Gota y otras artropatas por

cristales
REUMATOLOGA
DR. PIZARRO
GRUPO 10-15

Equipo:
Brissa A. Lpez Martnez
Priscilla A. Caballero Crdova
Angela A. Martnez Valdez
Ral A. Trevizo Terrazas

Las artropatas por cristales son un grupo de enfermedades

metablicas caracterizadas por el deposito de microcristales en las
articulaciones o estructuras paraarticulares.

Los mas frecuentes son: Cristales de urato monosdico, Pirofosfato

de calcio, Fosfato de calcio, Oxalato de calcio, Colesterol,
Inmunoglobulinas, Glucocorticoides sintticos y Hemoglobina.

Generalmente los depsitos de cristales se asocian a cuadros de

inflamacin aguda o crnica y dao articular variable.

Las 2 artropatas por cristales mas frecuentes son la gota y

enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de calcio.

Gota

Es la forma mas comn de artritis en hombres adultos, afecta al 0.7% de la

poblacin.

90 95% de los pacientes son hombres mayores de 50 aos.

En mujeres se presenta despus de la menopausia y ocasionalmente

despus de los 65 aos.

Se caracteriza por cuadros articulares agudos repetidos con periodos

intermitentes asintomticos y tambin por proceso articular crnico.

Hiperuricemia = > 7mg/dL en hombres y > 6mg/dL en mujeres.

Hiperuricemia asintomtica cuando se presenta en personas sin antecedentes de

litiasis renal y sin cuadro clnico de gota (5-15%).

Los causantes de la hiperuricemia son el aumento en la produccin de uratos o

disminucin de excrecin renal de los mismos.

El 90% de los sujetos con hiperuricemia son hipoexcretores de uratos.

El 15% de los sujetos con hiperuricemia desarrollara gota.

CUADRO CLNICO

El inicio de la gota se considera a partir del primer cuadro de

inflamacin articular caracterstica y recibe el nombre de ataque agudo
de gota.

Ataque agudo de gota

El

inicio es un cuadro de monoartritis que afecta a miembros inferiores, principalmente: Primera

metatarso falngica, rodilla, tobillo o tarso.

El

cuadro es agudo y muy intenso, alcanza su mximo en menos de 24 horas y tiene una duracin de
5 das.

Los

pacientes tienen aumento de volumen, eritema de la articulacin afectada y dolor intenso que
impide caminar.

En

personas que reciben regularmente Aines o antiinflamatorios el cuadro inicial puede varias,
haciendo mas difcil el diagnostico.

En

ocasiones los cuadros agudos pueden iniciar despus de la ingestin excesiva de

purinas, alcohol, ciruga o traumatismos.

Periodo intercritico

Es el periodo comprendido entre 2 ataques agudos cuando se esta totalmente

asintomtico, de duracin de meses a aos.

Cuando el paciente no recibe el tratamiento adecuado aumentan la frecuencia, intensidad

y duracin de los ataques.

Esto puede llevar a que se afecten otras articulaciones e incluso las del miembro superior.

Gota tofacea

Depsitos microscpicos de cristales de urato en la membrana sinovial y otros

tejidos son llamados Tofos.

La localizacin mas frecuente son: El pabelln auricular, bursa olecraneana,

bursa prepatelar, primera metatarsofalangica e interfalangicas.

Sin tratamiento el numero de tofos aumenta y los ya existentes crecen.

Los tofos pueden causar inflamacin, infeccin, ulceracin, favorecer roturas de

tendinosas, compresin nerviosa y trastornos de la funcin del sitio afectado.

Diagnostico

El Dx definitivo se hace al demostrar la presencia de cristales de urato

monosodico en liquido sinovial o tofo.

Los cristales son largos con forma de aguja y pueden ser intra o
extracelulares

Hiperuricemia dato clave, pero hasta 30% de los pacientes tiene cifras
normales en el ataque agudo, por encima de 6,8 mg/dL.

Factores de riesgo

Sindrome metabolico.- cursan con hiperuricemia asintomtica y

algunos pueden desarrollar gota, y un porcentaje elevado de pacientes
con gota tienen sndrome metabolico.

Cardiopatia isqumica y nefropata.- pacientes con gota tienen mayor

riesgo de cardiopata isqumica e insuficiencia renal y adems hasta
un 25-45% puede tener litiasis renal

Estudio en el paciente con gota

Es recomendable solicitar

Qumica sangunea

Perfil de lpidos

Depuracin de creatinina

Excrecin de acido rico en 24hrs

Determinacin de protenas en orina

Radiografa de articulaciones afectadas

Y ultrasonido renal

En estados iniciales la rx muestra solo aumento de tejidos blandos,

mas tarde quistes subcorticales, y tradamente erosiones en
sacabocado con esclerosis y borde colgante

Rodilla con gota. Las

radiografas AP (A) y
lateral (B) de la rodilla
muestran una inflamacin
difusa de los tejidos
blandos alrededor de la
rodilla con mltiples
calcificaciones que dan
densidad a los tofos

Erosin sea (*) de

mrgenes esclerosos
(flecha negra) y bordes
sobreelevados (flecha
naranja)

La radiografa AP muestra
una masa de tejidos
blandos en relacin con un
tofo (flechas blancas),
expansin de los extremos
seos, osteofitos y espculas
seas artrsicas. (B) La
radiografa lateral revela el
tofo dorsal a la articulacin
metatarsofalngica (flecha
blanca) con cambios
artrsicos secundarios.

