DERRAME PLEURAL

Generalidades
Las membranas pleurales tapizan el espacio que separa los
pulmones del mediastino, el diafragma y la pared del trax.
El liquido existente entre la pleura parietal y visceral es un
ultrafiltrado de plasma.
Vol. de lquido normalmente presente en el espacio pleural es 5 a 15
ml y su velocidad de produccin es >1 L/Da.
Linfticos de la pleura parietal: Proporcionan un resguardo contra el
exceso de LP y un mecanismo de recuperacin de las protenas del
espacio pleural.
Derrame Pleural: Acumulacin anormal de LP en el espacio pleural.

Mecanismos de Produccin
Aumento de la presin hidrosttica.
Disminucin de la presin onctica.
Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin
pleural.
Alteracin del drenaje linftico.
Movimiento de flujo desde el peritoneo.

Indican la presencia de enf. pulmonar, pleural o

extrapulmonar.

Etiologa

Clasificacin de
Derrame Pleural
Trasudados: Considerados como
ultrafiltrado del plasma, inducido x
desequilibrio en la presin hidrosttica
y/u onctica. Enf. extrapleural
nicamente.
Exudados: Hay superficie pleural y/o
permeabilidad capilar alterada. Enf. intra
o extrapleural.

Otros Marcadores
Bioqumicos
Nivel de colesterol (LP) >60 mg/dL
(exudado)
Relacin colesterol P/S >0,3 (exudado)
Gradiente de Albmina S-P <1,2
(exudado)
Relacin Bilirrubina P/S >0,6 (exudado)

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5

LDH pl < del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No

Observacin

Tiene ICC??

No

Tiene ICC??
No

Toracocentesis

Derrame asimtrico?
Dolor?? Fiebre??

S
Toracocentesis

No
Diuresis y
observacin
Si persiste > 3 das
Toracocentesis

Toracocentesis
Trasudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..

Exudado
Rto diferencial
pH
Glucosa
Citologa
Cultivos

Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

Trasudado

Insuf. Cardaca
Congestiva

Cirrosis
Hepitica

Sndrome
nefrtico
Hipoproteinemia
marcada

Dilisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l

TEP

Derrame Pleural Paraneumnico

Derrame pleural
paraneumnico
Severo (> hemitrax)
y/o
loculado

Pequeo a
moderado

< 10 mm

Tratamiento
mdico

Toracocentesis

toracostoma

Drenaje
completo

Drenaje
incompleto

Buen drenaje
Y resolucin
clnica

Tratamiento
mdico

Considerar
Tubo de
drenaje

Tratamiento
mdico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve

No resuelve

Drenaje
quirrgico

Rx en decbito
> 1 cm

Controlar
en 72 hs

toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clnico (tos,
expectoracin,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado

Derrame complicado

Tratamiento
mdico

Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
mdico

< 1 cm

Empiema
Tratamiento
quirrgico

Derrame Paraneumnico no
Complicado

pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml

Derrame Paraneumnico
Complicado
pH < 7,20 (indica actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad
PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural

pH < 7,20 7,10

Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl

DIAGNSTICO
- Antecedentes
- Clnica
- Imgenes
- Quirrgico

ANTECEDENTES

- Enfermedad sistmica
- Enfermedad local
- Enfermedad neoplsica( Ca de
pulmn, mama, linfoma)

SINTOMATOLOGA
- DISNEA
- TOS: Seca
- DOLOR: Variable

DIAGNSTICO POR IMGENES

1) Rx de trax frente y perfil:
- Permite evaluar volumen
- Libre o tabicado
- Importancia de Rx previas
- Engrosamiento pleural y mediastinal

DIAGNSTICO POR IMGENES

2) Ecografa pleural:
- Precisar volumen, densidad y tabiques
- Marcar sitios de puncin

3) Tomografa axial computada:

- Precisar volumen, densidad y tabiques
- Evaluar condicin pulmonar
- Evaluar mediastino

DIAGNSTICO QUIRRGICO
1) Toracocentesis :
a) Condiciones:
- Evaluar condicin pulmonar con

Rx previas
TAC
BFC

b) Metodologa:
- Atropina sc
- Posicin
- Anestesia local
- Puncin con aguja IM, Abbocath, etc.
- Evacuacin completa
- Estudio del lquido (A.patol., cultivos, F/Q)
///

DIAGNSTICO QUIRRGICO
2) Biopsia pleural :
- Agujas de Cope, Abrams, Jamshidi, etc.
- Realizar antes de la evacuacin del derrame.
3) Videotoracoscopa :
- Anestesia general
- Tubo traqueal de doble luz
- Visin directa para biopsia pleural
- Implica drenaje pleural

Clnica +
Radiografa de
derrame
Toracocentesis
Examen fisicoqumico, bacteriolgico y biopsia
Derrame
neoplsico

Empiema

Quilotrax

Inespecfico

Drenaje
Ciruga torcica
videoasistida (CTVA)
Tratamiento etiolgico

Drenaje ciruga
torcica videoasistida
(CTVA) - decorticacin
ventana pleurocutanea
- toracoplasta

Drenaje ciruga
torcica videoasistida
(CTVA) - ligadura del
conducto torcico
adhesivos biolgicos

Punciones
Drenaje
Tratamiento etiolgico

TRATAMIENTO
Depende de la etiologa

Renal
Cardaca
Heptica

Infecciosa

Neoplsica

DERRAME PLEURAL
NEOPLSICO

Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC

F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)

Bsqueda del T. Primitivo

Tratamiento

Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC

Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Derrame Pleural de
Orgen Desconocido

Tratamiento

TRATAMIENTO
OBJETIVO: Aliviar sntomas mejorando la
calidad de vida.
CONSIDERAR:
- Tiempo de recidiva del derrame
- Tiempo de sobrevida estimada
- Estado general del enfermo
- Extensin local y general oncolgica
- Condicin pleural y del pulmn subyacente

TRATAMIENTO
1) TORACOCENTESIS
- En estadios finales y cuando no cabe otra
teraputica.
2) DRENAJE CON TUBO

TRATAMIENTO
3) PLEURODESIS
- Sin respuesta a tratamientos previos (Qt-Rt)
- Expansin pulmonar completa
- Dbito menor de 200cc/da
- Agentes esclerosantes:
* Tetraciclina (ph 2) (20 mg/kg peso)
* NaOH (ph 2) (0.5%+100ml agua destil.)
* Bleomicina
* Talco (2 gr) (diludo o espolvoreado)

TRATAMIENTO
4) ABRASIN QUIRRGICA Y PLEURECTOMA
-

Videotoracoscopa o Toracotoma
Sobre la pleura parietal
Se puede asociar espolvoreado con talco
Alto porcentaje de efectividad
50 % de complicaciones y 10% de mortalidad
en la pleurectoma. Seleccin de pacientes.

Quilotrax

Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax