TUBERCULOSI

S
INFANTIL

Introduccin

Introduccin

Historia de la tuberculosis

Historia de la tuberculosis

Historia de la tuberculosis

Que es la tuberculosis?
Es una enfermedad infecto- contagiosa
causada por un grupo de bacterias del
genero Actinomicetales del grupo
Micobacteriacea dentro del cual se
encuentran:
M.
M.
M.
M.
M.

tuberculosis
bovis
africanum
microti
canetti

Etiologa
CARACTERISTICAS
Bastones curvos
Dbilmente gram
positivos
No forman esporas
Aerobio de 2 a 4 micras
de la largo
Multiplicacin lenta
Pared celular 20 a 60%
de lpidos lo que da lugar
a propiedades especiales.
Respuesta depende del
husped

Como se trasmite?
El mecanismo de transmisin es a
travs de las gotitas o flugge que
pasa al aire al (toser, estornudar,
hablar, rer y cantar) que emite
una persona enferma con
tuberculosis.

Epidemiologa

WHO Report 2009, Global Tuberculosis control

Epidemiologa
Por cada adulto que se
diagnostica TB , se han
infectado un promedio
de 8 a 15 personas mas.
10 a 15% de los
infectados
desarrollaran la
enfermedad, los rangos
son mas altos para
nios y pacientes con
inmunocompromiso.

Estadstica en nuestra
regin
En SPS 2009 se diagnosticaron

21 casos nios menores de 5 aos

17 casos nios de 5 a 14 aos
491 casos mayores de 15 aos
7% asocia do a VIH

Casos nuevos hasta febrero 2010

92 casos
Secretaria de Salud Publica, Programa de Tuberculosis,
estadstica Regin Metropolitana SPS 2009

Epidemiologa
Nios representan 5 a 6 % del total de
casos.
Adultos son el foco de contagio de los nios
y dejan de ser infecciosos a las 2 semanas
de estar en tratamiento.
Los nios con TB pulmonar rara vez
infectan otros nios.

Patognesis

NODULO DE GOHN

NODULO DE GOHN

Condiciones para el paso de

infeccin a enfermedad

Patogenia

Patogenia
Los nios tienden a desarrollar enfermedad
tuberculosa durante la infeccin primaria.
En los adultos todos los casos se deben a
nuevo crecimiento de bacilos latentes o TB
tipo adulto o post primaria.
5 a 10% de los adultos infectados
desarrollaran TB.

Diagnstico

TB : Criterios diagnsticos

Riesgo de Progresin de
infeccin a enfermedad
Edad de
infeccin
primaria

Enfermedad
(%)

TB
pulmonar( %
)

TB Miliar o
SNC

<1 ao

50

30 a 40

10 a 20

1 a 2 aos

75 a 80

10 a 20

2.5

2 a 5 aos

95

0.5

5 a 10 aos

98

<0.5

>10 aos

80 a 90

10 a 20

0.5

Marais, et al. Childhood pulmonary tuberculosis: old wisdom and new challenges. Am J Resp Crit Care Med.2006;173:1078-1090.

Evolucin de infeccin latente

a enfermedad

Formas clnicas de la
tuberculosis

Formas clnicas de la TB
pulmonar infantil

Parenquimatosa primaria
Forma mas comn de manifestacin de
enfermedad en nios
Lactantes y adolescentes mas comn
Radiolgicamente adenopatas hiliares y
mediastinales.
Sintomticos cuando se agrandan los
ganglios y comprimen estructuras
adyacentes.
Tos, fiebre baja y rara vez perdida de peso

