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Fiscalizao Planejada

em Sade Suplementar

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada


DIRETORIA DE FISCALIZAO

Regulao de Mercados
REGULAO

Influencia comportamento dos agentes econmicos

Busca viabilizar eficincia econmica do mercado

Orienta mercado em direes socialmente desejveis

FISCALIZAO
INDIRETA
Verificao realizada
por meio de aes de
monitoramento e
acompanhamento do
mercado

FISCALIZAO
DIRETA
Verificao do
cumprimento da
legislao por agentes
investidos no poder de
polcia para esse fim

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Regulao de Mercados

FISCALIZAO DIRETA

PLANEJADA

DESCENTRALIZADA

Fiscalizao

Resposta

permanente, com a

participao da

verificao do

sociedade na

cumprimento integral da

denncia de

legislao

infraes legislao

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Regulao de Mercados

Fiscalizao Regulatria
Nessa perspectiva, a funo fiscalizadora de um rgo
regulador no pode se limitar aplicao de
penalidades diante das irregularidades constatadas.
necessrio lanar mo de instrumentos que confiram
flexibilidade ao da Administrao Pblica e que
possibilitem solues de consensualidade com os
administrados.

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Regulao de Mercados

Instrumentos de Fiscalizao

Punitivos: aplicao de penalidades;

Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta.

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Regulao de Mercados
Instrumentos Punitivos
Quais so
Advertncia;
Multa pecuniria;
Suspenso do exerccio do cargo;
Inabilitao para exerccio do cargo;

Fiscalizao de
Planejada
em Sade
Suplementar
Cancelamento
autorizao
e alienao
de carteira.
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Regulao de Mercados
Instrumentos Punitivos
Quando utilizar

a regra geral para os processos inaugurados em


decorrncia de denncias que tenham produzido
leso a direitos dos consumidores

Nas hipteses em que a Diretoria Colegiada julgar


mais adequado preservao do interesse pblico

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Regulao de Mercados
Instrumentos Consensuais
Quais so

Termo

de

Ajuste

de

Conduta

busca

de

consensualidade, onde, de um lado, o agente se


compromete a cessar o descumprimento da obrigao e
ajustar

conduta

passada

e,

de

outro

lado,

Administrao Pblica suspende o processo punitivo e


se compromete a no aplicar a penalidade caso haja o
cumprimento do TCAC.

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Regulao de Mercados
Instrumentos Consensuais
Quando utilizar

Termo de Ajuste de Conduta regra geral para as


condutas

relacionadas

obrigaes

de

natureza

regulatria e decorrentes da ao fiscalizatria prativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ao de


monitoramento (Representaes).

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Regulao de Mercados
Evoluo do Processo Fiscalizatrio
Fase I - 2000
Edio da RDC 24/2000, tipificando as condutas e
estabelecendo valores para aplicao de penas
pecunirias

Fase II - 2002
(1) implantao do programa Olho Vivo que inaugurou a
fiscalizao pr-ativa da ANS; e
(2) representaes encaminhadas pelas diretorias da ANS
em decorrncia da atividade de monitoramento e
acompanhamento do mercado

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Regulao de Mercados
Evoluo do Processo Fiscalizatrio
Fase III - 2005
(1)

Construo do procedimento de negociao para


ajustamento de conduta no mbito da GGFIP,
resultando no incio de negociaes com mais de 300
operadoras; e

(2) Criao de Grupo de trabalho para reviso da RDC


24/2000, com a incumbncia de apresentar proposta de
tipificao de condutas compatveis com o atual estgio
da regulao, assim como tornar disponveis recursos
que permitam ao julgador a aplicao de penas em
consonncia com os princpios da razoabilidade,
proporcionalidade e finalidade.

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Regulao de Mercados
Evoluo do Processo Fiscalizatrio
Fase IV - 2006
(1) Aprovao do procedimento de negociao de ajuste de
conduta, na Reunio de Diretoria de 11 de janeiro de
2006, o que j possibilitou a celebrao de 149 Termos de
Compromisso de Ajuste de Conduta.
(2) A nova norma de penalidades (RN 124) promover um
aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendolhes maior flexibilidade e eficcia a partir da construo
de tipos infracionais mais abertos e da regulamentao
ampla das penas de advertncia, multa, suspenso,
inabilitao e cancelamento.

