SEPSIS Y SHOCK

SEPTICO
DR. LUIS E RODULFO
MEDICO INTERNISTA

DEFINICIONES
INFECCIN
Fenmeno microbiano caracterizado por una
respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasin de tejidos estriles
del husped por dichos microorganismos.
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en sangre. La
definicin se puede aplicar tambin a fungemia,
viremia, parasitemia, etc.

SRIS (SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTMICA):

1.
2.
3.
4.

Respuesta producida ante una variedad de agresiones

clnicas graves. Deben cumplirse dos o ms de los
siguientes criterios:
Temperatura >38C o <36C.
Frecuencia cardaca > 90 lpm.
Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2<32 mm Hg.
Leucocitos >12.000/mm3, <4.000/ mm3, o >10%
cayados.

SEPSIS:
Respuesta sistmica a la infeccin con los mismos
criterios que el SRIS. Sera un SRIS de etiologa
infecciosa.

SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada a disfuncin de rganos,
hipoperfusin o hipotensin que se traduce al
menos por:
Acidosis lctica.
Oliguria.
Trastornos de la conciencia.
HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS
Presin arterial sistlica <90 mm Hg o
reduccin >40 mm Hg respecto de valores
basales sin otras causas de hipotensin.

SHOCK SPTICO
Hipotensin inducida por sepsis que persiste a
pesar de la reposicin adecuada de fluidos y
que se presenta con hipoperfusin y disfuncin
de rganos. Si el paciente recibe drogas
vasoactivas, la desaparicin de la hipotensin
no invalida el criterio de shock sptico.

SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA

Presencia de funcin alterada de rganos en
pacientes crticos, donde la homeostasis no puede
ser mantenida sin una intervencin teraputica:
Respiratorio:
PaO2/FiO2 <200
Hallazgos positivos en RX de trax.
Presin capilar pulmonar <18 mm Hg.

Renal: creatinina >2 mg/dl.

Coagulopata: Trombocitopenia. Tiempo de
protrombina aumentado 25%.
SNC: puntuacin de la escala de coma de Glasgow.

Condiciones predisponentes
Condicin

Mecanismos

Organismos

Sonda urinaria

Colonizacin microbiana
del tracto urinario

Enterobacterias, P.
aeruginosa, Enterococos

Catter intravenoso

Acceso directo de la flora

piel al sistema circulatorio

S. aureus, S. epidermidis,
Enterobacterias, Candida
spp

Intubacin endotraqueal
o traqueotoma

Colonizacin microbiana
tracto respiratorio inferior

S. aureus,Enterobacterias,
P. aeruginosa

Quemaduras graves

Prdida funcin barrera

piel con infeccin de
herida

Estreptococos Gp A, P.
aeruginosa,
Enterobacterias, Candida
spp

Granulocitopenia

Prdida de funcin
fagoctica de PMN

P. aeruginosa, Klebsiella
spp, Candida spp, S.
aureus

Hipogammaglobulinemia

Prdida opsonizacin

Neumococos,Haemophilus
spp, meningococos

Esplenectoma

Prdida macrfagos fijos

y produccin Ac linfocitos

Neumococos,Haemophilus
spp, meningococos

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Sepsis Battlefield: Cells and Mediators

Hotchkiss RS, Karl IE, NEJM 2003;348:138

FISIOPATOLOGIA

CRITERIOS DIAGNSTICO
Infeccin, documentada o sospechada, y algunos de los
siguientes:

Variables Generales

Fiebre (temperatura corporal >38,3C)

Hipotermia (temperatura corporal <36C)
Frecuencia cardiaca >90 /min
Taquipnea
Alteracin del estado mental (conciencia)
Edema significativo o balance positivo de fluidos
(>20 mL/kg en 24 hs)
Hiperglucemia (glucosa plasmtica >120 mg/dL o 7,7
mmol/L) en ausencia de diabetes

Variables Inflamatorias
Leucocitosis (Conteo de GB >12.000 /mm3)
Leucopenia (Conteo de GB <4000 /mm3)
Conteo de GB Normal con >10% de formas
inmaduras
Protena C Reactiva (PCR) plasmtica >2 SD sobre
el valor normal
Procalcitonina plasmtica >2 SD sobre el valor
normal

Variables Hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70, o
una disminucin de la PAS >40 mm Hg)
ndice cardaco (IC) >3.5 L.min-1.M-23

