Farmacologa de las

enfermedades infecciosas:
principios generales,
seleccin y asociaciones de
antibiticos
clase 9

Dr. Jaime Fuentes

Espectro antibacteriano y
resistencias
La actividad de un frmaco antiinfeccioso
est
definida
por
su
espectro
antibacteriano, es decir, el conjunto de
agentes patgenos que son afectados por
las concentraciones del antibitico que se
pueden alcanzar en el paciente sin causar
toxicidad.
De manera paralela a la del espectacular
progreso en la disponibilidad de nuevos
productos, se manifiesta el problema del
desarrollo de las resistencias.

Actividad bactericida y
bacteriosttica
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera
diversa:
a) Como bactericidas: producen la muerte de los
microorganismos responsables del proceso infeccioso.
Pertenecen a este grupo los antibiticos b-lactmicos,
aminoglucsidos,
rifampicina,
vancomicina,
polimixinas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantonas.
b) Como bacteriostticos: inhiben el crecimiento
bacteriano aunque el microorganismo permanece
viable, de forma que, una vez suspendido el
antibitico, puede recuperarse y volver a multiplicarse.
La eliminacin de las bacterias exige el concurso de las
defensas del organismo infectado. Pertenecen a este
grupo:
tetraciclinas,
cloranfenicol,
macrlidos,
lincosaminas, sulfamidas y trimetoprima.

Concentraciones mnimas
El concepto de actividad antibacteriana exige una
normalizacin o cuantificacin que se consigue
mediante los mtodos utilizados in vitro para
comprobar la susceptibilidad del microorganismo en
relacin con el antibitico (antibiograma y tcnicas de
dilucin).
Con estos mtodos se define:
a) La concentracin mnima inhibitoria (CMI), que es la
menor concentracin de antibitico capaz de inhibir el
crecimiento de 105 bacterias en 1 ml de medio de
cultivo, tras 18-24 horas de incubacin.
b) La concentracin mnima bactericida (CMB), que es
la menor concentracin capaz de destruir o matar 105
bacterias en 1 ml de medio de cultivo, tras 18-24
horas de incubacin.

Mecanismos de accin
de los antibiticos
a) Inhibicin de la sntesis de la pared celular, en
fases diversas de la sntesis: b-lactmicos,
fosfomicina, cicloserina, vancomicina, bacitracina.
b) Desorganizacin de la membrana citoplsmica,
lo que conduce a la desintegracin celular:
polimixinas, anfotericina B y nistatina.
c) Inhibicin de la sntesis de protenas, por actuar
sobre ribosomas; en la iniciacin (subunidad 30
S): tetraciclinas; en la elongacin (subunidad 50
S): cloranfenicol, eritromicina y lincosaminas; en
ambas, con muerte bacteriana: aminoglucsidos.

Mecanismos de accin
de los antibiticos
d) Interferencia en la sntesis y/o el
metabolismo de los cidos nucleicos:
rifampicina
(ARN-polimerasa
ADNdependiente),
quinolonas
(ADNgirasas), metronidazol y antivricos.
e) Antimetabolitos que bloquean la
sntesis de cido flico: sulfamidas,
sulfonas, pirimetamina y trimetoprima.

Resistencia bacteriana
Hay grupos bacterianos que no son afectados por
un antibitico, bien porque carecen del sitio de
accin del antibitico o porque es inaccesible. Esta
situacin se define diciendo que la bacteria es
insensible o presenta resistencia natural.
Otras especies son susceptibles al antibitico, pero
esto no impide que se aslen variantes que no lo
son y que crecen normalmente en presencia del
antibitico. En este caso se habla de resistencia
adquirida.
Resistencia cruzada: resistencia simultnea a
varios antibiticos de un mismo grupo que poseen
estructura similar (resistencia cruzada homloga) o
antibiticos que tienen un mecanismo de accin
parecido (resistencia cruzada heterloga) o bien
comparten el mismo sistema de transporte.

Mecanismos generales de
resistencia a antibiticos
a) Bloqueo del transporte del antibitico. Se
consigue resistencia a la fosfomicina por prdida
del sistema de transporte del glicerol-fosfato que
es el que usa la fosfomicina para alcanzar el
interior de la bacteria.
b) Modificacin enzimtica del antibitico. El
cloranfenicol
se
inactiva
por
acetilacin
catalizada
por
una
cloranfenicolacetiltransferasa.
c) Expulsin del antibitico por un mecanismo
activo de bombeo. La tetraciclina se expulsa de
forma activa del interior de las bacterias
resistentes.

Mecanismos generales de
resistencia a antibiticos
d) Modificacin del blanco o sitio de accin
del antibitico. La metilacin del ARN23S en
una posicin especfica confiere resistencia
a los macrlidos que no pueden fijarse al
ribosoma y producir su efecto inhibitorio.
e) Produccin de una enzima alternativa
que evita el efecto inhibitorio (bypass). La
resistencia a trimetoprima se consigue
produciendo una dihidrofolato-reductasa
nueva que deja sin efecto la inhibicin de la
dihidrofolato- reductasa normal de la
bacteria.

Sugerencias para limitar la

resistencia
Lave sus manos minuciosamente entre cada
consulta a pacientes.
No ceda ante la demanda de los pacientes de
antibiticos innecesarios.
Cuando sea posible, prescriba antibitico que
cubra el rango bacteriano ms estrecho.
Asle aquellos pacientes con infecciones
resistentes a mltiples antibiticos.
Familiarcese con informacin local sobre
resistencia a antibiticos.
Monitoree el cumplimiento del tratamiento en
enfermedades con alto riesgo de abandono.