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Regulao de Mercados
GERNCIA-GERAL DE FISCALIZAO PLANEJADA
Estrutura Organizacional
DIRETORIA DE
FISCALIZAO

DIRETORIA
ADJUNTA

ASSESSORIA DE
PROCEDIMENTOS

GERNCIA-GERAL DE
FISCALIZAO PLANEJADA

GERNCIA DE
OPERAES
DE FISCALIZAO

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Regulao de Mercados
GGFIP - Atividades e Finalidade
FISCALIZAO PLANEJADA

PROGRAMA

REPRESENTAES
DAS DIRETORIAS

OLHO VIVO
AMPLIADA
PERMANENTE
INTEGRAL

AJUSTAR CONDUTA

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FISCALIZAO PLANEJADA
PROGRAMA OLHO VIVO

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada


DIRETORIA DE FISCALIZAO

Programa Olho Vivo

O programa OLHO VIVO um conjunto de procedimentos


criados

com

objetivo

de

conferir,

atividade

fiscalizatria da ANS, um carter proativo e sistemtico


com vistas crescente adequao das operadoras aos
dispositivos estabelecidos pela legislao.

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Programa Olho Vivo

Seleo da Amostra
Arquivamento
Agendar Diligncias
Atos Preparatrios
para Diligncias
Realizar
Diligncias In Loco

Elaborao
de
Relatrios
Lavratura do
Auto de Infrao

Anlise dos Aspectos


Econmico-financeiros
Assistenciais dos Produtos
Contratualizao

PROCESSO
SANCIONADOR

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Programa Olho Vivo


METODOLOGIA - SELEO AMOSTRAL
CLCULO DO INDICADOR DE RISCO
Nmero de denncias

Indicador de Risco =

Nmero de consumidores

REG. ANS

RAZO SOCIAL

QUANT.
DENUN.

TOTAL
CONSUM.

INDICADOR
DE RISCO

SEG

PORTE

UF

CIDADE

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

SP

So Paulo

18

8.218

21,90

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

SP

So Paulo

14

7.058

19,84

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

SP

So Paulo

27

15.119

17,86

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

MG

Belo Horizonte

18

11.718

15,36

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

RJ

Volta Redonda

5.524

9,05

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

MG

Belo Horizonte

10

14.355

6,97

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

SP

Santos

9.213

6,51

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

SP

So Paulo

8.175

6,12

123456

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Pequeno

RJ

Rio de Janeiro

6.805

5,88

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Programa Olho Vivo

MDULOS DE APLICACO
MDULOS
I

DESCRIO
Aspectos Gerais da Operadora

II
III
IV

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FISCALIZAO PLANEJADA
REPRESENTAO

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada


DIRETORIA DE FISCALIZAO

Representao
INCIO DO PROCESSO SANCIONADOR

REPRESENTAO

DENNCIA

AUTO DE INFRAO

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Representao

DEFINIO
o ato pelo o qual as Diretorias responsveis pelo
monitoramento

do

mercado

de

sade

suplementar

solicitam providncias Diretoria de Fiscalizao para


apurao

de

condutas

relacionadas

obrigaes

natureza regulatria.

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de

Representao

Representao

Arquivamento

Notificar OPS
Aguardar
manifestao da OPS
Realizar
Diligncias Internas
Diligncias por telefone
Diligncias In Loco
Outras Notificaes

Elaborao
de
Relatrios

Anlise e
Instruo
do Processo

Manifestao da
Diretoria q/ lavrou
a representao
Lavratura do
Auto de Infrao

PROCESSO
SANCIONADOR

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Representao
No envio do SIP
No indicao do Coordenador Mdico de Informaes
PIAC

DIPRO

Contrato Anlise de Contrato


Requerimento de Informaes
No envio do Cadastro de Beneficirios

DIDES

No atualizao do Cadastro de Beneficirios


Divergncia no Cadastro de Beneficirios x TSS
Requerimento de Informaes
No envio das Demonstraes Contbeis
No envio do DIOPS
No constituir Provises Tcnicas (envio incorreto do DIOPS)

DIOPE

No envio do Parecer dos Auditores Independentes


No adoo do Plano de Contas Padro
No envio de Nota Tcnica Atuarial
Requerimento de Informaes

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FISCALIZAO PLANEJADA
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada


DIRETORIA DE FISCALIZAO

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

COMPETNCIAS DA
DA ANS
ANS
COMPETNCIAS
(inerentes atividade
atividade regulatria)
regulatria)
(inerentes
1) Regulamentar
Regulamentar
1)
2) Autorizar
Autorizar
2)
3) Fiscalizar
Fiscalizar
3)

TCAC
TCAC

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

O TCAC o instrumento de que dispe a ANS para obter dos


agente regulados o cumprimento da obrigao prescrita
pela lei por meio de um procedimento que prioriza o
dilogo, o comprometimento e o consenso.

Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador,


por meio do qual seria aplicada a penalidade, e abre a
possibilidade de ver realizado o interesse pblico almejado
com o cumprimento da obrigao original ou obrigao
equivalente.

