Lesiones Pre Invasivas del

Cervix
CIS

Dra: Elba Bran Castro

16 de Marzo de 2012

Objetivos
1- Analizar la incidencia , factores
etiologicos y cuadro clnico en lesiones preinvasivas del cervix y ca insitu.
2- Describir la clasificacin de Bethesda
3- Realizar adecuadamente historia clinica y
examen fisico en el diagnstico y manejo
en lesiones pre- malignas.
4- Aplicar mtodos de ayuda diagnostica.
5- Analizar el pronostico de las pacientes

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL

CERVIX
DEFINICION
NIC. Son cambios neoplsicos que estn
confinados al Epitelio superficial sin invasin
del estroma.
Se considera a las lesiones preneoplsicas
del cuello uterino, con diversos grados de
anomalas de diferenciacin y maduracin
celular en el espesor del epitelio cervical

EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial, el Ca de crvix ocupa el
segundo lugar dentro de los cnceres
ginecolgicos.

En los pases del primer mundo, el Ca

de crvix ocupa el cuarto lugar.
A nivel nacional, tiene alta incidencia,
y es la neoplasia femenina con mayor
mortalidad.

INFORME DEL PAS

Panorama epidemiolgico del
cncer crvico uterino
Datos Globocan 2002
Incidencia 45,6
Mortalidad 23.5
2008 -240 CASOS NUEVOS
2009 -290
Mortalidad 21.5

Vacunas contra el VPH

Vacuna Tetravalente: VPH 6,11,16 y 18
Nombre comercial : Gardasil

Vacuna Bivalente: VPH: 16 y 18

Nombre comercial: Cervarix

Efectos Adversos Repertados por la FDA de la Vacuna

Tetravalenete
Sincope
Eventos tronboembolicos
Reaccin local
Reacciones alergicas
nauseas
Mareos
Dolor de Cabeza
Guillain Barre
Shoque anafilactico
Muerte

ANATOMA
Microanatoma
EXOCERVIX: Seno urogenital
CUBIERTO POR EPITELIO
ESCAMOSO

ANATOMA
Microanatoma
ENDOCERVIX Y CONDUCTO
CERVICAL:
CUBIERTO POR EPITELIO CILINDRICO.

MOVIMIENTOS DE LA UNIN ESCAMOCOLUMNAR

Prepuberal

Adolescencia

Embarazo

Perimenopausia Senectud

SON CAMBIOS FISIOLGICOS

Epitelio
cilndrico

UEC
ACTUAL

UEC
ORIGINAL
Epitelio escamoso
original

El epitelio metaplsico es el sitio de origen del CaCu

FACTORES
EPIDEMIOLOGICOS
Multiples
compaeros sexuales
Inicio temprano del coito
Embarazos multiples
Compaero sexual
contactos sexual

con mltiples

Antecedentes de E.T.S ( IVPH )

Raza

COFACTORES
Virus Herpes Simple Tipo II
Factores Inmunolgicos
El humo del cigarrillo
Factores Hormonales

DIAGNSTICO
1- Frotis de Papanicolaou
2- Prueba de Schiller
3- Colposcopa
4- Cervicografa
5- Colpomicroscopa
6- Biopsia
7- Conizacin Cervical

METODOS DE DETECCION
Citologa crvico-vaginal
exfoliativa. Es la interpretacin de
las clulas que se hallan descamado
libremente de las superficies
epiteliales o que se han removido a
travs de un raspado del rea crvicovaginal.

Cmo hacer la toma?

Rotacin suave
de 360, iniciando
a las 3 de la cartula
los diestros

Rotacin suave
del cepillo, 180

Cmo hacer el frotis?