Tratamiento

Educacin del paciente

Medidas generales

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento agudo
Disminuir el dolor y la inflamacin, descartar artritis sptica y controlar
enfermedades asociadas

Medidas generales

Reposo y uso de compresas fras en articulaciones inflamadas

Uso de alopurinol normal, si no lo usa no administrar hasta el final del

ataque agudo.

Tratamiento Farmacolgico

1. Los AINE son los medicamentos de primera eleccin.

Indometacina 150mg/d.

Diclofenaco 150mg/d.

Ketoprofeno 100mg/d.

Flurbiprofeno 400mg/d.

Naproxeno 1500 mg/d.

Etoricoxib 120mg/d.

Periodo de 4 a 7 das (grado A)

Tratamiento Farmacolgico

2.Colchicina: V.O, es til cuando se usa en las primeras horas del

ataque agudo, a dosis bajas de 500g c/12h o 24h en periodos
menores a 2h (grado B)

Tratamiento Farmacolgico

3. Glucocorticoides intraarticulares o sistmicos son de utilidad en el

cuadro agudo, se recomiendan en los pacientes en quienes estn
contraindicados los AINE y la colchicina.(grado A) Controlan el ataque
cuando este es monoarticular y se ha descartado artritis sptica.
(grado B)

ACTH, prednisona y triamcinolona.

Becker, M. A., et al. (Enero 2016).

Treatment of acute gout. disponible en
www.uptodate.com.

Tratamiento crnico

El objetivo de iniciar tratamiento de mantenimiento es prevenir futuros

ataques agudos, formacin de tofos y dao tisular. El objetivo a largo
plazo es disminuir la uricemia a <6.0mg/dl.

Medidas Generales:
Disminucin de peso mediante dieta y ejercicio.
Dieta:
Baja en carbohidratos y rica en fibra.
Limitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Disminuir o evitar el consumo de alimentos con alto
contenido de purinas.

Tratamiento crnico

Profilaxis: Colchicina a dosis de 0.5 a 1 mg/da durante los primeros

seis meses de tratamiento con hipouricemiantes (grado A). En
pacientes que no toleran la colchicina se puede utilizar un AINE o un
inhibidor COX2 selectivo pero no por mas de 6 semanas. (grado C)

Tratamiento Crnico

Hipouricemiantes:

Disminucin de la produccin de uratos:

Alopurinol primera lnea a dosis de 100-150 mg/da ajustadas a la funcin

renal hay que ajustar la dosis paulatinamente aprox hasta llegar a 300
mg/dia la dosis mxima es de 900mg/dia.

Febuxostat inhibidor no purnico de la xantino oxidasa a dosis de 80-120

mg/da, en los pacientes que no toleran el alopurinol.

Uricasa recombinante* IV

Tratamiento crnico

Hipouricemiantes:

Aumento de la excrecin de uratos o uricosricos.

Probenecid: segunda lnea, pacientes con excrecin normal o reducida de

uratos y en resistentes o intolerantes al alopurinol. No recomendable en
pacientes hiperexcretores y con litiasis dosis de 0.5 2 g/d

Benzobromarona gota postransplante.

Sulfinpirazona

Becker, M. A., et al (Enero 2016). Prevention of

recurrent gout: Lifestyle modification and other
strategies for risk reduction. disponible en :
www.uptodate.com

Enfermedades por
deposito de cristales de
pirofosfato de calcio
SEUDOGOTA, CONDROCALCINOSIS, Y ARTROPATA PIROFOSFATO

EPIDEMIOLOGA
No hay una gran predominancia del sexo
Ataques de artritis
aguda por cristal de
pirofosfato de calcio
(CPP), que a menudo se
denominan seudogota

Estudios radiolgicos demuestran un aumento

relacionado con la edad en la prevalencia de
condrocalcinosis articular.

Osteoartritis con CPPD

Clasificacin clnica propuesta por EULAR

La EULAR sugiere la siguiente nueva terminologa en relacin con

este trastorno con el objetivo de reducir el uso de trminos
confusos:
Cristales de PC: trmino simplificado para depsito
de cristales de pirofosfato clcico dihidratado.
DCPC: depsito de cristales de pirofosfato clcico.
Trmino general para designar cualquiera de sus
formas clnicas
CC: condrocalcinosis, que define la calcificacin del
cartlago
Formas clnicas asociadas con DCPC:
DCPC asintomtico: con frecuencia esta forma de
presentacin se identifica de manera incidental en
la radiografa convencional por otras razones
Cambios degenerativos articulares con DCPC: la
condrocalcinosis puede no estar presente en las
imgenes y las articulaciones afectadas pueden no
ser sintomticas.

