Presentacin de un Protocolo de Tratamiento

Psicolgico (grupal-cognitivo-conductual) en
pacientes con dolor Crnico e Navarra.
A. Biurrun, G. Jusue

Expositora:
Rosy Medalith Cruz Maza

INTRODUCCION
Dolor
agudo

Asociado a una causa

especifica, rpida aparicin y
un posterior mantenimiento a lo
largo de un periodo mas o
menos largo hasta que la causa
ha desaparecido.

CAUS
A

DOLOR

Desapare
ce la
causa

Dolor
crnico

Puede iniciarse como el agudo

se mantiene en un largo periodo
de tiempo aun despus que
haya desaparecido la causa .

CAUS
A

DOLOR

Desapare
ce la
causa

Se asocia a aspectos
sensoriales, afectivoemocionales y cognitivo

DOLOR

DOLOR CRONICO (DC) CONSIDERADO COMO UNO

DE LOS GRANDES PROBLEMAS DE SALUD

Por la alta prevalencia : en EE.

U.U. entre 20-30 millones de
pacientes afectados con
artritis, 25 millones de cefaleas
crnicas, 8 millones lumbalgia.

Por los elevados costos

econmicos y sociales que
conlleva: elevada uso de
servicios mdicos-sanitarios,
gastos en medicacin,
perdidas de trabajo, costos por
indemnizacin. E.E.U.U. Se
estima coste financiero del
dolor crnico aprox. 90 mil
millones de dlares.

Por los efectos en la vida del

paciente: trastornos afectivos,
problemas sociales, familiares,
aislamiento, inactividad,
efectos iatrognicos de los
tratamientos.

Definicin
La Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor(IASP), lo define el
dolor como una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada
con un lesin hitica(tejido) presente o
potencial o descrita en trminos de la
misma. Lo considera subjetivo. Brinda
especial importancia al informe
verbal del paciente.
Sensorialdiscriminativa
Distingue 3
componentes o
dimensiones:

Motivacionalafectiva
Cognitivo evaluativa

Trasmitir la estimulacin nociva y

describir su intensidad y
caractersticas espacio-temporales. Es
una primera codificacin del dolor.
La vivencia del dolor como
desagradable y aversiva, capaces de
elicitar ansiedad, y alteraciones de las
respuestas emocionales del sujeto as
como motivas conductas de escapehuida.
Atencin, sugestin, tipos de
pensamiento, creencias, etc. El papel
que estas variables cog. tienen frente
al dolor, demuestra su capacidad de
modular el funcionamiento del resto

Durante los ltimos aos han sido numerosas las propuestas de tratamiento
psicolgico en el manejo de dolor crnico :
desde el tratamiento basado en el condicionamiento operante de Fordyce
tratamientos cognitivos conductuales
relajacin
biofeedback
estrategias de control atencional

La tendencia actual es la aplicacin de paquetes teraputicos

compuestos por varias de estas tcnicas que se incluyen dentro de
programas multidisciplinares.

En los centros multidisciplinarios de DC,se integra un abordaje medicofarmacolgico, terapia fsica, y psicolgica, y esta aceptado
internacionalmente.
En un meta-anlisis, donde fueron examinados
65 estudios que elevaban la eficacia de los
tratamientos multidisciplinares para DC de
espalda, se llego alas siguientes conclusiones:
Los efectos inter e intra grupo revelaban que los
tratamientos multidisciplinarios para DC eran
superiores a:
No tratamientos

Y a los tratamientos nicos como los mdicofarmacolgico

O a los basados nicamente en terapia fsica

Los efectos beneficiosos

eran estables a lo largo
del tiempo y no estaban
limitados a mejoras en
el dolor sino alas
variables conductuales
como la vuelta al trabajo
o el uso del sistema
sanitario.

DESCRIPCION DEL PROTOCOLO DE

TRATAMIENTO
Se basa en el tratamiento desarrollado
por Philips en el Shaughnessy Hospital
de Vancouver en Canad.
OBEJTIVO
Mejorar el control activo y autodominio
del paciente sobre su dolor con la
consiguiente mejora en su calidad de
vida
La propuesta de tratamiento es grupal, entre 5-7 sujetos, es tambin posible
aplicar de forma individual. Para la valoracin de resultados se empleara un
diseo trasversal pre-post tratamiento.

Seleccin de sujetos
Criterios de inclusin
Dolor crnico de al menos 6 meses,
a pesar de tratamiento.