Acciones a nivel de salud

pblica para limitar resistencia
Alentar el uso prudente de los antimicrobianos mediante
educacin a usuarios en la consulta y a la comunidad en
general.
Motivar a prescriptores del sistema pblico y privado sobre el
problema de la resistencia y a que recomienden a las personas
no utilizar antibiticos sin prescripcin profesional.
Aumentar el nfasis del adecuado conocimiento de las
infecciones y su tratamiento durante la formacin acadmica
de prescriptores y despus de la universidad.
Desarrollar y aplicar guas y protocolos basados en evidencia
para el diagnstico y tratamiento de las infecciones.
Considerar la regulacin del uso de agentes teraputicos de
reserva para microorganismos resistentes a antimicrobianos
comunes.
Utilizar el esquema teraputico eficaz ms breve posible en la
guias terapeuticas, basados en la mejor evidencia cientifica
disponible. Los ciclos breves de terapia antimicrobiana se
asocian con un desarrollo de menor resistencia que los ciclos
ms prolongados.

Seleccin del antibitico

Identificacin etiolgica
Sitio de la infeccin
Edad
Embarazo y lactancia
Funcin renal
Funcin heptica
Peculiaridades idiosincrsicas
Otros factores
Monitorizacin

Factores a considerar en la seleccin

del antibitico

Composicin y caractersticas farmacolgicas.

Espectro de accin.
Dosis y forma de administracin.
Va y periodo de administracin.
Interaccin con otros antibiticos.
Efectos adversos y contraindicaciones.
Potencial de induccin y resistencia.
Perfil de susceptibilidad a antimicrobianos.
Epidemiologa de infecciones prevalentes.
Disponibilidad y costo.

Apoyo para la seleccin de

antibiticos
El Centro Nacional de Diagnstico y Referencia
(CNDR), tiene organizada una red de 11
laboratorios a nivel nacional, que proporcionan
informacin sobre sensibilidad/resistencia de los
principales micro-organismos, provenientes de los
niveles comunitario y hospitalario de las unidades
de atencin en salud del sector pblico.
La informacin proporcionada por el CNDR es
actualmente
la
referencia
nacional
sobre
sensibilidad, y es la que el grupo de revisores del
grupo de infectologa ha utilizado para establecer
las recomendaciones de uso del listado de
antimicrobianos contenido en el FNM.

Tratamiento emprico
Diagnstico de infeccin

Prescripcin de antibitico

Sitio de la infeccin
Resultado del Tx
Resultados de C y A
Muestra para cultivo
y antibiograma

Probable agente causal

Continuar Tx o cambiar
segn corresponda

Asociaciones de
antibiticos
a) Sinergia: la accin combinada de los
antibiticos es mayor que la suma de ambas
cuando se administran por separado.
Bloqueo de pasos secuenciales en una va metablica.
Inhibicin de la inactivacin enzimtica.
Aumento de la captacin del antimicrobiano.

b) Antagonismo: la accin combinada es inferior a

la del producto ms eficaz cuando se emplea solo.
Inhibicin de la actividad letal por antimicrobianos
bacteriostticos.
Induccin de la inactivacin enzimtica.

Situaciones que justifican la

asociacin de antibiticos
a) Para impedir la aparicin de resistencias a
antibiticos. Se ha demostrado claramente su
utilidad en el tratamiento de micobacterias, tanto
la tuberculosa como la leprosa y otras atpicas.
b) Como teraputica inicial. En pacientes
inmunodeprimidos o en infecciones graves cuya
etiologa an no est determinada y se desea
cubrir el espectro de la manera ms amplia
posible.
c) En infecciones mixtas. Se dan sobre todo en
infecciones peritoneales, plvicas, en abscesos
cerebrales, en infecciones de inmunodeprimidos
y algunas otras.

Situaciones que justifican la

asociacin de antibiticos
d) Para reducir la toxicidad. En el caso de
que la dosis completa de un antibitico
produzca un efecto txico, cabra reducir
el riesgo mediante una disminucin de la
dosis, completando el efecto con otro
antibitico.
e) Produccin de sinergias. Existen
combinaciones
sinrgicas,
bien
demostradas en la clnica, aunque en
menor cantidad que las que se observan
in vitro.

Profilaxis con
antibiticos
a)
Para
evitar
la
adquisicin
de
microorganismos exgenos que no forman
parte, en condiciones normales, de la flora
humana habitual y a los que el individuo sano
ha estado expuesto con seguridad; por
ejemplo, Plasmodium y Neisseria meningitidis.
b) Para evitar el acceso a zonas estriles del
organismo de grmenes ubicados en otras
zonas; por ejemplo, infecciones urinarias por
bacterias habituales de la vagina o del
intestino.
c) Para evitar o disminuir la gravedad de
procesos agudos en pacientes crnicos; por
ejemplo, agudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.

Profilaxis con
antibiticos
d) Para disminuir la aparicin de
infecciones en pacientes de alto riesgo;
por ejemplo, inmunodeprimidos.
e) Para impedir recadas en infecciones
graves que el paciente ha tenido
previamente; por ejemplo, endocarditis
bacterianas.
f) Para prevenir la aparicin de
infecciones como consecuencia de
intervenciones quirrgicas.

Muchas Gracias