Laminilla: un tercio para

identificacin
Dos tercios para el
material

Zona de identificacin y manipulacin

Toma y preparacin del frotis en 5 segundos

FIJACIN Y ENVO DE LAS LAMINILLAS

Fijacin en frasco individual con
alcohol 96 por 15 minutos
Fijacin con lluvia de spray, desde 30 cm
de distancia
Enviar al laboratorio con datos clnicos

CITOLOGIA NORMAL

12

41.4%
9

14.5%

15.8%

28.4%

6
Guido RS y cols. Obstet Gynec
2005;193:1331-1337

LOCALIZACIN DE LA LESIN DE ALTO GRADO

ECTOCERVICAL

NOMENCLATURA EN CITOLOGA
CERVICAL

Sistema de Papanicolaou ------Clase II

aV
Sistema de la OMS ----- Displasia leve,
moderada ,

severa y Cis

Sistema de Richart ----- Nic I, Nic II, Nic

III

SISTEMA BETHESDA
(2001)
Anormalidades de Clulas Epiteliales

Clulas Escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC)
*de significado indeterminado (ASC-US)
*no puede excluirse HSIL (ASC-H)

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado

(LSIL)
* comprendiendo: HPV/displasia leve/CIN 1
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado
(HSIL)
*comprendiendo: displasia moderada y severa,
carcinoma in situ (CIS)/CIN 2 y CIN 3
*con caractersticas sospechosas para invasin
(si la invasin es sospechada)
Carcinoma de clulas escamosas

Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC)
*clulas endocervicales (no especfico NOS o especificar en comentarios)
*clulas endometriales (NOS o especificar
en comentarios)
*clulas glandulares (NOS o especificar en
comentarios)

Atpicas
*clulas endocervicales, favorece neoplasia
*clulas glandulares, favorece neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
*endocervical
*endometrial
*extrauterino
*no especificado (NOS)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LESIONES

ESCAMOSAS SEGN EL CITOPATLOGO
INMADUREZ CELULAR
DESORGANIZACIN CELULAR
ANOMALAS NUCLEARES
(HIPERCROMATISMO)
ALTERACIN DE LA RELACIN NUCLEO
CITOPLASMA
VACUOLIZACIN DEL CITOPLASMA

Colposcopia

INDICACIONES DE LA
Citologas
Anormales
COLPOSCOPIA
Estudio Dx. en pctes sintomaticas
Dx. De lesiones benignas y
normalizacin cervical
Apreciacin de la respuesta a la
estimulacin con estrgeno
Control de Nic en el embarazo
Seleccin de pctes con Nic para ser
tratatadas con teraputicas
conservadoras
Dx. De infecciones virales
Dx. De patologa Vulvar ( Vulvoscopa )

Colposcopia satisfactoria:
Que se vea la zona de
transformacin completamente
Que la lesin sea completamente
visible en toda su extensin
Que se toma un numero de
biopsias representativas
Que se pueda realizar legrado
endocervical

Evolucin Natural de la Enfermedad

Virus

BIOLOGA DEL
VIRUS
de AND, de la familia
de papovavirus

Necesitan de una celula para replicarse

Tienen una capsula y una parte central
Su estructura le permite permanecer latente
Resiste la desecacin
Existen ms de 100 tipos, menos de la mitad
pueden ser oncogenos
Se les clasifican en de bajo,moderado y alto
riesgo

COMPONENTES DEL VIRUS

Genes Tempranos (region codificadora)
E1-E8 necesarios para la replicaccin
viral
E6-E7 implicados como genes de
transformacin
Genes
tardos oncognica
L1 y L2 codifican para las
protenas estructurales de la capside con lo que
quedan listos para infectar otra celulas.

Clases de Virus
segun riesgo
100 cepas con diferentes grados
de virulencia y mayor o menor
grado oncognico.
Cepas de bajo riesgo: 6, 11, 42,
43, 44
Cepas de riesgo intermedio: 30,
31, 33, 35, 39

La infeccin viral tiene

tres
fases
1. De reposo poca capacidad de infectar (portador sano)
2. Productiva altamente infectante
3. Transformante (induce a cancer)

Los virus se diagnostican :

Biologa molecular ( PCR y Captura de hibridos
)
biopsia
colposcopa

IVPH

Latente

Sub-clinica

Clinica

DIAGNSTICO

BIOPSIA

LEI DE BAJO GRADO(NIC 1)

DISPLASIA LEVE (NIC 1)

