7.

APLIES CLNICAS DA TCC NA:

Depresso
Infantil
Transtorno
Bipolar
Infantil
Ansiedade

A depresso se manifesta de modos diferentes conforme a idade da

criana

FAIXA ETRIA AUTOR

Feto
Eduardo S
(2001)

REFERE QUE:
Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou aps o nascimento.

Primeira
Infncia (0
a 2 anos):,

A ansiedade pode se apresentar com:

Recusa em alimentar-se;
Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
Perturbao do sono e afeces somticas.

Clerget (1999)

Idade pr- Kashani, et al.

escolar (2 a (1987)
6 anos):
Clerget (1999)

A perturbao depressiva, se manifesta por

Distrbios de humor
Distrbio vegetativo;
Nas crianas pequenas, podem existir:
Comportamentos regressivos a todos os
nveis, nomeadamente a nvel esfincteriano,
motor e de linguagem.

FAIXA
AUTOR
ETRIA
Idade
Clerget
Escolar (6 (1999)
a 12
anos):,

REFERE QUE:
Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada, ansiedade de separao e sintomas
psicossomticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus
sentimentos depressivos atravs de baixa
auto-estima, ideias autodepreciatrias,
sintomas psicossomticos, baixa de
energia, interesse e desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades
escolares, elevao da ansiedade, do
desinteresse, das dificuldades da
concentrao intelectual e dos problemas
de comportamento, alm dos problemas
alimentares e de sono.
Podem tambm surgir queixas
psicossomticas.

Sintomas comuns:
Humor depressivo ou irritvel, dificuldade de
concentrao, alterao do sono (frequente hipersonia em
crianas) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade,
diminuio de interesses, isolamento social, declnio
escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicdio,
ainda que em crianas menores de sete anos a noo de
morte no tenha conotao definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo so sintomas
frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente
no sexo masculino.

 Comorbidades
Ansiedade,
Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade,
Uso de substncias qumicas (lcool e drogas) e
Transtorno de conduta.
comum tambm:
problemas neurolgicos que sofreram danos
cerebrais, portadores de epilepsia ou
enxaqueca.

Avaliao:
Entrevista com pais e outros;
Observaes em sesses, em casa e na escola
Desenhos, redaes, argila, etc...
Inventrios e monitoramento de atividades dirias;
Investigaes das principais caractersticas e funcionamento
social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta
ou indiretamente o comportamento da criana
Na comunicao familiar, desempenho de papis, regras,
punies, etc...
Comportamentos familiares que exponha a criana a riscos,
como violncia domstica (incluindo negligncia, abuso
psicolgico, fsico e sexual), alcoolismo, drogadio, etc...

Modelo cognitivo da depresso proposto por Beck

Alterar a viso de si, dos outros e do futuro

(trade cognitiva),

uma vez que elas podem ser errneas,

demasiadamente rgidas, difceis de serem
mudadas, levando o sujeito
disfuncionalidade.

Tcnicas

Psicoeducao;
Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade
(iniciar e manter dilogos, defender seu ponto de vista e
entender que os outros podem no concordar, que isso no
significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma
adequada, etc...)
Treinamento de Resoluo de Problemas
Modelao estimular o paciente na busca de um
comportamento desejado.
Treinamento aos pais

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFNCIA E

ADOLESCNCIA

Transtorno bipolar do humor

Alteraes cclicas do humor que se manifestam com
episdios depressivos alternando-se com episdios de
euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade.
Est associado a alteraes cerebrais funcionais envolvendo
reas como o lobo pr-frontal e a amgdala, fundamentais para o
processamento das emoes e motivao e o hipocampo,
importante para a memria.
E tambm:
A produo de serotonina, um neurotransmissor que atua no
funcionamento harmnico do sistema nervoso.

Fase manaca
Estado de humor excessivamente elevado, eufrico
Fase depressiva
Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza,
vazio, falta de esperana, culpa excessiva ou
pessimismo.
Choro e melancolia.
Sentimentos de inferioridade.
Fadiga ou perda de energia e outros ......

Estado misto
caracterizado por sintomas depressivos e manacos
acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo
dia.
Estado de hipomania
um estado de euforia mais leve, que no causa muitos
prejuzos
Transtorno ciclotmico ou ciclotimia
H uma alterao crnica e flutuante do humor,
alternando perodos de sintomas manacos e perodos de
sintomas depressivos no graves, nem suficientes para se

O TB acarreta graves problemas no funcionamento global

das crianas e nos relacionamentos familiares.
Elas apresentam dificuldades acadmicas, nas relaes
interpessoais e apresentam maior risco para abuso de
substncias, alm de problemas legais, maior frequncia
de comportamento suicida, e tambm maior nmero de
hospitalizaes.
O TBI uma doena sria que prejudica severamente o
crescimento emocional e cognitivo da criana.