Signos y sntomas de TB
Lactantes Nios
Adolescentes
pulmonar infantil
SINTOMAS
Fiebre
Sudoracin nocturna
Tos
Tos productiva
Hemoptisis
disnea

comn
Rara
comn
Rara
nunca
comn

Poco comn
Rara
Comn
Rara
Rara
rara

Comn
Poco comn
Comn
Comn
Rara
rara

SIGNOS
Crepitos
Sibliancias
Ruidos pulmonares
disminuidos

comn
Comn
comn

Poco comn
Poco comn
rara

Rara
Poco comn
Poco comn

Comn
Comn

Comn
Poco comn

Comn
Poco comn

LOCALIZACION
Pulmonar
Extra pulmonar

Enfermedad primaria
progresiva
Pobre detencin del
proceso infeccioso
Asociado a gran
destruccin de tejido y
formacin de cavidades
La TB cavitaria se
desarrolla en nios en
tres circunstancias:
Un lactante menor
Inmunocomprometidos
Erosin de un linfonodo
y drenaje a va area

preescolar de 5 aos,ant de mielomeningocele ya con DVP, hermanano de 19 BK++, asintomtica, PPD 23 mm, rayos x condensacin de lbulo superior
izquierdo e hilio con adenopata

Enfermedad por
reactivacin
Mas comn en adolescentes
Sntomas constitucionales como fiebre,
perdida de peso, sudoracin nocturna y
mal estado general.
La tos es comn y la hemoptisis puede
ocurrir.
La reactivacin es comn en los pices
pulmonares y enfermedad primaria es
mas en regiones basales .

TUBERCULOSIS REACTIVACION

CAVERNA TB

HIPOCRATISMO DIGITAL

Enfermedad linftica
Mas comn formas
extra pulmonares de TB.
s
Va de transmisin
hematogena
Mas comn rea cervical
anterior, triangulo
posterior, submandibular
y supraclavicular.
Miden de 2 a 4 cm y
pocos signos
inflamatorios.
Sntomas sistmicos 50%
PPD + en la mayora

ADENITIS TUBERCULOSA

TB ganglionar

TUBERCULOSIS
GANGLIONAR

TB GANGLIONAR

Enfermedad miliar
Diseminacin
linfohematogena
Aparece corto
tiempo despus de
la infeccin y afecta
mltiples rganos.
Comn en nios
pequeos e
inmunocompromiso

Lactante de 7 meses, masculino con meningitis TB y con infiltratado en lbulo superior izquierdo y broncogramas

MILIAR

Enfermedad pleural
Mas comn en nios mayores
Sntomas incluyen: dolor torcico, fiebre,
tos, disnea y anorexia.
PPD +
Efusin es comn en lado derecho
Liquido exudado con linfocitos, protenas,
glucosa baja y adenosin desaminasa
elevada.
Cultivos + 33% de pacientes

Pleuritis tuberculosa

Enfermedad sistema
nervioso
Representa el 2% de los casos de TB.
50% son menores de 2 aos
Ocurre meses despus de la infeccin
En pases en vas de desarrollo es la
causa primaria de meningitis
subaguda .
Tuberculomas son causas comunes de
masa ocupante de espacio de SNC

Etapas de meningitis
tuberculosas
ETAPA
SIGNOS Y SINTOMAS
I

Sntomas constitucionales inespecficos

y cefalea. Paciente conciente, lucido.

Parlisis de nervios craneales y

evidencia de inflamacin menngea e
hipertensin endocraneana

Grave compromiso de conciencia ,

mentalmente inaccesible por el grado
de estupor, deliiro o coma. Hemiplejia
o paraplejias completas

Enfermedad Sistema
Nervioso
Hallazgo mas comn
radiolgico es la
hidrocefalia y
ensanchamiento
basilar.
Tuberculomas ocurren
5% de los nios con
TB de SNC.
LCR presenta
linfocitos y glucosa
baja y
hiperpreteinorraquia

Enfermedad Miliar
Sntomas constitucionales, fiebre,
hepatomegalia , esplenomegalia .
20% presentan afectacin a SNC.
PPD es anergica
BAAR jugo gstrico 50% +

Enfermedad sea
Nios mayores o
segunda dcada de la
vida.
Lesiones esquelticas
pueden desarrollarse
en mas de 10 aos
Espondilitis, artritis y
osteomielitis son las
manifestaciones
comunes

Mal de Pott y Neumona TB

PPD (Derivado Proteico

purificado)
Tcnica de Mantoux
5 uT de PPD 0.1cc
diluyente polisorbat0
80
Lectura en 48 a 72
horas
Intradermorreaccin
4 a 8 semanas de
contacto para
positivizar
Fenmeno de refuerzo
Falsos negativos 1 a
10%
Falsos positivos 10 a
20%