Artritis aguda con cristales de PC: Autolimitados y de inicio agudo,

ocurriendo de forma espontnea o despus de un trauma, ciruga o una
enfermedad mdica grave.
Eritematosa, caliente, hinchada y con dolor.

Artritis inflamatoria crnica con cristales de PC: DCPC con mono/

oligoartritis o poliartritis crnica con sntomas y signos inflamatorios,
ocasionalmente PCR y VSG. La artritis reumatoide y otras enfermedades
articulares inflamatorias crnicas representan el principal diagnstico
diferencial.

La enfermedad DCPC se puede clasificar en varios tipos:

Idioptica o espordica
Es la forma ms frecuente de presentacin

Pirofosfato inorgnico extracelular y pirofosfatasas. El pirofosfato

inorgnico se une con el calcio para formar cristales de PC que luego se
depositan sobre las articulaciones y los tejidos periarticulares

Formas familiares
Son rarasANKH- Cromosoma 5

Asociacin con otras enfermedades

Anormalidades metablicas subyacentes, especialmente el
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, y la
hipofosfatasia.

Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas son variables, la mayora de los pacientes

son asintomticos y aquellos que cursan con sntomas pueden tener
presentaciones agudas y crnicas.

Cuadro agudo

Monoartritis intensa de dos a cuatro semanas de duracin

50% de los casos afecta las rodillas
25% hay inflamacin de la 1 MTF
Deben hacerse diagnsticos diferenciales con
artritis traumtica, sptica y gota.
5% de los pacientes tienen cuadros de poliartritis
simtrica, acompaada de rigidez matutina y
aumento en la VSG; en estos pacientes un dx
diferencial es artritis reumatoide

Cuadro crnico

Cuadro de poliartralgias simtricas con grados

variables de degeneracin articular y limitacin
funcional
Articulaciones de miembros superiores (hombros,
codos, muecas, metacarpofalangicas) como
inferiores (cadera, rodillas y tobillos)
En esta forma clnica debe distinguirse si el
paciente tiene osteoartrosis primaria o la
combinacin de osteoatrosis y enfermedad por
CPPD (caderas y las rodillas)
La osteoartrosis a menudo afecta interfalangicas
distales y proximales de las manos.

Estudios paraclnicos

QS, perfil tiroideo, pruebas de funcionamiento heptico,

cintica de hierro y determinaciones sricas de calcio,
fosforo y magnesio, particularmente si hay otros datos
clnicos de alguna enfermedad metablica asociada.
La bsqueda y demostracin de cristales de CPPD en
el liquido sinovial es siempre recomendable, estos
pueden encontrarse intra o extracelulares y en
ocasiones cercanos a redes de fibrina; los cristales
son romboidales, poco brillantes y con birrefringencia
positiva dbil

Estudios radiogrficos se observan depsitos lineales en puntilleo, radioopacos, en el

cartlago hialino o fibrocartlago de las articulaciones afectadas. Las radiografas que
deben solicitarse son: AP de rodillas (depsitos en los meniscos), de pelvis (depsitos en
la articulacin coxofemoral y snfisis del pubis) y de manos (depsitos en el disco
triangular de las muecas).

HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGA

Condrocalcinosis: es un dato clave. Puede

verse en cualquier cartlago hialino o
fibrocartlago, asociada o no a cambios
degenerativos articulares. En la gran mayora
de los casos, la condrocalcinosis es debida a
DCPC

Calcificacin del fibrocartlago: aparece como un rea irregular

radiodensa
tpicamente en el centro de la articulacin, ms frecuentemente en
los
meniscos de la rodilla, snfisis del pubis y en el fibrocartlago
triangular
de la mueca

Calcificacin del cartlago

hialino: se representa como
una fina lnea
paralela al hueso subcondral,
principalmente en la rodilla,
mueca, codo y
cadera
una calcificacin curvilnea fina y
paralela a la cabeza del hmero

Tratamiento

Es bsicamente sintomtico para el dolor, inflamacin y prevencin de

cuadros agudos.

No hay un tratamiento especifico para remover o eliminar los cristales

y no se sabe si la remocin de cristales podra mejorar la
sintomatologa.

Se recomienda las mismas medidas de cuidado articular que en la

osteoartrosis como disminucin de peso y de los factores traumticos y
mecnicos sobre las articulaciones.

Para el cuadro agudo se recomiendan generalmente antiinflamatorios

no esteroideos (naproxeno 500 mg dos veces al da, indometacina 50
mg tres veces al da, o sulindac 200 mg dos veces al da) y
ocacionalmente glucocorticoides intraarticulares.

Para el tratamiento crnico se consideran como posiblemente

beneficios la hidroxicloroquina y magnesio oral en pacientes con
hipomagnesemia.

El probenecid y la colchicina han mostrado cierta utilidad para

profilaxis de los cuadros agudos.