Em adolescentes:
Comumente no reconhecido at o final da adolescncia
devido s caractersticas da fase;
Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de
comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta
(TC) e com a esquizofrenia.
Os sintomas mais frequentemente encontrados:
so mudanas episdicas de humor (depresso e irritvel)
e raiva
descontrolada, com ausncia de diferena de gnero na
apresentao do

Psicofrmacos:
Estabilizadores de humor primeira escolha:
ltio,
Valproato de sdio ,
carbamazepina,
antipsictico (risperidona)
Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:
pode ser tratado, mas somente aps estabilizao com
um estabilizador do humor (antidepressivos e
estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).

A TCC Inclui dois componentes:

O cognitivo
Que enfatiza a noo de que pacientes com transtorno bipolar
desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o
mundo, demasiadamente negativos ou positivos.
Ex. crenas de que
No valem nada, ningum gosta de mim ou
Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser,
desenvolvendo, assim, quadros de depresso ou mania;

O comportamental
So abordadas questes de modificao de
comportamento, a fim de melhorar os sintomas e
o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades fsicas, culturais e sociais para
melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo
da raiva para sintomas de impulsividade.

Os esquema situao-pensamento-ao
So trabalhados buscando o reconhecimento e
entendimento dos pensamentos distorcidos,

Tcnicas:
Psicoeducao: (Fornecer material educativos)
Auxiliar a famlia a reconhecer os comportamentos
da criana como doena para pode prevenir crises e
melhorar a interao e o apoio familiar.
Focar a melhora da comunicao e gerando
estratgias de resoluo de problemas sociais;
Indicar associaes locais e se necessrio, programa
de incluso escolar, principalmente durante o perodo
de crise

 Tcnicas de manejo da impulsividade

(comportamentos) (ABC,
habilidades sociais);
Tcnica de relaxamento e respirao (crises manacas)
Tcnica de resoluo de problemas.
Recompensas
Fortalecimento da auto-estima
Modelagem
Conteno de contingncias - negociao e troca.
Treinamento de pais, a qual visa suprimir o
comportamento-problema da criana ou adolescente.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Ansiedade um sentimento vago e desagradvel de medo,
apreenso, caracterizado por tenso ou desconforto derivado
de antecipao de perigo, de algo desconhecido ou estranho.

Em crianas, pode causar efeito significativo no funcionamento

dirio, criar um impacto na trajetria do desenvolvimento e
interferir na capacidade de aprendizagem, no
desenvolvimento de amizades e nas relaes familiares.

Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer seus

medos como exagerados ou irracionais, especialmente as
menores.

A ansiedade envolve componentes:

Cognitivos: avaliaes de situaes e eventos com um risco
antecipado
Fisiolgicos: prepara o corpo para alguma ao que se faa
necessria (ex. luta ou fuga)
Comportamentais: ajuda a criana a antecipar e evitar um perigo
futuro.

Neste sentido, ansiedade uma resposta que facilita a autoproteo, com o foco particular do medo e da preocupao
variando de acordo com o desenvolvimento da criana e suas
experincias anteriores.

A preocupao um dos componentes mais importantes

da ansiedade. O contedo foca-se no desempenho
escolar, em morrer, na sade e nos contatos
sociais, porm se alteram ao longo da infncia.

Avaliao Infantil durante anamnese:

Entrevista clnica estruturada ou semi-estruturada

obter o diagnstico investigar as informaes identificar e quantificar
os sintomas e reas de comprometimento - definir
alvos de mudana teraputica

Auto relatos dos pais professores - criana

 Instrumentos:
MASC
Escala de levantamento de medos
Inventrio de Ansiedade Trao Estado para Criana (IDATE),
Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)
CBCL - Inventrio de Comportamentos da Infncia e

Adolescncia
Escala Yale-Brown de Obsesses e Compulses verso para

crianas (Y-BOCS-VC)
Inventrio de Obsesses de Leyton
Inventrio de Ansiedade e Fobia Social para Crianas

(ISPAI-C)
Utilizar critrios do DSM IV

Tratamento com a TCC:

Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicolgicos,

emocionais, comportamentais-corporais ou somticos, cognitivos e
interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.

Envolve trs estgios:

A psicoeducaao (TCC transtorno - seus aspectos neurobio-

lgicos e psicolgicos) e reaes fisiolgicas;

A reestruturao cognitiva erros cognitivos (catastrofizao)
As intervenes baseadas em exposies e prevenes de

resposta ao estmulo fbico.