Variables de Disfuncin de Organos

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300)
Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45
mmol/L en 2 hrs)
Incremento de creatinina >0.5 mg/dL
Alteraciones de la coagulacin (RIN >1.5 o TTPa >60 seg)
leo (ausencia de ruidos hidroareos)
Trombocitopenia (conteo plaquetario <100,000 /mm3)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmtica total >4 mg/dL o
70 mmol/L)

Variables de Perfusin Tisular

Hiperlactatemia (>1 mmol/L)
Disminucin del relleno capilar

Severe Sepsis: Primary Source

Pulmonary: 50%
Abdomen/Pelvis: ~25%
Primary bacteremia: ~15%
Urosepsis: 10%
Skin: 5%
Vascular: 5%
Other: ~15%
Martin GS, et al. NEJM 2003;348:1546

TRATAMIENTO

REGIMENES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS

PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DEL SINDROME
SEPTICO

Infeccin Adquirida en la comunidad por un paciente

no neutropnico (recuento de neutrofilos
1000/mm3)
Origen sospechoso en el aparato urinario:
cefalosporina de tercera generacin ( cefotaxima 2
gr/6-8 h, ceftriaxone 2 gramos cada 12 h,
ceftazidima 2 gr cada 8 h )
Quinolonas ( ciprofloxacina 400mgs cada 8-12 h)
o Piperacilina-tazobactan ( 4,5 mgs cada 6 h)
Todos un aminoglucsido ( 15 mg/k/ dia) En
caso de amikacina

Origen no urinario: cefalosporina de

tercera generacin + metronidazol ( 500
mg cada 8 h);
Ampicilina-sulbactam(3 gr cada 6-8 h)
piperacilina-tazobactam
aminoglucsido

Infeccin adquirida en el hospital,

paciente no neutropnico:
Cefepime. ( 2 gr cada 8 h)
Cefalosporina de tercera generacin
metronidazol.
Ampicilina-sulbactam o piperacilinatazobactam.
Imipenem.( 1 gr cada 6h)
Todos un aminoglucsido

Infeccin Adquirida en el hospital, paciente

neutropnico:
Piperacilina-tazobactam un aminoglucsido
Imipenem/meropenem un aminoglucsido
Ceftazidima + un aminoglucsido
Quemaduras en por lo menos 20% de la
superficie corporal:
ceftriaxona O ceftazidima + un
aminoglucosido
Vancomicina ( 1 gramo cada 12h ) + penicilina
antiPseudomona ( Ceftazidima, cefoperazona,
cefotaxima) + un aminoglucsido

Resistencia comprobada o sospechosa a la

gentamicina:
usar amikacina como aminoglucsido
Evidencia de infeccin de cateter
permanente: agregar vancomicina

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

Cefalosporinas de 3era
generacin
Fluoroquinolonas
Clindamicina
Piperacilina/Tazobactam
Imipenem o Meropenem

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA

Cefalosporina
antipseudomona
Aminoglucsido (Amikacina)
Clindamicina
Ciprofloxacina
Piperacilina/Tazobactam
Imipenem o Meropenem

INFECCIONES
NOSOCOMIALES SI SE
DESCONOCE FOCO DE
INFECCION

Cefalosporinas de 3era o 4ta G

Ticarcilina clavulnico
Piperacilina/tazobactam SulbactamCefoperazona
Aminoglucsido (Amikacina)
Clindamicina
Ciprofloxacina
Piperacilina/Tazobactam

Imipenem o Meropenem

INFECCION
INTRAABDOMINAL

Sulbactam-Ampicilina
Clindamicina
Metronidazol
Aminoglucsido oAztreonam
Piperacilina/Tazobactam
Imipenem o Meropenem

ESTRATEGIAS ACTUALES DE MANEJO

DE LA SEPSIS SEVERA
1.- Optimizacin de los mtodos de diagnstico clnicos
y microbiolgicos
2.- Medidas de Soporte Progresivo (manejo de Sepsis
en UCI):
- Hemodinmico: volumen, drogas vasoactivas
- Respiratorio: ventilacin mecnica (nuevas
modalidades)
- Renal: terapias de reemplazo extracorpreo
- Otros: Nutricional, sedacin y analgesia

3.- Terapia quirrgica cuando se requiera

4.- Terapia antimicrobiana Inicial Apropiada, de
amplio espectro desde el inicio
5.- TERAPIAS INNOVADORAS
Uso adecuado de esteroides
Uso de protena C activada recombinante
Uso de inmunoglobulina endovenosa
Optimizacin del control metablico
Terapia de de-escalacin
Infusin continua de antibiticos

CONTROL DE LA FUENTE
En todo paciente con sepsis severa o shock sptico se
debe evaluar para descartar la presencia de un foco
que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de
tejido necrtico infectado, el retiro de un dispositivo
potencialmente infectado, o el control definitivo de
una fuente de contaminacin.