Factores que modifican

HUESPED
resultados de PPD
Otras infecciones
Inoculacin reciente con vacuna de virus vivo
Alteraciones metablicas
Desnutricin
Inmunosupresin por enfermedad o tratamiento farmacolgico
Antecedente de vacunacin BCG
Enfermedad tuberculosa grave
AMBIENTE
Prevalencia de mico bacterias no tuberculosas
RELACIONADO CON EL PROCEDIIMIENTO
Administracin e interpretacin inadecuada
Perdida de potencia de derivado protenico por almacenaje
inadecuado
Refuerzo de pruebas cutneas previas

Reaccin a prueba de
tuberculina (PPD) positiva
TAMANO DE
REACCION

FACTORES DE RIESGO

> A 5 mm

Infeccin por VIH u otras condiciones de

Inmunocompromiso
Rayos x de toral anormal consistente con TB
CONTACTO CON UN CASO INFECCIOSO

>10 mm

Menores de 4 anos
Haber nacido o vivir en pas de alta
prevalencia
Vivir en una correccional o asilo
Ciertas condiciones medicas (diabetes,
insuficiencia renal y silicosis)
Trabajadores de salud expuestos a
pacientes con TB
Cualquier nio que tenga contacto cercano a
un adulto con los factores de alto riesgo

> 15 mm

American Thoracic Society. Targeret Tuberculin testing and

treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care
Med. 2000;161:1376-1395

Aunque no existen factores de riesgo

PPD ulcerativa

Baciloscopias
Adultos
P1 < 1 BAAR en
100 campos
P2 1 a 10 BAAR
X 50 campos
P3 10 BAAR en
20 campos
Nios
Jugo gstrico
50 a 80% de
productividad

Cultivo de mico bacterias

Tarda de 6 a
8semanas para
aislamiento
2 a 4 semanas para
sensibilidad
Es confimatoria de la
enfermedad
Sensibilidad 30 a 40%
Presencia en
cualquier secrecin
del paciente
Medio liquido 2 a 3
semanas

Ensayo liberacin de Interfern

gama contra TB
Ensayo que mide la reaccin
inmunitaria celular ante antgenos
peptidicos que simulan ser protenas
mico bacterianas.
Estas protenas son:
ESAT-6 (Early Secreted Ag target -6)
CPF-10 (Culture filtrate Protein-10)
TB7.7 (P4)

Comparacin entre la PPD y

ensayo de liberacin de IFNgamma
PPD
IFN-gamma
release assay
Antigenos estudiados

Muchos

ESAT-6 Y CFP-10

Reactividad cruzada con

BCG

SI

No existe

Reactividad cruzada con

NTM

SI

Poco comn

Sensibilidad estimada
adultos
inmunocompetentes

75-90%

75- 95%

Especificidad estimada
adultos
inmunocompetentes

70-90%

90-100%

Diferencia entre infeccin

y enfermedad

No

No

J.Starke MD, Interferon gamma release Assays for diagnosis of

tuberculosis infection in children,Pediatric Infect Dis J. 2006;25:941942

ANATOMIA PATOLOGICA

Tratamiento

Clasificacin y tratamiento
inicial de pacientes expuestos a
TB
CLASIFICACION
TRATAMIE DURACION DE OTROS
NTO
INCIAL

TERAPIA

No

N/a

Repetir PPD 3
meses despus
de ultimo
contacto si el
segundo PPD +
manejo
infecccion

< 4 aos o
INH
inmunocomprometi 2da lnea
dos
Rifampicina

2 a 3 meses

Repetir PPD 2 a
3 meses
despus de
ultimo contacto

Lactante expuesto

Al menos 2 a 3
meses

PPD en lactares
es menos
confiable, se

> A 4 aos e
inmunocompetente
s

INH
2da lnea
rifampicina

Clasificacin y manejo de
pacientes con TB infeccin

Quimioprofilaxis
Primaria
Evitar la infeccin en individuos expuestos
Indicada en contactos de TB bacilifera con PPD
(-)
Tratamiento por 3 meses
Repetir prueba de PPD

