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Mycobacterium tuberculosis: relato de caso de

tuberculose ganglionar em uma paciente HIV


positivo.

HISTRICO DO PACIENTE
ANAMNESE, EXAME FSICO, DIGNSTICO E
TRATAMENTO

Anamnese

ID: M.L.S, mulher, 22 anos, solteira, sem


filhos, empregada domstica, natural e
residente em Rio Grande na Ilha da Torotama,
HIV+, sem outras comorbidades.

QP: Procura o SPA-FURG com queixa de


aparecimento de um abaulamento em regio
cervical esquerda e sintomas
constitucionais h aproximadamente 2
meses.

HDA: Apresentou h 2 meses surgimento de um


abaulamento em regio cervical anterior esquerda
de aproximadamente 3cm, consistncia dura, aderido
aos planos profundos ,ausncia de dor, calor e rubor.

Trs semanas aps surgiram letargia, inapetncia,


perda de peso, sudorese noturna e febrcula vespertina;
a leso cervical tornou-se maior (5cm), de
consistncia fibroelstica, eritematosa, sem dor local.

H trs dias outras leses nodulares surgiram ao


redor da leso primria e tambm em regio axilar
esquerda, e cervical direita de aspecto semelhante a
leso inicial; houve piora dos sintoma constitucionais.
Procurando, assim, o SPA-FURG.

Antecedentes Pessoais:

HIV+ h 4 anos,
Acompanhamento mdico espordico
Uso irregular de TARV (TDF+3TC+EFV).

Reviso pronturio: uso incorreto de


profilaxia primria para TB devido PPD com
endurao de 9mm;
CD4 de 350 e CV de 50mil cpias h 1 ano.

Exame Fsico

MU e hipocoradas, anictrica.
Paciente prostrada.
Emagrecimento de 15kg (70kg antes do
quadro).
Tax: 38C, FC: 100bpm, FR: 16irpm.
Ausculta respiratria e cardaca sem
alteraes.
Palpao abdominal com discreta
hepatomegalia.

Fibroelsticos, confluentes, aderidos aos planos


profundos, de tamanhos variados ( 3-4 cm),
indolores.

Leso primria com flutuao e consistncia


amolecida, aprox. 6cm, com sinais flogsticos.

2 ndulos axilares E
3 ndulos cervicais
anteriores E
2 ndulos cervicais
posteriores E
2 ndulos cervicais
anteriores D

Hipteses Diagnsticas

Postulou-se como HD:


Tuberculose ganglionar;
Linfoma;
Outras micobacterioses;
Doena de Kikuchi;
Sarcoidose;

Exames Complemetares

Paciente foi internada, como investigao


inicial e rotinas de acompanhamento para o
HIV foi solicitado:

RX de trax PA e perfil;
Hemograma, perfil lipdico e glicmico, AST,
ALT, Cr, Ur, PCR;
Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV;
Toxo IgG, VDRL, anti-HCV e HBsAg,
PAAF do ndulo de maior tamanho (pesquisa
de BAAR + cultura para micobactrias +
antibiograma).

Resultados do Exames

Anemia normo/normo + leucocitose c/ DE e linfocitose;


PCR de 150 mg/dL;
CD4 de 150 cel/mm e CVde 100mil cpias/mL;
Toxo IgG+;
Pesquisa de BAAR foi positiva;
Cultura aps 30 dias com colnias de M. tuberculosis;
Sem resistncia ao esquema RHZE.
Demais exames sem alteraes.
No sendo necessrio realizar outros procedimentos
diagnsticos, procedeu-se com o tratamento
emprico.

Tratamento

R.H.Z.E. (150/75/400/275mg) 4 cp em
esquema dirio por 2 meses. Seguido de
RH(300/200mg) 2 cpsulas em esquema
dirio por 4 meses.

Profilaxia primria para pneumocistose com


SMX+TMP (800/160mg) 3x por semana.

Reiniciou TARV aps 2 semanas de


tratamento para tuberculose.

Evoluo do Caso

Lenta melhora clnica,


Com alta aps um ms da internao,
Acompanhada no Ambulatrio de Infectologia
para continuao do tratamento.
Obteve resoluo do quadro aps 6 meses e
passou a consultar-se regularmente no
servio.

DISCUSSO
AGENTE ETIOLGICO, DIAGNSTICO
LABORATORIAL E TRATAMENTO

Mycobacterium tuberculosis

Micobactria caracterizada por ser um BAAR,


Parede celular constituda principalmente por
cidos miclicos;
Considerada como gram-positiva;
Parasita intracelular facultativo;
Aerbio obrigatrio;
Se divide a cada 14-20 horas podendo entrar
em estado de dormncia;
Sua faixa de temperatura tima de
crescimento 35-37C;
Visualizada com Ziehl-Neelsen e cultivada em
meio Lowestein-Jensen.

Tuberculose Ganglionar

Na maioria das vezes, ocorre da reativao de focos da


TB primria.

A TB extrapulmonar representa at 60% dos casos de TB


em pacientes imunodeprimidos.

Clnica mais comum: linfadenopatia indolor, isolada,


curso crnico, em adulto jovem (20-40 anos), sem
sintomas sistmicos, em regio cervical, supraclavicular
ou axilar.

Inicia com massa discreta => ndulos fusionados e


aderidos profundamente, a pele pode ficar enduecida =>
flutuao e posterior fistulizao com sada de secreo
(escrfula).

Tuberculose Ganglionar e HIV

a forma mais frequente de TB extrapulmonar em


pacientes infectados pelo vrus HIV.

Pode haver sintomas sistmicos concomitantes


incluindo febre, sudorese e perda de peso,
linfadenopatia multiregional e evoluo mais
rpida.

RX de trax alterado freqentemente observado,


e tais pacientes so mais propensos a ter TB
disseminada.

Diagnstico

O diagnstico definitivo da tuberculose ganglionar


estabelecido por exame histolgico, juntamente com
baciloscopia e cultura de material do linfonodo.

A PAAF o mtodo mais apropriado para a avaliao


inicial, sua positividade mais elevado nos pacientes
HIV e em regies onde a prevalncia de TB elevada (7580%).

Caso a puno no seja conclusiva, deve-se proceder


com bipsia excisional do linfonodo . Obs: DD de
Linfoma...

O achado de granulomas caseosos na histopatologia


torna o diagnstico altamente sugestivo de TB.

Tratamento

Em geral, o tratamento de adultos com TB


ganglionar consiste em:

BIBLIOGRAFIA

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1. BETHLEM, E. P. Manifestaes Clnicas da Tuberculose Pleural, Ganglionar, Geniturinria


e do Sistema Nervoso Central. Pulmo RJ 2012; 21(1), p.19-22.

2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Tuberculose na Ateno Primria Sade 2.ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011, p.4354 e 108.

3. COELHO, F. S.; MARQUES, E. A. Etiologia da Turberculose. Rev. do Hosp. Univ. Pedro Ernesto UERJ - Vol. 5, n.2, Jul. /Dez. 2006, p.24-26.

4. CONDE, M. B. et al.III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de


Pneumologia e Tisiologia.J. bras. pneumo. 2009, vol.35, n.10, p.1018-1048.

5. MOHAPATRA, P. R.; JANMEJA, A. K. Tuberculous Lymphadenitis. Journal of the Association of


Physicians of India, v.57, p.585-590, 2009.

6. SPELMAN, D. et al. Tuberculous lymphadenitis. UpToDate by Wolters Kluwer - Release: 23.7 Feb 23, 2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/tuberculous-lymphadenitis>
Acesso em: 31 out. 2015.

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