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Amenorrea

David Martnez Cuevas


R4 Ginecologa y Obstetricia
Hospital civil de Tepic

Definicin
Amenorrea
Ausencia de 3 ciclos
o seis meses sin
menstruacin

CLASIFICACIN
PRIMARIA
(nunca hubo
menstruacin)

La mayor parte son


causas genticas

SECUNDARIA
(La que se presenta
despus de
menstruacin

La mayor parte se deben a


anovulacin crnica

Aunque hay pacientes con disginesia gonadal que menstran cclicamente y


mas tarde presentan amenorrea secundaria, como hay mujeres con amenorrea
primaria debida a anovulacin crnica.

Amenorrea primaria

14 aos sin caractersticas


sexuales secundarias

16 aos con caractersticas


sexuales secundarias

Clasificacin de la OMS

DIAGNOSTICO AMENORREA

HISTORIA CLINICA:
Antecedentes heredofamiliares
Edad de
menarquia de
madre y
hermanas
(orientaran
posible retraso
constitucional)

Enfermedades
autoinmunes
(diabetes,
patologa
tiroidea).

- Menopausia
precoz.
- Anomalas
genticas.
.

Anosmia

Caracteres sexuales

Anomalas genticas,
sistmicas, endocrinas

Historia Clnica
Interrogatorio
Infecciones o tumores de
SNC
Alteraciones nutricionales,
Tratamientos con QT o RT.
ejercicio, psicolgicas,
Y Corticoides,
farmacolgicas
psicofrmacos

Exploracin Fsica

Fenotipo, talla, peso,


ndice de masa corporal

Tensin Arterial, pulso

Caracteres sexuales
secundarios

Signos de androgenizacin:
hirsutismo, acn,
hipertricosis, alopecia,
acantosis nigricans

Exploracin fsica
Genitales internos
(estrogenizacin y
descartar patologa
uterina u ovrica)

Genitales externos
(Clitoromegalia, himen
imperforado, ausencia de
vagina)

Valorar signos clnicos de


patologa tiroidea o
suprarrenal.

Es necesario medir LH y FSH, ya que esto


ayuda en condiciones especificas

Algoritmo para
Amenorrea Primaria

Kallman, hipoplasia
suprarrenal, sx prader
willi

3
1

2
Sx. de Rokitansky

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Sndrome Kallman
Hipogonadismo hipogonadotropico
Se asocia a falla de las neuronas secretoras de GnRH para
migrar al hipotlamo, presenta falta o disminucin de pulsos
de GnRH
Se caracteriza por amenorrea primaria, desarrollo sexual
infantil, deficiencia de gonadotropinas y anosmia.

Hipogonadotropismo secundario a
hipoplasia suprarrenal:
Causado el Hipogonadotropismo por
deficiente secrecin de GnRH
Causa deficiencia severa de:
Mineralocorticoides, glucocorticoides y
andrgenos.

En pubertad presenta falta de caracteres


sexuales secundarios. La LH, FSH y
testosterona se encuentran disminuidas.

Algoritmo para
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Sx. de Rokitansky

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Disgenesia gonadal pura


ste trmino se refiere a las mujeres cuyo
cariotipo es 46, XX o 46, XY y tienen estras
gonadales.
Pacientes con caractersticas sexuales
infantiles, estatura normal.

Disgenesia gonadal pura Sx Swyer


Se han reportado 62
pacientes en la literatura
hasta 1994.
Etiologa desconocida.
La malignizacin de la
gnada fibrosa ocurre en un
10 a 30% de las pacientes.
Los tumores ms
frecuentes son el
gonadoblastoma en el 75%
de los casos.

Villegas JD, Cuevas R, Barn G. Disgenesia gonadal pura: sndrome de Swyer-James. Presentacin de un caso y revisin de la
literatura. Rev Colomb Obstet Ginecol 1998;49:41-5.

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The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Sndrome de Turner
Es la primera causa de
amenorrea primaria.
Frecuencia de 1-2000 a
1-7000 nacidos vivos.
Se caracteriza por
ausencia de uno de los
cromosomas X (45 X,0)
(Dx: cariotipo)

Sndrome de Turner
Caractersticas clnicas:
Baja estatura
Cuello membranoso
Paladar ojival
Micrognatia.
Enfermedad cardaca
congnita
Anomalas renales
Desrdenes autoinmunes
como la tiroiditis y la
enfermedad de Addison.

Sndrome de Turner
Se ha reportado
menstruacin espontnea
en 2 a 5% de las nias con
sndrome de Turner.
La incidencia de
gonadoblastomas es
aproximadamente del 12%

Sndrome de Turner
El tratamiento es multidisciplinario
Tratamiento de la baja talla (hGC, estrgenos)
Tratamiento del hipogonadismo: mejorar
caracteres sexuales secundarios, mejorar
masa osea y capacidad mental
Tratamiento psicolgico

Sndrome de Prader Willi:

Sx con Disfuncin hipotalmica e


hipogonadismo hipergonadotropico el cual
se caracteriza por

Pubertad retrasada, talla baja,


hipotona muscular,
obesidad, retraso psicomotor
y mental.

