ACCESOS VASCULARES

CENTRALES

ANTONIO MORALES RONCALLO

RESIDENTE II
ANESTESIA Y REANIMACION
U. METROPOLITANA

MONITORIZACIN INVASIVA

Cateterizacin venosa central

Vas arteriales (PAI).
Catter Arterial Pulmonar

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
INDICACIONES Y LOCALIZACIN:

Se debe realizar con la premisa de obtener algn

beneficio. (ventajas > riesgos).

Normalmente la localizacin esta dada x la

experiencia del mdico.

Existen indicaciones claras y sitios de puncin

especficos para c/ una de estas.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
INDICACIONES Y LOCALIZACIN

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
LOCALIZACIN PUNTA CATETER.
- Muy importante, con frecuencia ignorada.
- Ideal: Punta catter de 3 a 5 cm. de unin VCS-aurcula.
- Perforacin pared cardiaca + taponamiento 2ario.
- Arritmias: Irritacin mecnica, frmacos, fri.
- Colocacin correcta: 13-17 cms VVI/VS derecha.
15-20 cms Izq.
- Monitorizacin EKG I.V.
- Siempre Rx postcateterizacin.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
LESIONES VASCULARES.
- Infrecuente en momento de insercin.
- Erosin vaso 1 a 7 das despus.
- Irritacin del vaso por punta catter soluciones
hiperosmolares.
- V.Y.I y V.Y.E. izq. ms frecuentes.
- Sntomas: Disnea + derrame pleural.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
EMBOLIA GASEOSA.
Complicacin rara y evitable.
Puede resultar fatal.
Frecuente despus de insercin.
Catteres antecubitales / femorales ( alta incidencia).
Dx : Hipoxemia, colapso C/ V, soplo rueda molino.
Tto: aspiracin x CVC.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
COAGULOPATIAS.
- Pcte ditesis hemorrgica = Problema.
-Coagulopata = PT > 15 seg. / RTO PLT < 50.000/
T. Sangra > 10min.
- V.Y.E / antecubitales : Excelente alt.
- V.F / V.Y.I: Se pueden comprimir.
- VS: No se puede comprimir.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
TROMBOSIS
- Comn , mnima trascendencia clnica.
-Venografa.
Trombo mural: 10-30%
Trombo Oclusivo: 0-10%
-Sintomatologa clnica 0-3%
- > tiempo >trombosis > Infeccin.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
INFECCIOSAS.
Que cultivar ? punta de catter.
Mtodos semicuantitativos :
- Contaminacin < 15 U.F.C.
- Colonizacin > 15 U.F.C. sin sntomas.
- Inf. Local: (+) sntomas locales.
- Bacteremia: Hemocultivos (+) para = germen
- Spsis y shock sptico.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
COMPLICACIONES:
INFECCIOSAS.
- Condiciones lugar insercin ms imp. Que localizacin.
- C. Femoral alta tasa de infeccin.
- Recambio con gua = No efectivo en control de
infeccin.

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL

CATETERIZACIN VENOSA
CENTRAL
VIAS CATETERIZACIN:
V. Yugular Interna.
V. Yugular Externa.
V. Subclavia.
V. Femoral.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA YUGULAR INTERNA:
Sitio de acceso mas frecuente a venas
torcicas.
tasa xito, complicaciones.
Anatoma: Vaina Carotidea.
- Detrs
esternocleidomastoideo.
- Fuera cartida int.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA YUGULAR INTERNA:
Tres abordajes: anterior, medial , posterior.
1er. Intento = Va medial.
Equipo: catter trilumen 7 Fr, 20 cm.
Gua J. 0.032 pulgadas.
Tcnica: Trendelenburg 15.
Cabeza girada contralateralmente.
Vrtice E.C.M.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA YUGULAR INTERNA:
Tcnica: Aguja 30 45 pezn ipsilateral.
Venopuncin 3 a 5 cm.
3 a 5 intentos.
T. Seldinger.
Alternativas: Ant: Punto medio ECM (esternal).
Post: Borde post. ECM + V.Y.E.
Tasa xito : 90% (cualquier va).