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


TCAC
TCAC xx TC
TC

TCAC Acordo celebrado entre a ANS e as operadoras,


pelo qual elas se comprometem a cessar a prtica
irregular e a corrigir eventuais danos causados

TC - Acordo com operadoras, quando houver interesse


de

que

sejam

implementadas

prticas

que

se

transformem em vantagens para os consumidores. O


TC pode implicar restries de direitos do consumidor

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Previso
Previso Legal
Legal no
no mbito
mbito da
da Sade
Sade
Suplementar:
Suplementar:

Artigo
Artigo 29
29 ee seus
seus pargrafos
pargrafos da
da Lei
Lei n
n 9.656/98
9.656/98

Artigo
Artigo 4,
4, inciso
inciso XXXIX,
XXXIX, da
da Lei
Lei n
n 9.961/2000
9.961/2000
Regulamentao
Regulamentao pela
pela ANS:
ANS:

RDC
RDC n
n 57,
57, de
de 19
19 de
de fevereiro
fevereiro de
de 2001
2001

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


IMPORTNCIA
Incremento da Eficincia
Reduzir o Abuso do Poder
Facilitar a aceitao da deciso pela participao do
mercado regulado na negociao
Melhorar o atendimento dos interesses envolvidos
Elevar o senso de responsabilidade dos
administrados sobre a coisa pblica
Garantir maior aceitabilidade social

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Faculdade
Faculdade da
da ANS
ANS para
para sua
sua celebrao
celebrao

Art. 1 A ANS poder firmar com as operadoras dos produtos de que


trata o inciso I e 1 do art. 1 da Lei n. 9656, de 1998, termo de
compromisso de ajuste de conduta, na forma desta resoluo, com
vistas a adequar sua conduta legislao pertinente e s diretrizes
gerais estabelecidas para o setor de sade suplementar. (RDC n.
57/01)

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


Olho Vivo
Vivo
Olho

Anlise ee
Anlise
Negociao de
de
Negociao
TCAC
TCAC
DIPRO

Representaes
Representaes

DIDES
DIOPE

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


PROCESSO
SANCIONADOR
Lavratura do
Auto de Infrao

Avaliao de
oportunidade e
convenincia
de TCAC

Abertura do
Processo de
Ajuste de Conduta

Intimao da
Operadora
Auto de Infrao

Defesa da
Operadora
Instruo

Parecer para
Julgamento

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Encaminhado
para
Deciso

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

sim

H
Hinteresse
interesse
da
ANS
da ANSem
em
propor
TCAC?
propor TCAC?
no

DIFIS
DIFISconvoca
convoca
OPS
OPSpara
para
reunio
reunio
no

OPS
OPS quer
quer
firmar
firmar TCAC
TCAC?
?
sim

Prossegue
Prossegue
tramitaodos
dos
tramitao
processos
processos
Negociaodo
do
Negociao
Ajustamentode
de
Ajustamento
Conduta
Conduta

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Julgamento
Julgamento

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


NEGOCIAO

CELEBRAO

Reunio
Reunio
inaugural
inaugural
Anlisedas
dasobrigaes
obrigaesee
Anlise
dosprazos
prazosnecessrios
necessrios
dos

ENCERRAMENTO

Acompanhamento
Acompanhamento
Celebrao
Celebrao
dosTCACs
TCACs-dos
Assinatura
Assinatura

Elaboraodas
das
Elaborao
minutas
minutas
Anunciada
daOPS
OPS
Anuncia
Encaminhamento
Encaminhamento
DiretoriaColegiada
Colegiada
Diretoria

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Diligncia
Diligncia
de
de
verificao
verificao

Relatrio
Relatrio
Final
Final

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

TCACS Celebrados
OBJETO
Clusulas Contratuais

36

No oferecimento de Plano Referncia

06

Exigncia de exclusividade do prestador

02

Reajuste de Plano Coletivo

06

No envio do DIOPS

24

No envio das Demonstraes Contbeis

17

No envio do SIP

22

No atualizao do SIB

19

No indicao do Coordenador Mdico

17

Total

TERMOS ASSINADOS

149

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

TCACs
TCACs Celebrados
Celebrados

Esses 104 termos foram negociados com 49 OPS: 18


Medicinas de Grupo, 19 Cooperativas Mdicas, 8
Autogestes e 4 Filantrpicas

Na mdia, foram negociados 3 termos por operadora

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

TCACs
TCACs em
em Negociao
Negociao

Hoje existem na GGFIP cerca de 400 OPS em


negociao de TCAC

Em mdia, cada operadora est negociando TCAC


em relao a 03 assuntos distintos

No total, esto sendo negociados mais de 1.200


Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta

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Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta


Nmero de Processos Passveis de Incluso no TCAC e Nmero de Operadoras por UF

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

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