TX Prader Willi
El tratamiento cclico con estrgenos y progestgenos
estimula:
El desarrollo de caracteres sexuales secundario,
Con la administracin de gonadotropinas hipofisarias induce:
La esteroidogenesis ovrica en la mayora de los casos y
puede lograrse hasta el embarazo despus de tratamiento

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Amenorrea Primaria

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Sx. de Rokitansky

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Insensibilidad a los
andrgenos
Incidencia de 1 en 60,000.
Anormalidad del gen que
codifica el receptor de
andrgenos
El fenotipo es femenino
El cariotipo es 46 XY

Insensibilidad a los
andrgenos
Los ovarios, tero y
trompas estn ausentes,
porque los testculos
secretan normalmente
factor inhibidor mlleriano
(MIF).
El testculo produce
normalmente testosterona y
estradiol.

Insensibilidad a los
andrgenos
Fenotipo:
Suelen ser altas y
manifiestan tendencia
eunucoide (brazos largos
con manos y pies grandes)
Teletelia. Tanner normal.
Ausencia de vello pbico y
axilar. Con hernia inguinal
uni o bilateral

Insensibilidad a los
andrgenos
El estradiol est en niveles
bajos (<30 pg/mL) debido a
la oposicin andrognica.

El nivel de testosterona
est en nivel masculino.

Fertil Steril 2008;90:S21925. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.


The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9

Insensibilidad a los
andrgenos
Tratamiento
multidisciplinario.
La asignacin del sexo es
femenino.
Gonadectomia por riesgo
de malignidad de 22%.

Fertil Steril 2008;90:S21925. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.


The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9

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Sx. de Rokitansky

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Agenesia Mlleriana (Amenorrea primaria)


Se produce por la ausencia total de los conductos de
Mller.
La principal entidad es el Sndrome de Rokitansky.
Ausencia de tero y en muchas ocasiones del tercio
superior de vagina (vagina corta).

Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a
large population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154

Agenesia mlleriana
Paciente con amenorrea primaria pero con caracteres
sexuales secundarios normales.
En ocasiones hay dficit de uno de los dos riones, esto
ltimo por el origen embriolgico comn entre conductos
de Mller y mesonfricos (de los que derivan los
riones).

Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a
large population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154

Agenesia mlleriana
El Sndrome de Mayer-von RokitanskyKster Hauser (MRKH) tiene una
incidencia de ~ 1:5.000 nacidas vivas.
Se caracteriza por:
Agenesia de tero y vagina.

Puede variar desde:


La total ausencia de estas dos estructuras, hasta
la presencia de remanentes uterinos con o sin
tejido endometrial.
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a
large population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154

Agenesia mlleriana
Puede existir el tercio
inferior de la vagina, que
puede consistir en
simplemente una pequea
depresin entre los labios, o
tener una longitud de hasta
5 a 6 cm.
Fenotipo femenino con
desarrollo caracteres
sexuales secundarios.
Genotipo 46XX
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a
large population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154

Agenesia mlleriana
Tx hormonal es innecesario ya
que los Estrgenos son NL
Presentan ciclos ovulatorios.
La reproduccin asistida,
mediante estimulacin ovrica,
aspiracin de ovocitos y tero
subrogado es factible
Edad promedio de Dx15-18a.

Esfandiari N, Claessens EA, OBrien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in
patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.

Algoritmo para
Amenorrea Primaria

Kallman, hipoplasia
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Sx. de Rokitansky

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9

Causas que obstruyen sangrado

El acmulo menstrual puede producir dolor abdominal.


Cura con la evacuacin del contenido.

Amenorrea Secundaria
CLASIFICACIN
PRIMARIA
(nunca hubo
menstruacin)

La mayor parte son


causas genticas

SECUNDARIA
(La que se presenta
despus de
menstruacin

La mayor parte se deben a


anovulacin crnica

Primero
Sospechar de Embarazo
con examen clnico y pruebas
diagnosticas

Hipogonadismo Hipogonadotrpico

SOP
* Oligo-ovulacin o anovulacin
Oligomenorrea o amenorrea
* Hiperandrogenismo
Manifestaciones: hirsutismo, acn
alopecia
Andrognica, obesidad, resistencia
a insulina (HOMA)
USG

Relacion FSH/LH se invierte (LH/FSH 2:1)


La presencia de folculos puede
demostrarse con USG vaginal.