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA YUGULAR INTERNA:
Experiencia = complicaciones.
Incidencia global complicaciones: 0.1 a 4.2 %.
Complicaciones: Puncin A.C.I. (80%).
Neumotrax (0 a 0.2%).
Erosin vascular.
Trombosis.
Infeccin.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA FEMORAL:
Ventajas: Sup. (compresin), tcnica fcil, alejada
va area.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA FEMORAL:
Tcnica: Lig. Inguinal.
Unin 1/3 int. Con 2/3 ext. = Arteria.
1 a 1.5 cm medial a la arteria = Vena.
Venopuncin aguja ceflica, p. Frontal ( 45).
T. Seldinger.
xito 95% (Shock hipovolmico).
Complicaciones: Sangrado, infeccin, F.
Tromboemblicos.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA FEMORAL.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA SUBCLAVIA:
Controversia
Ventajas: lmites anatmicos identificables,
mantenimiento a largo plazo, comodidad para pcte.
De preferencia en hipovolemia, NP, hemodilisis
largo plazo, neurociruga.
Anatoma: Continuacin V. Axilar.
Unin V.Y.I. = AV. Braquiceflica.
Extensin 4 cm.
Fija a la clavcula (Uniones fibrosas).

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA SUBCLAVIA:
Tcnica: P. Trendelenburg + almohada interescapular.
Infraclavicular: Puncin 2 a 3 cm. Punto medio clavicular.
Aguja dirigida a hueco supraesternal.
Insercin hasta su eje.
> 4 intentos = complicaciones.
Supraclavicular: Puncin ngulo ECM- esternal.
Aguja dirigida pezn contralateral.
Bulbo venoso a 4 cm.
T. Seldinger.

MONITORIZACIN VENOSA
CENTRAL
VENA SUBCLAVIA:

xito: 90 95%, primer intento (an shock)

Incidencia de complicaciones exp. Operador.
Tasa global 5%.
Factores: Inexperiencia, intentos mltiples,
emergencia.
Complicaciones: Neumotrax = 25- 50 %
P. Arterial = 0.5 a 1%.
Trombosis = 0 a 3%. ( S.V.C.S).

Indicaciones para la cateterizacin

de la arteria pulmonar
Mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular
Edema pulmonar cardiognico o no
Evaluacin d ela funcin cardiovascular y respuesta al
tratamiento en:

IAM complicado

shock cardiognico

insuficiencia cardaca congestiva severa

alteraciones estructurales agudas ( ruptura sep

tum interventricular)

Disfuncin del ventrculo derecho

lesiones valvulares

taponamiento cardaco

shock severo y prolongado

Indicaciones para la cateterizacin de la

arteria pulmonar.
Evaluacin del estado pulmonar:

edema pulmonar cardiognico o no

insuficiencia respiratoria aguda

hipertensin pulmonar: diagnstico y tratamiento.

Evaluacin de requerimiento de fludos en:

trauma multisistmico severo

grandes quemados

sepsis

Varios:

eclampsia

monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos

extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones.

Coagulopatas severas o terapia tromboltica.

Vlvula tricspide protsica
Marcapaso endocrdico
Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de
los vasos)
Hipertensin pulmonar : vasos distendidos y
friables
Deficiencia del sistema inmunitario
Personal no entrenado para la colocacin y manejo

Tipo de catteres de arteria pulmonar.

Longitud: entre 60 y 110 cm

Calibres : 4.0 a 8.0 Fr
Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml
Dimetro : 8 a 13 mm
4 y 5 lumenes
Con fibra ptica ( sat . O2)
Incorporacin de electrodos para marcapaseo de
paciente
Posibilidad de calcular la fraccin de eyeccin de
VD.

