Reaccin local en el sitio de la injuria

Tiene que haber insulto pre-existente

Respuesta inicial: induccin de estado
pro-inflamatorio (TNF, IL-1, IL-6, EICOS y
PAF)

Se trata de limitar un nuevo dao

o mejorar el dao ocurrido
Respuesta
anti-inflamatoria
compensatoria (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
Receptores
solubles
para
TNF,
antagonistas para receptores de IL-1,
factor trasnf crecimiento y otras)

Reaccin local en el sitio de la injuria

Resultado: disminucin del

CHM clase II del monocito, de
la actividad presentadora de
antgenos y la capacidad de
las clulas para producir
citoquinas inflamatorias.

Respuesta Sistmica inicial

Los mediadores inflamatorios aparecen

en la circulacin sistmica cuando se
llega a un nivel crtico local
La presencia de pro-inflamatorios en la
circulacin deben ser vistos como
respuesta normal a la infeccin.
Los pro-inflamatorios ayudan a reclutar
neutrfilos, clulas T, clulas B, plaquetas
y factores de la coagulacin en el lugar
de la injuria.

Respuesta Sistmica inicial

Resultado: Las clulas y los factores

estimularn
respuesta
compensatoria
sistmica
antiinflamatoria,
para
regular
la
respuesta inicial

Inflamacin masiva
sistmica

Cuando la regulacin de la respuesta

inflamatoria se pierde.

Mayormente esta
reaccin es proinflamatoria lo que da la clnica del sirs:
hipotensin, anomalas en la temperatura
y taquicardia.

Tambin: disfuncin endotelial, permeabilidad

microvascular
aumentada,
micro-trombos
plaquetarios
(maladistribucin
del
flujo,
isquemia, injuria de reperfusin, induccin de
hsp), activacin del sistema de coagulacin.

Inflamacin masiva
sistmica

Resultado: FINALMENTE CHOQUE MODS

MUERTE (A MENOS QUE SE RESTAURE LA
HOMEOSTASIS)

Supresin inmune excesiva

(Parlisis inmune o ventana de la
inmunodeficiencia).

Cuando la reaccin compensatoria es

tan grande como la respuesta proinflamatoria (quemados, hemorragia,
trauma, pancreatitis).
La respuesta anti-inflamatoria es mayor
que la pro-inflamatoria. o cuando se
pierde el balance entre ambas.
Se le considera como un S. respuesta
compensatorio antiinflamatorio (cars),
hay suceptibilidad a la infeccin.
Sindrome
mixto
de
respuesta
antagnica (mars) : sirs + cars.

Disonancia inmunolgica

Estadio final del mods, cuando los

niveles
de
mediadores
son
abrumadoramente elevados.
La muerte puede ser prevenida si las
fuerzas pro y anti-inflamatorias son
cuidadosamente graduadas por el
organismo, sino ocurre insuficiencia
orgnica.
La respuesta pro-inflamatoria afecta a
todos los rganos simultneamente
pero la clnica de la insuficiencia
orgnica
ocurre
secuencialmente:

RESPUESTA
PROINFLAMATORIA

SISTMICA SISTMICA LOCAL

(MASIVA)

(LEVE)

RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA
COMPENSATORIA

LOCAL SISTMICA SISTMICA

(LEVE)
(MASIVA)
INJURIA
o
INFECCIN

DISONANCIA INMUNOLGICA

MECANISMOS DE SUPRESIN INMUNE EN

SEPSIS

Un
cambio
a
citoquinas
antiinflamatorias (Th1 a Th2).
Anergia.
Prdida de la apoptosis inducida de
clulas T CD4, clulas B y dendrticas.
Prdida de le expresin del macrfago
del complejo de HCM clase II y
molculas coestimulantes.
Muerte de clulas inmunes.

n engl j med 348;2 january 9, 2003

Respuesta
Respuesta
proinflamatoria
antiinflamatoria
local
local
Insulto inicial
(bacteria, virus,
trauma, trmico)
Expansin sistmica
Expansin sistmica
de mediadores
de mediadores
proinflamatorios
antiinflamatorios
Reaccin sistmica:
SIRS (proinflamatorio)
CARS (antiinflamtorio)
MARS
(mixto)

C
H
Compromiso Homeostasis
Cardiovascular
(Shock)
SIRS y
Predomina
CARS
SIRS
balanceados

A
Apoptosis

O
Disfuncin
de rganos

S
Supresin del
Sistema
Inmune

Predomina
SIRS

Predomina
SIRS

Predomina
CARS

CAUSAS DE MUERTE EN SEPSIS

Los estudios de
autopsia no han
revelado la causa
exacta de muerte
en pacientes con
sepsis

n engl j med 348;2 january

9, 2003

EL INTESTINO COMO UN
RESERVORIO DE BACTERIAS Y SUS
PRODUCTOS.