Tratamento farmacolgico:
No so considerados teraputica de primeira
escolha em crianas e adolescentes.
H alguns estudos com utilizao de fluoxetina e
sertralina associada TCC

Intervenes e Tcnicas da TCC:

Reestruturao cognitiva
Utilizao de recompensas
Automonitorao
Relaxamento
Treino de respirao
Soluo de problemas
Exposio gradual
Correo de pensamentos distorcidos

 Treino de habilidades sociais

Preveno de respostas baseadas em uma hierarquia
de sintomas
Hierarquia de Evitao e Medo
lista-se as 10 mais difceis situaes numa ordem
estabelecida de acordo com o nvel de medo e\ou
evitao. Estas situaes so avaliadas pela ao da
criana e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem
medo, sem evitao - 8=medo extremo, sempre
evita).

3.
CASO CLNICO (P)
Conceitualizao Cognitiva

CASO CLNICO
Encaminhamento: Escola Indisciplina, baixo rendimento
escolar e agressividade com professores, colaboradores e
amigos

QUEIXAS DOS PAIS:

Bastante indisciplinado na escola com muitas notas baixas.
Agressividade na escola e em casa
esquecido e disperso;
No gosta de estudar e fazer lies
ansioso e tem baixa tolerncia a frustrao
teimoso, persistente no que quer e desafiador

Aps suspenso Pais sentem-se desesperados e sem viso do que fazer a

mais pelo filho.

DADOS DA ANAMESE
Histria e etapas do desenvolvimento:
P. alcanou e completou as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites
normais de idade.
Desde pequeno apresenta ansiedade
Quando beb no freqentou creches
Iniciou sua vida escolar na pr-escola e no observaram nenhuma ansiedade
de separao.
No usa medicaes

HEREDITARIEDADE:

Me ansiosa e exigente em relao aos cuidados, limpeza e ordem da

casa.

Me relata ter traos do TDAH - falta de ateno e agitao constante

VIDA ACADMICA:
No era uma dos melhores alunos da sala, mas, sempre mostrou muito

inteligente em relao s coisas e temas que o chama ateno.

Hoje diz no gosta de estudar e no se preocupa nem um pouco em

relao ao futuro.
Notas muito baixas - recuperao

VIDA SOCIAL:
Joga futebol e quer aprender a tocar guitarra.
Gosta de assistir televiso e de brincar com jogos no computador.
Raramente convidado para festas de aniversrio
No possuem amizades com vizinhos

AMBIENTE FAMILIAR:
Pais no so rgidos em cobrana de prticas disciplinares
O pai tem papel controlador e de autoridade na casa,
Pais permissivos Me ausente ambiente informal todos falam e discutem sobre

todos os assuntos
Tcnicas disciplinares primrias pouco so exercidas No batem nem deixam de

castigo.

CONFLITOS FAMILIARES:
irm participa assiduamente na educao de P
Me s vezes se sente culpada em relao ao filho,
tem muitos afazeres (trabalho e casa) o que rebaixa
seu nvel de energia, ento ela grita e briga com
todos.
Casal est em briga (suposta traio da esposa)

Avaliao:
Entrevistas com os pais;
Visita escola e reunio com a coordenadora pedaggica
Aplicao de escala sintomatolgica com os pais;
Aplicao dos critrios de TDAH com os pais (DSM);
indicam TDAH do tipo combinado e TODO
Avaliao cognitiva;
Avaliao de sintomas de depresso e ansiedade em P;
Avaliao de habilidades atencionais ......
Conceitualizao cognitiva
ETPC (Escala de Traos de personalidade de crianas)
EAC-J) Escala de auto-conceito Juvenil

 Solicitado avaliao neurolgica feito tomografia Normal.

Diagnostico mdico TDAH do tipo combinado
Indicado tratamento medicamentoso com ritalina 20mg
diariamente.
Descartou hiptese de um retardo mental.
Observado critrios do DSM IV para o TDAH e TODO

ASPCTOS COGNITIVOS:
CRENA CENTRAL:
Desamor / Desamparo / Incompetncia:
Sou o diferente e o excludo e eles (amigos) so os mais
inteligentes

Crena condicional:
Eu tenho que estar alerta constantemente, seno eles
vo me trapacear

Pensamentos automticos:
Situao I
PA- As crianas da escola no gostam de mim
O que significa? Sou o mais excludo da turma

Emoo: Me sinto triste, mas tambm com muita raiva

Tristeza 60 - Raiva 90

Comportamento: Bato neles na classe e no jogo de futebol,

coloco o p na frente para tomar um tombasso.

