

18-OH-corticosterona

Elevada

Normal o baja

Pruebas posturales o
De estimulacin

Sin respuesta

Respuesta normal o parcial

Diagnstico por
Imgenes
(Ecografa, TAC
y/o RMN)

ALD = Aldosterona
TAC = Tomografa axial computada
RMN = Resonancia magntica nuclear

Prevalence of primary aldosteronism in subjects according to Sixth Report of the

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure stages of severity of hypertension (stage 1: 140 to 159/90 to 99
mmHg; stage 2: 160 to 179/100 to 109 mmHg; stage 3:>=180/110 mmHg)

Causas secundarias de hipokalemia

Disminucin del aporte
Inanicin
Prdidas excesivas
Vmitos
Drenajes
Laxantes
Diarreas
Uso oculto de diurticos
Diuresis osmtica
Sudoracin profusa
Hipercalcemia
Quemaduras

Enfermedad parenquimatosa renal

Acidosis tubular renal
Sndrome de Fanconi
Nefropata perdedora de potasio
Otras causas
Administracin conjunta de
insulina y glucosa
Resinas de intercambio catinico
Parlisis peridica

Causas de hiperaldosteronismo secundario

e hipersecrecin de mineralocorticoides
Disminucin del volumen vascular efectivo
Reduccin de los ingresos
escaso consumo de agua
escaso consumo de sodio
Aumento de los egresos
hemorragia
prdidas gastrointestinales vmitos
diarrea
enteropatas
prdidas renales tratamiento diurtico
diursis osmtica (diabetes)
nefropata perdedora de sal
diabetes inspida

Causas de hiperaldosteronismo secundario

e hipersecrecin de mineralocorticoides
Incremento de la actividad rennica plasmtica
Hipovolemia efectiva de cualquier causa
Nefropatas
por reduccin del flujo sanguneo renal
HTA maligna
HTA renovascular
por compromiso parenquimatoso
HTA renino-dependiente

Sndrome de Bartter (exceso de prostaglandinas)

Sustrato de renina excesivo embarazo
tratamiento estrognico

Secrecin ectpica de renina

Estados edematosos
insuficiencia cardaca congestiva
sndrome nefrtico

Causas de hiperaldosteronismo secundario

e hipersecrecin de mineralocorticoides
Exceso de ACTH
Iatrogenia
Produccin ectpica
Exceso de mineralocorticoides
Sndrome de Cushing
Tumores adrenales con secrecin ectpica
Deficiencias enzimticas (17-hidroxilasa)
Aporte exgeno (consumo masivo de carbenoxolona, orozuz)
Hiperkalemia de cualquier causa

Frecuencia etiolgica del sndrome de Cushing

Exceso de ACTH
Tumor hipofisario
ACTH ectpica

68%
15%

Sndrome de Cushing suprarrenal

Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprerrenal primaria

9%
8%
< 1%

IatrogenIa
Tratamiento con ACTH
Tratamiento con glucocorticoides

< 1%
<10%

Frecuencia de las manifestaciones clnicas del

sndrome de Cushing
Caracterstica
Obesidad
Hipertensin arterial
Pltora
Oligomenorrea
Debilidad muscular
Osteoporosis
Leucocitosis
Equimosis
Hirsutismo
Acn
Estras

Frecuencia (%)
90%
88%
82%
68%
66%
60%
55%
53%
50%
50%
48%

Posibles tratamientos para el sndrome de Cushing

Exresis quirrgica
- Adrenal
- Hipofisaria

Radioterapia
- Externa (cobaltoterapia)
- Local (implante de oro radioactivo)

Farmacolgico
-

Orto-para-diclorodifenil dicloroetano
Bromocriptina
Ciproheptadina
Ketoconazol
Metirapona

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL DE

ORGEN ENDCRINO
Exresis de la glndula suprarrenal
En la hiperplasia suprarrenal bilateral:
espironolactona o eplerrenona
En el Feocromocitoma maligno: tratamiento
sintomtico de la hipertensin arterial con
fenoxibenzamina, labetalol o carvedilol

Coartacion de Aorta

Causas cardiovasculares de muerte

en pacientes con coartacin de aorta

Insuficiencia cardiaca

31%

Ruptura de aorta

22%

Accidente cerebrovascular

25%

Endocarditis infecciosa

17%

Enfermedad Coronaria

7%

APNEA DE SUEO
1 Etiologia frecuente 4 a 8%
2 Asociada a obesidad y sedentarimo
3 mecanismo vinculado a secrecion de vasopresina y activacin
del SNA
4 Indispensable el uso de MAPA 24hs
5 No siempre se normaliza la presin arterial con la resolucin
de la apnea de sueo

Crisis Hipertensivas: Definiciones

Emergencia Hipertensiva
Aumento de la presin arterial acompaado de
compromiso agudo de rganos blanco cuyo
tratamiento debe realizarse en forma precoz.

Urgencia Hipertensiva
Elevacin de la presin arterial en situaciones
particulares, sin compromiso agudo de rganos
blanco, cuyo tratamiento puede realizarse de
manera gradual en un lapso de 24 a 48 horas.

Emergencias Hipertensivas (EH)

Factores Epidemiolgicos
El 60% de las EH ocurre en pacientes con HTA
Esencial en relacin a una deficiente atencin
mdica primaria o al abandono del tratamiento
antihipertensivo.
Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de
sexo masculino, fumadores, alcohlicos,
toxicmanos y en pacientes de raza negra o asitica.
Prevalencia: 1 al 2% del total de pacientes
hipertensos.