LEI DE ALTO GRADO (NIC 2)

DISPLASIA MODERADA (NIC 2)

LEI DE ALTO GRADO

(NIC 3)

CARCINOMA IN SITU

DISPLASIA SEVERA NIC 3)

MANEJO
EVALUACION COLPOSCOPICA CERVICAL
SATISFACTORIA
COLPOSCOPIA SATISFACTORIA
HISTOLOGIA CONCLUYENTE
LEGRADO ENDOCERVICAL NEGATIVO
QUE NO EXISTA MAS DE UN GRADO DE
DISCREPANCIA ENTRE LA
CITOLOGIA, LA IMPRESIN COLPOSCOPICA Y
LA BIOPSIA

EVALUACION COLPOSCOPICA
CERVICAL NO SATISFACTORIA

COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA
BIOPSIA SIN ESTROMA
LEGRADO ENDOCERVICAL POSITIVO
QUE EXISTA MAS DE UN GRADO DE
DISCREPANCIA ENTRE LA CITOLOGIA,
LA IMPRESIN COLPOSCOPICA Y LA
BIOPSIA

ESTRATEGIA DE MANEJO
TIPO DE LESIN
EXTENSIN DE LA LESIN
PARIDAD
EDAD DE LA PACIENTE
CONFIABILIDAD SEGUIMIENTO
EMBARAZO, ESTERILIZACIN, HIV

TRATAMIENTO
S
Crioterapia
Laser con CO2
Escision Electroquirurgica con
Asa ( LEEP )
Biopsia de Cono
Histerectoma

TRATAMIENTO

C-DL

M,S
CIS

CRIOTERAPIA
ELECTROCAUT

CONO L Qx
HISTERECTOMA

CA
MI

CA
INV

ONCOLOGO

Tratamientos de las lesiones precan

1. CRIOTERAPIA. Es el congelamiento
del cuello a temperaturas
sumamente bajas: 68 bajo cero para
el CO2 y 82 bajo cero para el NO2.
Tiene como efecto congelar el agua
intracelular y los niveles txicos de
K+ intracelular.

Condiloma plano: 1 ciclo de 3 min,

Ac. Tricloroactico al 85%,Imiquimod
al 5%, 5 Fluoracilo

Displasia leve y moderada:

de 3 min. o 1 de 7 min.

2 ciclos

EQUIPO PARA CRIOTERAPIA

Tratamientos de las lesiones precan

Displasia moderada
severa o CIS:
Cono Q
LEEP
Histerectoma

CONO POR RADIOCIRUGA

LOOP electroquirurgical excision
procedure (LEEP)
LOOP
Se large
realizaexcision
aplicandotransfomation
una corriente de
alterna
de bajo
zone
(LLETZ)
voltaje y alta frecuencia a un electrodo
de alambre fino
en forma de asa que se pasa por el
cuello uterino con
corte y cauterizacin del cuello.
Ventajas
Procedimiento sencillo. Ambulatorio

CONIZACIN CERVICAL
INDICACIONES
Colposcopia no
satisfactoria
Biopsia sin estroma
LEC positivo
Discrepancia mayor de
un grado entre PAP,
colposcopia y biopsia
Persistencia de la
lesin post crioterapia
Sospecha de
microinvasin
No puede descartarse
Ca. Invasor

CONTRAINDICACIONES
Lesiones
extremadamente
grandes.
Extensin vaginal
Carcinoma clnico
manifiesto

ASAS LEEP

TECNICA DE LEEP

LEEP PASO A
PASO

Seguimiento post tratamientos en

lesiones premalignas (crioterapia,
cono Qx o LEEP)
PAP a los 6 y
12 meses
Colposcopa
anual

Resultados
normales repetir
PAP anual

Si resultados
anormales , manejo
depende estudio
histologico previa
colposcopa

HISTERECTOMA.
INDICACIONES:

PARIDAD COMPLETA (NIC III y CIS)

NIC EN LOS LIMITES DE CONIZACIN

POSITIVOS A LESIN

MICROINVASIN

CUADRO CLINICO

ASINTOMATICO

Preguntas