Catter de Swan Ganz de 4 lmenes

Va proximal: mide presiones en la aurcula
derecha , administracin de fludos ( no drogas
vasoactivas y/o inotrpicas), inyeccin de
solucin para gasto cardaco por termodilucin .
Va distal: mide presiones en arteria pulmonar y
de capilar enclavado, toma de muestras de sangre
venosa mixta
Va de inflado de baln
Va del termistor para conexin con dispositivo
para medir volumen minuto.

Catter de arteria
pulmonar de cinco
lumenes ( fibra
ptica )

Colocacin de catter de arteria

pulmonar.

Acceso venoso central: subclavia

Ventajas:
Fcilmente accesible
Facil mantencin de la curacin
Movimientos libres del brazo y cuello
Escasa posibilidad de desplazamiento del
catter
Escasa posibilidad de trombosis por flujo
sanguneo elevado

Acceso subclavio para colocar el catter

de Swan -Ganz

Colocacin de catter de arteria

pulmonar.

Acceso venoso central: subclavia

Desventajas:
Riesgo de embolia area
Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia
Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede
comprimnir la zona
Neumotrax
Lesin de nervio frnico o braquial
Riesgo de perforacin traqueal
Riesgo de perforacin de tubo endotraqueariesgo de
complicaciones en pacientes con ciruga previa en el rea
Enfisema, especialmete si el paciente est con ARM y
PEEP

Colocacin de catter de arteria

pulmonar: yugular interna
Ventajas

Desventajas.

Acceso directo a vena cava

superior y aurcula derecha

Riesgo de embolia area

Sitio seguro para ubicar el

catter

Riesgo de puncin o
laceracin de arteria
cartida

Menor posibilidad de
desplazamiento

Riesgo de puncin de
trquea o manguito de
tubo endotraqueal

El flujo sanguneo rpido

disminuye la posibilidad de
trombosis

Riesgo de neumotrax
mayor en la yugular
interna izquierda que en
la derecha

Menor incidencia de
neumotrax que en la

Colocacin de catter de arteria

pulmonar: va femoral
Ventajas

Desventajas

Fcilmente accesible

Aumenta la posibilidad de
infecciones por proximidad de
la zona inguinal

Es uno de los sitios con los

que los mdicos estn ms
familiarizados

Contraindicado en pacientes
con sepsis abdominal

Facilidad de insercin en
pacientes aosos con
yugulares y subclavias
tortuosas

Dificultad para mantener una

curacin en condiciones
ptimas, in-movilizacin de la
pierna para evitar el
desplazamiento
Dificultad de localizacin en
pacientes obesos
Trombosis de la vena femoral

Colocacin de catter de arteria

pulmonar: yugular externa.
Ventajas

Desventajas

Fcilmente accesible,
especialmente en nios por
ser superficial

Dificultad para atravesar la

zona de unin (gua J)

Riesgo mnimo de puncin

de cartida o neumotrax

Riesgo de puncin o
laceracin de arteria
cartida
Riesgo de ingresar a la vena
axilar
El flujo sanguneo es menor ,
aumenta el riesgo de
trombosis
Dificultad de mantener la
curacin estril si el paciente

Conexiones del transductor con los dos

lumenes del catter de arteria pulmonar

Introductor con dilatador y

colateral y cuerda de piano

Catter
de
Swan
Ganz

Monitor de parmetros fisiolgicos:

Gasto cardaco (CO)
Se registra la temperatura de la sangre en
funcin del tiempo mediante el termistor del
catter.
Se inyecta a travs del lumen proximal
(ubicado en aurcula derecha) un bolo de
solucin fisiolgica fra (3 a 10 cm3).
El bolo se mezcla con la sangre dentro de la
aurcula, por lo que su temperatura disminuye
levemente.
La sangre enfriada circula desde la aurcula
derecha ventrculo derecho arteria
pulmonar ...

Monitor de parmetros fisiolgicos:

Gasto cardaco (CO)

Medicin de temperatura de bolo inyectado:

En lnea:
Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de
inyeccin del bolo y la entrada del catter.
Al inyectar, el bolo pasa primero a travs del termistor con lo
que el monitor conocer la temperatura del inyectado.
Volumen inyectado:
Este dato debe ingresarse al monitor.
Constante del catter:
Viene especificada en el prospecto del catter. Algunos monitores
poseen grabados varias marcas de catteres y sus respectivas
constantes de clculo.