Secundaria

Tratamiento de la infeccin latente para evitar

progresin a enfermedad
Tratamiento como mnimo 6 meses hasta 12
meses

Duracin de la
Quimioprofilaxis secundaria

Duracin de tratamiento
Anti TB

Drogas primera lnea

Mecanismos de accin drogas

antifimicas

TB infantil Esquema 1

TB infantil - esquema 2
Baciloscopa ( +) Formas
graves

ESTREPTOMICINA PREFERIBLE EN NEUROINFECCION

TB : formas graves

Tuberculosis miliar o diseminada

Meningitis tuberculosa *
Pericarditis *
Pleuritis bilateral severa *
TB pulmonar con afeccin generalizada
Afeccin medular con compromiso
Neurolgico *
TB intestinal y genitourinaria *
Peritonitis
Esteroides en la primera fase de tratamiento *
Duracin del tratamiento ms prolongada
Considerar esquema a diario

Tiempo de duracion
Tasas < 5% de resistencia isoniazida
INH+RFM+ PZ por 2 meses
INH + RFM por 4 meses
Etambutol se utilizara los 2 primeros
meses siguientes situaciones:
Caso ndice sea frmaco resistente , caso
recidiva o fracasos teraputicos
En casos de TB bacilifera o miliar

Uso de corticoides
Puede evitar o situaciones o secuelas
graves
Adenopatas que causen atelectasias o
compresin de la va area
Derrame pleural con repercusin sobre
funcin respiratoria
Forma miliar con insuficiencia respiratoria.
Meningitis y pericarditis
Dosis 1 mg/kg/da de 14 a 21 das con
descenso gradual de dosis

Tuberculosis pulmonar y
pericrdica

Epidemiologia de la resistencia
a drogas antifimicas (1999 Prevalencia de resistencia a alguna de
2002)
las cuatro drogas es de 10.2% en 72
pases.
Kazakhstan, Rusia, Uzbekistan, Estonia,
Israel,China, Litunia y Latvia reportando
multidrogoresistencia de 6.5%
En Honduras encontraron 169 casos de
los cuales 11 fueron resistentes a INH, 3
a RFM Y 3 fueron multidrogoresistentes.

Moamed A, et al. WHO/ International Union Against Tuberculosis and lung disease Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance
Surveillance, The lancet 368;16;2006

TB MDR

TB MDR

Seguimiento
Cita mensual en los nios en
tratamiento para valorar tolerancia
y adherencia, ganancia de peso y
asegurar no hay diseminacin.
TB pulmonar debe realizarse
control radiolgico despus de 1 a
2 meses de terapia.

Prevencin

Vacunacin con BCG

Es administrada de rutina en todos los pases
excepto en Estados Unidos y Holanda.
Demostrada eficacia en la prevencin de
formas graves de TB miliar y meningitis en
lactantes.
No es efectiva para la proteccin de otras
edades .
Meta anlisis demuestran eficacia de 77 a
95%.

Recin nacido hijo de Madre

TB

Pronstico
Para la infeccin latente el tratamiento es
100% efectivo para prevenir la enfermedad.
Tratamiento de la enfermedad susceptible a
drogas es nios tiene una tase de cura de
95 a 100% .
Los rangos mas elevados de mortalidad y
secuelas a largo plazo ocurre en la
meningitis TB; de estos 35% mueren y 50%
sobreviven con secuelas.

Conclusiones
La TB en su mayora es una enfermedad
prevenible y tratable.
La forma mas comn de TB en pediatra es la
infeccin pulmonar, linfadenopatas y
meningitis.
Los % de cultivos positivos en nios son
bajos, por lo tanto el diagnostico se debe
basar en la combinacin de la epidemiologia,
PPD, radiologa y pruebas complementarias.

Gracias Totales

Ndulo de Gohn

Tuberculosis multiresistente y
drogas posible para manejo

Esquema Nacional
fase inicial Diario (Dos meses)
Peso
Rifampic
corporal isoniazida ina
Kg
Tab (300 Fco
mg)
100mg/5
ml

Pirazinam
ida
Tab 500
mg

5 a 10
tab
kg
11 a 20 1 tab
kg

tab

1 cdta

1 cdta 1 tab