Criterios de exclusin
Pacientes con cncer

Reduccin del nivel de actividad

Individuos con deficiencia intelectual

Intensa respuesta emocional ante

experiencias de dolor
Depresin ligera a moderada a
travs de HAD, y entrevista clnica y
SCL 90-R

Paciente con depresin grave

Mayores de 65 aos

Ganancias ambientales
Carencia de estrategias de
afrontamiento afectivo

Pacientes con una clara ganancia

secundaria (querellas con seguros,
litigios con empresas, etc.)

Algunos conceptos
Segn la CIE 10 el
trastorno de dolor
somato morfo, se
refiere a la presencia
del un dolor intenso
y persistente que no
puede ser explicado
por un proceso
fisiolgico trastorno
orgnico, el dolor
suele aparecer en
ocasin vinculada a
conflictos o que el
permite al paciente
demandar mayor
atencin.

El trabajo se lleva a
cabo con pacientes
en los que exista
mecanismos
psicofisiolgicos
conocidos que
explican la presencia
de sintomatologa
dolorosa.

Segn la teora de la
Puerta de Melzack y
Wall los factores
psicolgicos siempre
van estar presentes
en la percepcin y
modulacin de dolor
crnico.

Aspectos descriptivos de las

sesiones
La duracin total son de 9 sesiones, de hora y media cada una

y
con frecuencia semana. El regime de aplicacin es ambulatorio.
ESTRUCTURA

A) Revisin de
tareas para casa

B) Presentacion
didctica

Permite el
entrenamiento y
globalizacin de las
estrategias
aprendidas, y el
compromiso del
paciente con su
salud
El psiclogo realiza
una corta
presentacin del
tema central del
sesin. Los temas

Acercamiento al
autodominio
del dolor
El rol de la
relajacin
El ejercicio fsico
la meditacin ,
estado emocional

Valoracin del
dolor
Focalizacin de la
atencin
Prevencin de
recadas

C) Demostracin practica de
una estrategia relacionada
con la presentacin
didctica
Las estrategias que
ase presentan son
las siguientes
Relajacin progresiva de
Jacobson

Descenso gradual de las

drogas

Incremento de actividad
vigor fsico
Reduccin de
hiperreactividad emocional
Focalizacin externa
asertividad
Revalorizacin del dolor

Restructuracin cognitiva
Ansiedad, tensin,
ira, en sus niveles
de dolor

Distribucin y no evitacin
de la actividad

Relajacin controlada por

claves

D) Asignacin de tareas para

la casa

Se trata de auto registro (una

hoja en la que el paciente
registra la informacin
demandada en funcin de la
sesin referida a si mismo)
relacionado con la
presentacin didctica de la
prxima sesin

E) Fin de sesin y recogida

de material por los pacientes

Las estrategias que se

presentan se centran en los
factores que se sabe afectan a
los niveles de dolor
experimentando el desarrollo
de crculos viciosos q
amplifican el dolor (tensin
muscular, desuso de la zona
adolorida, ansiedad, ira ,
depresin ) produce a su vez
mas dolor. De esta forma las
estrategias llegan a ser va por
las que el paciente puede
llegar adquirir control sobre su
problema de dolor rompiendo
estos crculos viciosos y
disminuyendo el dolor.

Tratamiento por sesiones

Las nueve sesiones

Sesin 2

A) hoja de registro de ejercicio

Sesin 1

B ) el rol de la relajacin

El rol negativo de la tensin muscular

A) hoja de metas
Registrar el
ejercicio para
establecer el
nivel basal

B) abordaje del
problema
centrado en el
autodominio del
dolor.

D) Practicar el
control de la
respiracin dos
veces al da.

-presentacin
del modelo de
control de la
puerta.

C) estrategias 1B
Relajacin progresiva (9 grupos musculares con control
de relajacin )

D) practica de relajacin con cinta (dos veces al da)

Ejercicio diario a nivel basal

- respiracin
diafragmtica

C) demostracin
y practica de
estrategia 1

Tomar medicacin 3 o 4 veces al da con horario repartido

Hoja de registro (HR) de patrones de dolor

Sesin 3

Sesin 4
A)Utilizacin de diarios de dolor

A) resolucin de
problemas:
relajacin, ejercicio
diario.

Diarios de dolor

Relajacion( dos
veces al dia)

Ejercicio de relajacin
Discusin sobre
HR patrones de
dolor
(conclusiones
generales, picos)

B) el rol del
ejercicio y niveles
de actividad.