Pensamentos automticos:
SITUAO II
Pa - Sou uma criana sem amigos
O que significa? Eles no querem ficar comigo, mas tambm no
ligo para eles, acham que so mais esperto do que eu (rsss)

Emoo: Raiva - 90

Comportamento: Bato neles

Estratgias comportamentais: Explode em acessos de raiva
para aliviar sua ansiedade.
Tem medo de no conseguir o que quer -> reage com ameaas e
agressividade (enfrentamento)

Pensamentos automticos:
Distores cognitivas:
Pensamento de tudo ou nada - no quero saber, quero meu

LAP
Generalizao excessiva Ningum da escola gosta de mim
Rotulao: Eles querem ser mais espertos, mas no deixo

Hiptese Diagnstica TDAH Tipo combinado

Comorbidade- TDO

Eixo I Eixo IV(psicossociais)

TDAH:
Sugerem que uma disfuno no crtex pr-frontal e em suas
conexes com a rede subcortical e com o crtex parietal. Essas reas
atuam na inibio de comportamentos (respostas), na manuteno
da
ateno e na inibio de respostas. Auxiliam ainda, controle de
emoes e motivaes, bem como na utilizao da linguagem para
controlar o comportamento e planejar o futuro. (Barkley, 2000)

TDO
caracterizado por um padro persistente de desafio, desobedincia
e hostilidade para com figuras de autoridade como pais e professores
(APA, 1994).

Proposta de Tratamento:
Psicoeducao da TCC e do transtorno de TDAH - TDO;
Gerenciamento da ansiedade
Re-estruturao cognitiva de pensamentos e crenas
disfuncionais
Treinamento em habilidade sociais para alteraes
cognitivas e comportamentais ( TDAH-TDO (Knapp)
Treinamentos dos pais incluindo integrao familiar e
participao ativa nos compromissos escolares do filho.
Definio de papis familiares e criao de normas e
limites.

Tcnicas da TCC
Estabelecimento de agenda
Debate socrtico e sistema ABC
Dessensibilizao sistemtica (por visualizaes e local),
Rol play
Treinamento de relaxamento muscular e respirao com
biofeedback para reduo da ansiedade.
orientao para resoluo de problema
treinamento em habilidades sociais
criao de limites essenciais para a melhoria, adaptao e
adequao social.

Tcnicas da TCC
Modelao
sistema de fichas
Auto-instruo,
RPD e reconstruo cognitiva,
Orientao para resoluo de problemas e
Utilizao de planejamentos semanais,
Custo da resposta,
Punies, etc.

Sesses Iniciais:
Fechamento do Contrato: Livros Meu primeiro Livro
de Terapia para Crianas,

A gente pode/A gente

no pode Estou zangada , Desenhos, Brincadeira

denominada adivinhao, mmicas e demonstrao
de desenhos e uso da lousa
Psicoeducao dos pensamentos sentimentos
comportamento: baralho das emoes, carinhas,
lousa, desenhos livres, histrias infantis

 Psicoeducao do TDAH com o livro TCC no

Transtorno de TDAH Manual do Terapeuta (Knapp)
e reforamento do uso da medicao.
Caderno de atividades
jogo de memria.
Tarefas de casa

Atividades prticas Estudo de Caso

C Finalizao da Conceitualizao cognitiva

1. Fazer hiptese diagnstica

2. Fazer plano de tratamento e sugestionar
tcnicas
3. Levantar obstculos esperados

BIBLIOGRAFIAS
Daniel J. Carlat Entrevista Psiquitrica Artmed
Dorothy Stubbe Psiquiatria
Adolescncia Artmed;

da

Infncia

Judith S. Beck Terapia Cognitiva Teoria e Prtica

Artmed
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes
Manual para a prtica clnica Artmed
Paul Stallard
Sentimentos
Artmed

Bons

Pensamentos

Bons

BIBLIOGRAFIAS
Paulo Kanapp e outros - Terapia CognitivoComportamental no Dficit de Ateno/Hiperatividade
Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores Terapia Cognitivo
Comportamental na Prtica Psiquitrica - Artmed;
Renato Maiato Caminha, Marina Gusmo Caminha
A Prtica Cognitiva na Infncia Roca
Robert D. Friedberg, Jssica M. McClure - A Prtica
Clnica de Terapia Cognitiva com Crianas e
Adolescentes Artmed;
Russell A. Barkley - TDAH Guia completo para
profissionais, professores e pais - Artmed

Rita Amorim
Ra_amorim@yahoo.com.br
8363-3210