Emergencias Hipertensivas
Entidades Predisponentes
Hipertensin Secundaria
Traumatismos Craneoenceflicos
Ingesta de precursores de catecolaminas en pacientes
tratados con Inhibidores de la Monoaminooxidasa
Ingesta de contraceptivos orales, antidepresivos tricclicos,
atropina, anfetaminas, anorexgenos, corticoesteroides,
antiinflamatorios no esteroides, ergotamnicos
Quemaduras Graves
Vasculitis
Esclerosis Sistmica Progresiva
Lupus Eritematoso Sistmico
Sindrome de Guillain - Barr
Situaciones de tensin emocional aguda

Emergencias Hipertensivas
Clasificacin (I)

Hipertensin Maligna - Acelerada

Neurolgicas
Encefalopata Hipertensiva
Accidentes Vasculoenceflicos (Hemorragia
Intracerebral o Subaracnoidea, Infarto Cerebral)

Cardiolgicas
Edema Agudo de Pulmn
Infarto Agudo de Miocardio
Angina Inestable

Emergencias Hipertensivas
Clasificacin (II)

Vasculares
Aneurisma Disecante de Aorta

Insuficiencia Renal Aguda

Preeclampsia Grave - Eclampsia
Crisis por Hipersecrecin de catecolaminas
Feocromocitoma
Crisis Hipertensivas Inducidas por Drogas
Interaccin IMAO - Precursores de catecolaminas

Urgencias Hipertensivas
Clasificacin

HTA moderada o severa periquirrgica

HTA severa en pacientes con trasplante renal
HTA severa asociada a enfermedad coronaria o
insuficiencia cardaca crnicas
HTA severa asociada a insuficiencia renal crnica
Epistaxis incoercible

Emergencias Hipertensivas
Evaluacin Inicial (I)
Antecedentes de la HTA (comienzo,
complicaciones, tratamiento )

Historia
Clnica

Presencia de Entidades Predisponentes

Signos y Sntomas compatibles con HTA
Secundaria
Forma de comienzo de la crisis actual

Examen
Clnico

Bsqueda de signos y sntomas de

compromiso de rganos blanco
Control de PA en miembros superiores e
inferiores

Emergencias Hipertensivas
Evaluacin Inicial (II). Exmenes Complementarios

Laboratorio

Hemograma, urea y creatinina plasmticas,

ionograma srico, orina completa y
sedimiento urinario.

Electrocardiograma

Evaluacin de compromiso coronario o

signos de HVI

Teleradiografa

Presencia de cardiomegalia o signos de

insuficiencia cardaca

de Trax
Otros

Tomografa Axial Computada,

Ecocardiograma

Conducta en pacientes con HTA Severa

Emergencias
Hipertensivas
1. Internacin en
reas de
cuidados
intensivos
2. Tratamiento por
va parenteral
con drogas
titulables

Urgencias
Hipertensivas
1. Internacin
Transitoria en
reas de
cuidados
generales
2. Tratamiento por
va oral

HTA Severa
Asintomtica
1. Derivacin a
Consultorio
Especializado
2. Puede indicarse
tratamiento hasta
el momento de la
consulta

Dosis

Indicaciones

Efectos
Ad. Serios

Nitroprusiato
de sodio

0.5-10
microg/kg/min

ACV, Encefalopata
Hipertensiva,
Diseccin Artica
Edema Agudo de
Pulmn

Intoxicacin por
Cianuros o
Tiocianatos , efecto
de robo en la
circul. Coronaria

Nitroglicerina

5-200 microg/min

Enf.Coronaria Aguda MetahemoglobiEdema agudo de

nemia
Pulmn

Esmolol

5-200 microg/
Kg/min

Hipertensin
endocraneana

Semejante a los
BB convenc.

Fentolamina

2-10 mg

Hipersecrecin de
EV bolo

Estimulacin card.
catecolaminas
refleja, Gastrointestinales

Hidralazina

5 - 20 mg EV
10 - 50 mg IM

Preeclampsia grave
Eclampsia

Retencin hidrosalina, taquicardia

refleja

Efectos hemodinmicos de las drogas de uso

frecuente en el tratamiento de las E
Frec.
Card.
Nitropru
siato

Aumento

Nitroglice
rina

Aumento o
sin
cambios
Disminu
cin

Esmolol
Hidralazi
na

Volumen
minuto

Consumo Circul.
de oxgeno coronaria

Indice
Pres/tpo

Aumento

Aumento

Efecto de
robo

Vasodilatac Disminu
in
cin
Disminu
cin

Aumento

Aumento

Fentolami Aumento
na

Aumento

Aumento

Disminuye
resistencia
Aumento
Aumento

Efectos sobre la circulacin cerebral de las drogas de uso

frecuente en el tratamiento de las EH

Flujo Sanguneo Cerebral Presin Endocraneana

NITROPRUSIATO

Aumento o Disminucin

NITROGLICERINA Aumento o No lo afecta

Aumento
Aumento

ESMOLOL

No lo afecta

No la afecta

HIDRALAZINA

Aumento

Aumento

FENTOLAMINA

No lo afecta

No la afecta