ESTOMAGO Y DUODENO GENERALMENTE

SON GENERALMENTE ESTRILES.
ILEO: LUZ 10-107 ORGANISMOS/mL
COLON: 1010-1012 ORGANISMOS/g HECES
MICROFLORA
INTESTINAL
ES
UN
ECOSISTEMA ESTABLE, CON MAS DE 500
ESPECIES,
QUE
VIVEN
EN
NTIMA
RELACIN CON EL EPITELIO.
99%
SON
ANAEROBIOS
OBLIGADOS,TAMBIN COLONIZACIN POR
ANAEROBIOS FACULTATIVOS.

CULTIVOS DE SECRECIONES GSTRICAS

Y CONTENIDO RECTAL, 18 PAC.
EN V.M. AERDST, 1990.

50 % TENAN BACTERIAS GRAM (-) EN

ESTMAGO AL MOMENTO DE SU
INGRESO.
6-10 DAS 80% PRESENTABAN GRAM (-)
EN EL RECTO LA MAYORA TUVO E.COLI
POSTERIORMENTE
TODOS
FUERON
COLONIZADOS
POR
AEROBIOS
O
FACULTATIVOS GRAM (-).

PRODUCTOS BACTERIANOS O
DE LEVADURAS:

LIPOPOLISACRIDOS

PRO-INFLAMATORIOS:

OLIGOPPTIDOS N-FORMIL-METIONIL (107M)

POLISACRIDO PEPTIDOGLICAN (Citoquinas, TNF

alfa, IL1)

HIPTESIS CONFIRMADAS:

1908 METCHNIKOFF: LA ABSORCIN DE

BACTERIAS O SUS PRODUCTOS DEL A.
GASTROINTEST.
PUEDE
CAUSAR
LA
MUERTE.

1923 CANNON: UN FACTOR ORIGINADO

DEL INTESTINO ES EL RESPONSABLE DE
LA IRREVERSIBILIDAD EN CASOS DE
CHOQUE PROFUNDO E IRREVERSIBLE.

1959 J.FINE: LA ENDOTOXINA DE LAS

GRAM(-) DE LA LUZ INTESTINAL ES
RESPONSABLE
DEL
CHOQUE
IRREVERSIBLE.

INTESTINO BARRERA LIMITANTE:

En caso de traumas, quemaduras,

choque hemorrgico, sepsis u
otros
procesos
graves,
esta
funcin
se
distorsiona,
conduciendo
a
bacteriemia,
funguemia,
toxemia
o
an
infecciones metastsicas.

Genera mediadores en el paciente

crtico.

LLEGADA TOXINAS A NIVEL

PORTAL:

ACTIVACIN
DE
CLULAS
DE
KPFFER Y/O HEPATOCITOS CON
LIBERACIN
DE
MEDIADORES
INFLAMATORIOS (CITOQUINAS, PAF,
NO,
EICOSANOIDES,
etc.)
IMPLICADOS EN LA PATOGNESIS
DE LA DISFUNCIN ORGNICA
MLTIPLE.

FACTORES INTESTINALES DE
RIESGO:

TRASLOCACIN MICROBIANA:
CONTEO
DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLONIA EN NDULOS LINFTICOS ENTRICOS,
HGADO, BAZO, PULMN Y SANGRE. EN QUIENES
RESULTA POSITIVA TIENEN EL DOBLE DE
COMPLICACIONES SPTICAS.

EL GRADO DE ENDOTOXEMIA SE CORRELACIONA

CON LA MAGNITUD DE LA INJURIA.

BACTERIAS MARCADAS.

FACTORES INTESTINALES DE
RIESGO:

PERMEABILIDAD SELECTIVA: ALTERADA EN

GRADOS DIFERENTES, DEPENDIENTE DEL
TIPO DE PACIENTE E INJURIA. OCURRE EN
TODOS LOS PACIENTES CRTICOS.

LA
HIPERPERMEABILIDAD
EST
ASOCIADA CON UN PRONSTICO MALO
EN EL PACIENTE CRTICO.

FACTORES GSTRICOS DE
RIESGO:

LA
ACIDOCIS
DE
LA
MUCOSA
GSTRICA : FALLA ORGNICA MLTIPLE
O
MORTALIDAD
EN
EL
PACIENTE
CRTICO.