CONTROL DE LA FUENTE
Si un dispositivo de acceso intravascular es
potencialmente identificado como la fuente de
sepsis severa o el shock sptico, debera ser
retirado
rpidamente
despus
del
establecimiento de otro acceso vascular.

FLUIDOTERAPIA
En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de
fluidos se realizara con 500
1 000 ml de
cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30 min y
repetir basado en la respuesta clnica ( Aumento de la
Presin arterial y el debito urinario ) y la tolerancia
(pruebas de sobrecarga de volumen intravascular

VASOPRESORES
Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presin
arterial adecuada y la perfusin de rgano, la terapia
con agentes vasopresores debera ser iniciada. La
terapia con vasopresor tambin puede usarse
transitoriamente para mantener la vida y la perfusin
ante hipotensin amenazante de vida, incluso cuando
el reto fluido est en el progreso y hipovolemia an
no ha sido corregido.

VASOPRESORES
Noradrenalina o dopamina ( por un catter central en
cuanto este disponible ) es la primera opcin
vasopresora para corregir la hipotensin en el shock
sptico. Noradrenalina es ms potente que la
dopamina y puede ser ms eficaz en la reversin de la
hipotensin en los pacientes con shock sptico.

VASOPRESORES
Vasopresina puede ser considerado en pacientes con
shock refractario a pesar de la resucitacin adecuada
con fluidos y vasopresores convencionales a altas
dosis.
No se recomienda como un reemplazo para
noradrenalina o dopamina como un agente de la
primera lnea.
De ser usado en adultos, debera ser administrado
dosis
de infusin de 0.01-0.04 U/min. Puede
disminuir el volumen sistlico.

ESTEROIDES
Se
recomienda
corticosteroides
intravenoso
(hidrocortisona 200-300 mg/dia, durante 7 das
dividida en tres o cuatro dosis o por infusin
continua) en pacientes con shock sptico quien, a
pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la
terapia vasopresora para mantener la presin arterial
adecuada.

CONTROL DE LA GLICEMIA
Luego de la estabilizacin inicial del paciente con
sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150
mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el
papel de control de glicemia han usado la infusin
continua de insulina y glucosa. Con este protocolo,
glucosa debera ser monitorizada con frecuencia
despus del inicio del protocolo (cada 30 - 60
minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez
estabilizada la glicemia.

Copyright 2007 by the Society of Critical Care Medicine, the European Society of
Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum.
Sepsis Resuscitation Bundle
(6 hours):
1. Serum lactate measured.
2. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.
3. From the time of presentation, broad-spectrum antibiotics
administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED
ICU admissions.
4. In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl):
a) Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid
equivalent).
b) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid
resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm
Hg.
5. In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation
(septic shock) and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl):
a) Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg.
b) Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.*
* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable
alternative.

Copyright 2007 by the Society of Critical Care Medicine, the

European Society of Intensive Care Medicine, and the
International Sepsis Forum.
Sepsis Management Bundle
(24 hours):
1. Low-dose steroids administered for septic shock in
accordance with a standardized ICU policy.
2. Recombinant Activated Protein C administered in
accordance with a standardized ICU policy.
3. Glucose control maintained > lower limit of normal, but
< 150 mg/dl (8.3 mmol/L).

Factores para seleccionar una Terapia Inicial

Apropiada
Las caractersticas del paciente, el sitio de la
infeccin, factores de comorbilidad.
Susceptibilidad local y epidemiologa, cobertura de
los patgenos ms probables basados en patrones de
susceptibilidad.
Caractersticas farmacodinmicas de la terapia
antibitica inicial, usar el antibitico ms adecuado
segn el sitio de la infeccin y debe ser bien tolerado.
Disponibilidad del antibitico en la farmacia.

Terapia de De-Escalacin
Terapia emprica inicial con un esquema
antimicrobiano de alta eficacia, que cubra
los patgenos probables, mientras se espera
la confirmacin microbiolgica que permita
dirigir el tratamiento a los patgenos
especficos aislados.