 Clculo:
Los parmetros que requiere el monitor para
el clculo del gasto cardaco son:
Temperatura del bolo inyectado (TB).
Volumen del bolo inyectado (VB).
Temperatura de la sangre (TS).
rea bajo la curva de Ts (A).
Constante del catter (K).
CO= (TS-TB) x VB x K / A

Curvas de presin

AD: Curva con ondas a,c y v ,

con oscilaciones continuas. Si
no hay enfermedad mitral, la
presin media de la aurcula
derecha es igual a la presin de
fin de distole del ventrculo
derecho.
VD:Onda de presin 3 4
veces mayor que la de la AD,
forma de dientes de sierra, es
pulstil sus valores estn entre
0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg.
Arteria pulmonar: la presin
dias-tolica se eleva y la curva
tiene una cisura dcrota: el
cierre de la vlvula pulmonar.
Capilar
pulmonar
enclavado: la curva se aplana,
deja de ser pulstil y presenta
ondas a, v y c , de la aurcula

Presin de arteria pulmonar

Elevacin de la presin diastlica ( 10 mm Hg ). La

presin sistlica es igual a la del ventrculo derecho. (
20 a 30 mm Hg ). Muesca dcrota que indica el cierre
de la vlvula pulmonar

Complicaciones relacionadas con el

catter de Swan Ganz
Arritmias:
Auriculares y ventriculares, por irritacin del
catter sobre el endocardio ( colocacin,
permanencia o retiro)
Bloqueo completo de rama derecha: por
irritacin mecnica del tejido de conduccin o
dao sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los
pacientes con IAM anteroseptal.

Complicaciones relacionadas con el

catter de Swan Ganz
Rotura del baln:
El ltex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida
media til es de aproximadamente 80 a 90 inflados.
Salida espontnea del aire con el que se infla el baln
( no aspiracin forzada)
No exceder el volumen de aire recomendado.
No usar lquido para inflar el baln ya que la tensin
aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria
pulmonar.
Embolizacin con fragmentos del baln en la
circulacin pulmonar distal
Embolia area que puede llegar a la circulacin
sistmica y/ o cerebral si hay shunts derechos o
izquierdos

Complicaciones relacionadas con

el catter de Swan Ganz
INFECCIONES
Incrementadas por: posicin
intracardaca
Manipulacin frecuente
Necesidad de reposicionar el catter
Migracin del catter ( porcin no estril
ingresa al espacio vascular)
Pacientes crticos.

Complicaciones relacionadas con el

catter de Swan Ganz
COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS:
Oclusin de vasos pulmonares ms pequeos, fragmentacin del
trombo produciendo TEP
Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso
de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea,
congestin facial, tos).
Cuando hay un trombo en la punta del catter:
Se pueden observar curvas de presiones empastadas o
dampeadas
Dificultad para inyeccin de soluciones
Prevencin:
Anticoagulacin de los pacientes.
Infusin continua de soluciones ( como mnimo, 4 ml/h)

Complicaciones pulmonares
Neumotrax:
Isquemia y/o infarto pulmonar:
Inflado persistente o prolongado del
baln en posicin de enclavamiento.
Prevencin:
No inflar el baln ms de 20
Verificar la reaparicin de la curva de
arteria pulmonar , al desinflar el baln

Complicaciones pulmonares
Ruptura o dao de segmento de arteria
pulmonar: de injuria vascular a
hemorragia severa por:
Migracin espontnea de la punta del
catter y erosin de la pared del vaso
Volumen excesivo en el inflado
Irrigacin manual de la via distal a
presin

Retiro del catter de Swan

Ganz
Verificar que el catter no est anudado
Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe
realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire
durante el procedimiento
Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal.
Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia
interrumpir el procedimiento
Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro.
Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de
llave de tres vas