Problemas relativos al autoregistro del dolor y patrones

individuales.

B) el rol de las drogas (efectos colaterales, tolerancia)

C) estrategia 1c: relajacin e imaginacin distractora

Estrategia3 : reduccin de drogas

D) incremento de
actividad

C) ejercicios
especficos y
aclaracin de
eleccin demanda
de ejercicios
generales

D) incremento de ejercicio

Relajacin

Registro de sucesos estresante en el diario de dolor

Sesin 5
A) reacciones a la
reduccin de
medicacin,
incremento de
ejercicio y
descanso

Sesin 6

Discusin de la
pruebas

B) el rol del
estado
emocional :
ansiedad e ira

Allegados al
paciente
registran
discusiones
acciones
referentes al
dolor.

C) estrategia4 :
manejo de estrs

Tcnicas de
reduccin de
estrs( indicando
resultados de la
HR)

D) incremento de
ejercicio relajacin

Reacciones a las tareas

Conclusiones referentes a la asertividad

Conclusiones referentes al registro de discusiones

acciones referentes al dolor

problemas

B) el rol de la focalizacin de la atencin y las quejas

Demostracin indirecta de necesidades

La necesidad de la asertividad

C)estrategia 5: tcnicas de focalizacin, distraccin

Estrategia 6: role playing de asertividad

D) incremento del ejercicio

Relajacion regular
Discusin con allegados sobre comunicacin y respuesta
de los mismos ante las quejas

Ejercicio de asertividad

Suspension del diario

Registros del habla interna

A)Reacciones de tarea para la

casa
xito en las negociaciones con
allegados y en
asertividad(reacciones de la
familia)
Problemas con habla interna
B) el rol de la valoracin del
dolor y la depresin
C) estrategia 7: relajacin
controlada por claves
Estrategia 8: revalorizacin,
tcnicas de habla interna

Sesin 7

Sesin 8
A) reacciones de las tareas
Conclusiones referentes al registro de evitacin,
confrontacin
B) el rol de la distribucin de la actividad
C) estrategia 9: espaciamiento de actividad
Estrategia 7: relajacin por claves (continuacin)

D) incremento de ejercicio

D) incremento del ejercicio

Relajacin regular y corta

Relajacion

Reduccin de habla interna

negativa
Incremento d actividades
placenteras
Tcnicas de revalorizacin
Registrar toda la actividad
evitadora.

Reduccin de evitacin
Control por claves
Registro de comparacin de estrategias

Sesin 9
C) abordaje global
d e todas las
estrategias
trabajadas

Como enfrentarse
con las
contrariedades y
recadas

Adaptacin de los
otros a los cambios
del paciente

A) reaccin ante las

tareas
Conclusiones
referentes a la
distribucin de
actividad y a las
diferencias
individuales en el
uso de estrategias

B) revisin de esas
diferencias

Estrategias
episdicas vs
preventivas

Evaluacin pre y post tratamiento

Todos los pacientes fueron evaluados en :
Escala de dolor 0-5 0 es ausente y 5 incapacitante
Entrevistas estructuradas para pacientes con DC de Phipils permite conocer
aspectos como tipo de dolor, localizacin, etc.
Inventario de actividad de Penzo, inventario, consta de actividades, para ver
el patrn de actividad diaria del paciente.
Sympton Check lista 90 refomr (SCL 90R) 90 tems para evaluar 90 sntomas
psicopatolgicos.
Escala de ansiedad y depresin en el hospital HAD) para evaluar en paciente
con enfermedad fsica, se han eliminado aquellos tems q pueden confundirse
con sntomas propios de trastorno fsico.
Escala multidimensional de Locus de Control del Control
Cuestionario de formas de afrontamiento (CEA) 11 escalas para evaluar
formas de afrontamiento
Los dos ltimos cuestionarios se centran en evaluacin de dimensiones de la
personalidad que son consideradas tanto en la respuesta del dolor como en la
respuesta a diferentes propuestas teraputicas

CONCLUSIONES
La experiencia actual de
dolor actualmente es
avalada por numerosos
hallazgos clnicos y
experimentales en la cual
existen 3 dimensiones :
sensorial discriminativa,
motivacional afectiva,
cognitivo evaluativa.

Por ello se plantea como

necesario un abordaje
teraputico
multidisciplinario donde se
integren tratamientos
medico farmacolgicos y
psicolgicos.