Esquemas antimicrobianos posibles para

utilizacin en Terapia de De-Escalacin
BETALACTAMICOS
Carbapenmicos
Cefalosporinas de 4a generacin
Combinaciones de Betalactmicos / Inhibidor de
Beta Lactamasas

Asociar o no Aminoglicosidos o
Fluoroquinolonas
Asociar o no Glicopeptidos u Oxazolidinonas
Asociar o no Antifungicos

Infusin Contnua o Prolongada de

los Antibiticos
La IC o IP de los antibiticos permite mantener altas
concentraciones plasmticas a lo largo de todo el
intervalo posolgico.
La Finalidad es mantener niveles del antibiticos muy
por encima de la CMI y por el mayor tiempo posible
La IC o IP de los antibiticos est indicada en
infecciones severas producidas por grmenes resistentes
con CMI elevadas.

Infusin Contnua o Prolongada de

los Antibiticos
Las indicaciones son muy estrictas
El paciente debe tener una infeccin grave, debe
mantenerse en UCI y a temperaturas por debajo de 25C.
Se han incluido como seguros la piperacilina
tazobactam y el meropenem.
El meropenem eficaz en perfusin de 3 horas, tiempo
que evita la posible inactivacin del frmaco.
Hay estudios tambin con Imipenem, ceftriaxone, etc

TERAPIA DE SOPORTE
Fluidos:
Mantener niveles de hemoglobina entre 8-10
g/dl (28%-30% de hematocrito),
No se aconseja transfundir hasta los 7 g/dl.
Durante la administracin de lquidos se
espera un descenso de la hemoglobina de entre
1 y 3 g/dl.

 Deben administrarse de forma rpida, en

forma de "carga" cada 15-30 minutos.
Cristaloides: 500 ml, de los que slo
permanecen el 10%-20% en el compartimiento
intravascular a partir de la primera hora.
Coloides: 250 ml. Un litro de coloide aumenta
el volumen plasmtico de 700 a 1.000 ml.
Las 24 primeras horas las necesidades oscilan
entre 6 y 10 litros.

 PAM entre 65-75 mmHg.

Realizacin Va venosa central
PVC: valor lmite de 12 mmHg en
ventilacin espontnea y en pacientes
ventilados mecnicamente hasta 15
mmHg.

Recomendaciones para el soporte metablico y

nutricional de los pacientes spticos
Aporte calrico

25-30 Kcal/kg/da, 25-30% sobre

el Harris-Benedict

Protenas
Glucosa

1,3-2 g/kg/da
Hasta el 70% de las caloras no
proteicas

Lpidos

Hasta el 40% de las caloras no

proteicas

Electrolitos

K, Mg, P

Oligoelementos

Zn 15-20 mg/da

Vitaminas

Tiamina, niacina, vit A, vit E, vit C

C
C
B

COMPLICACIONES DE LA
SEPSIS

Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)

Insuficiencia Renal Aguda
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Ulceras Gstricas Asociadas a Stress
Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar
Desequilibrio Hidroelectrolitico
Polineuropata del Paciente Crtico
Delirio del Enfermo Crtico

ENCEFALOPATIA SEPTICA
Tambin llamada "encefalopata asociada a la
sepsis" (EAS). Es el conjunto de alteraciones del
sistema nervioso central inducidas por la sepsis. Es
una encefalopata metablica difusa, con
manifestaciones inespecficas, que varan en
intensidad desde cambios sutiles del estado mental
(intranquilidad, disminucin de la atencin) hasta
estados de agitacin incontrolable o coma
profundo. Probablemente el delirio sea la
manifestacin ms frecuente de la EAS.

CRITERIOS DE EGRESO
Metas Hemodinamicas
Presin pulmonar en cua >10 y < 20 mmHg
Presin arterial media > 60mmHg
Indice cardiaco > 3Lm2 por minuto
Adecuada Difusin de Oxigeno
Saturacin arterial de oxihemoglobina > 95%
Concentracin de hemoglobina >10g/dl
Presin venosa > 30mmHg
Concentracin de lactato < 2mM/L

Adecuada Perfusin de Organos

S.N.C: normalidad en el sensorio
PIEL: adecuada perfusin
RENAL: Volumen urinario >1mL/Kg/hora.

FELIZ DIA A TODOS!!!!!