Hipogonadismo Hipogonadotrpico

Evento en la vida de la mujer que


marca el final de la vida reproductiva,
tras la ausencia de 12 meses de
menstruacion, considerandose
fisiologica aquella que se presenta a
partir de 40 ae

Fallo Ovrico Prematuro

Amenorrea
secundaria

hipogonadismo
Hipergonadotropico

En menores
de 40 aos,
con sindrome
climaterico
completo o
parcial o
incluso sin
este

Hipogonadismo Hipogonadotrpico

Condiciones con elevacin de


gonadotropinas (raras)
Tumores ectopicos productores de gonadotropinas
(Ca broncogenico, Hipernefroma)
Deficiencias aisladas en la produccion de
gonadotropinas ( niveles altos de una y bajos de otra)
Tumores secretores de gonadotropinas (Adenoma
hipofisario que es secretor de FSH)

Hipogonadismo Hipogonadotrpico

Condiciones con disminucin de


gonadotropinas (Hipogonadotropismo)
Sx Sheehan:
Infarto de la glndula hipofisaria secundario a
una hemorragia postparto

Deficiencia hormonal perifrica en varios


niveles.

La Anovulacin o
amenorrea Hipotalmica
Es mas frecuente en
solteras con vida muy
activa
Aumento de estrs
Ingesta de tranquilizantes
Peso menor al ideal IMC
<17
Irregularidades
menstruales
drogadiccin

Anovulacin o amenorrea
hipotalmica

Amenorrea hipogonadotropica

Defecto preferencial sobre LH

El trastorno radica en hipotalamo o


en centros superiores del mismo
Se pierde la liberacion
pulsatil de gonadotropinas
Las gonadotropinas se liberan de forma
normal o supranormal despues de la
administracion ciclica de GnRH.
El CHR (hormona reguladora de corticotropina
ACTH) aumenta con el estrs e inhibe la secrecion
de gonadotropinas, mediante aumento en la
secrecion de opioides endogenos.

ANOVULACION CRONICA
HIPOTALAMICA
Anovulacin crnica
hipotalmica
Implica:

Ausencia de
anomalas
intrnsecas de ovario

Potencialidad de regresar a
funcionamiento gonadal
normal cuando se restaure el
estimulo gonadotropico
(TEST GnRH) apropiado.

Amenorrea por factores psicgenos:


Dar manejo especializado
Cambios ambientales
Empleo temporal de psicofrmacos produce
remisin del problema.

En pacientes con dietas muy


restrictivas, con anorexigenos o
sin ellos

FSH y LH dentro de limites


normales o disminuidos

Anovulacin y
amenorrea secundaria
a perdida de peso
Se normaliza al recuperar un
15% de peso abajo del peso
ideal

La causa es una insuficiente


secrecin de gonadotropinas

Practica exagerada de ejercicio,


actividades extenuantes,

Alteracin en secrecin cclica


de GnRH por aumento de
opioides endogenos

Anovulacin y
Amenorrea
asociada a ejercicio
Incremento de secrecin de
Prl, HGH, Testosterona, ACTH,
melatonia, cortisol y endorfinas

TANTO LA OVULACION COMO


LA MENSTRUACION SE
REANUDAN POCO TEMPO
DESPUES DE ABANDONAR
ESTAS PRACTICAS.

Marihuana: Suprime
Uso de psicofrmacos y
GnRH y disminuye LH y
drogas
FSH
Anovulacin y
Amenorrea
vinculada a uso de
drogas
Tabaquismo: contribuye a
anovulacion y
Uso de cocana:
disminucion de reserva
Hiperprolactinemia
ovarica

Tumores hipofisarios:
Adenomas hipofisarios productores de
prolactina
Realizar determinacin de prolactina
TAC coronal con contraste o RMN
En caso de microadenomas menores de <10mm
no se da tratamiento.

Sndrome de silla turca Vaca


Se realiza politomografia helicoidal o RNM
que es mas precisa.

Antes de clasificar la anovulacin crnica como


psicgena hay que descartar las siguientes
alteraciones orgnicas hipotalmicas

Compresin o destruccin hipotalmica por tumores


(Craneofaringiomas, germinomas, quistes dermoides de linea
media, teratomas, lesiones metastasicas, etc.)

Lesiones hipotalamicas adquiridas no tumorales:


Histiocitosis X, cuya causa es un granuloma eosinofilo mutifocal
con lesiones hipotalamicas destructivas, hipopituitarimo
(pubertad retardad) y diabetes insipida.
Otras son lesiones infiltrantes como sarcoidosis,
hemocromatosis

Hipogonadismo Hipogonadotrpico

Si se observa
galactorrea o
prolactina elevada
>100ng/ml que se
asocia a tumores;
realizar TAC o RNM
de silla turca

Clasificacin de la sociedad
espaola de fertilidad (*)

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