Dos estudios prospectivos tienen evidencia

que hay mayor probabilidad de sobrevida en
la resucitacin cuando se ha prevenido la
acidocis gstrica (Gutirrez ,Lancet 1992

Ivaturry, j. trauma 1995)

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA
BARRERA INTESTINAL:

RESISTENCIA A LA COLONIZACIN.
MOCO.
INMUNOGLOBULINA A.
TEJIDO LINFORETICULAR ASOCIADO
AL INTESTINO.
EPITELIO.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
QUE ALTERAN LA BARRERA
INTESTINAL:

HIPOXIA DE LA MUCOSA.
DEPLECIN DE ATP.
INTERMEDIARIOS REACTIVOS DEL
02.
ACIDOSIS DE LA MUCOSA.
XIDO NTRICO.
CITOQUINAS.

MODULADORES DE LA
FUNCIN DE BARRERA
INTESTINAL

ESTADO NUTRICIONAL, HORMONAS,

FACTORES DE CRECIMIENTO.

LA NPT INDUCE HIPERPERMEABILIDAD,

INCREMENTA
LA
TRASLOCACIN
BACTERIANA TRANSTORNA EL SISTEMA
INMUNE ASOCIADO AL INTESTINO:
DISMINUYE LOS LINFOCITOS INTRAEPITELIALES

Y EN LA PLACA DE PEYER, Ig A DE CLULAS

PLASMTICAS, INTESTINALES Y BILIARES.

MODULADORES DE LA
FUNCIN DE BARRERA
INTESTINAL

ESTADO NUTRICIONAL, HORMONAS,

FACTORES DE CRECIMIENTO.
EL AYUNO AGUDO Y LA MALNUTRICIN
PRE-EXISTENTE
AUMENTA
LA
TRASLOCACIN BACTERIANA.
MEJORAN LA FUNCIN DE BARRERA: IGF1,
GLUTAMINA,
FACTOR
DE
CREC.
EPIDERMAL,
BOMBESINA,
HEPARINA,
FACTOR BSICO DE CRECIMIENTO DEL
FIBROBLASTO (bFGF)

MECANISMOS DE DISFUNCIN
HEPTICA NO BIEN ENTENDIDOS
FLUJO HEPTICO (Qh):
SISTEMA VENOSO PORTAL DE ALTO
FLUJO Y DE BAJA PRESIN (60-80%
Qh)
CIRCUITO ARTERIAL HEPTICO DE
BAJO FLUJO Y DE ALTA PRESIN (2040% Qh)
DURANTE LA SEPSIS LAS DIFERENCIAS ENTRE
LOS DOS CIRCUITOS, DE PRESIN-FLUJO, CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXGENO Y LA AUTOREGULACIN LLEGAN A SER SIGNIFICATIVAS.

MICROCIRCULACIN
HEPTICA

FALLA LA MICROCIRCULACIN:
AGREGACIN LEUCOCITARIA DENTRO DE
LOS SINUSOIDES CAPILARES.
DESARROLLO
DE
UN
FENOTIPO
ENDOTELIAL PROCOAGULANTE, PORQUE
SE ACTIVA LA VA EXTRNSECA DE LA
COAGULACIN (MICROTROMBOS)
PRODUCCIN DE EDRF Y EICOSANOIDES
ALTERADA.
DISOXIA: DISMINUCIN DEL CONSUMO DE
O2 Y REDUCCIN PROGRESIVA DE LA
ACTIVIDAD
DE
LOS
CITOCROMOS
MITOCONDRIALES

Como resultado la respuesta clnica

es frecuentemente impredecible con
alta variabilidad interindividual.

Adems la variabilidad en el mismo

paciente puede cambiar durante su
permanencia en una UTI.

Choque hipovolmico

Choque sptico
MEDIADORES

Dao capilar

Vasodilatacin
PRECARGA

COMPENSADO

Choque cardiognico
Depresin
miocrdica

GASTO CARDACO

CONTRACTIBILIDAD
Presin sangunea

Descarga simptica

Mejora el GC
y la PA

Vasoconstriccin
FC, contractibilidad

NO COMPENSADO

perfusin miocrdica
consumo O2 miocrdico

GASTO CARDACO
Liberacin
mediadores

ISQUEMIA TISULAR
funcin celular
Muerte celular
Muerte del organismo

Prdida de autorregulacin
de la microcirculacin

En el fondo lo que pienso de mi

obra es que fue tan hermoso
escribirla, como hacer el amor
con la palabra durante cuarenta
aos Julio Cortzar (1914-1984)

TRATAMIENTO
1.

Erradicacin rpida del microbio

2.

Estabilizacin hemodinmica

3.

Modificacin de la respuesta inmune

Estudios de autopsia revelan que fallas en

el diagnstico y tratamiento
ATB
apropiado o drenaje quirrgico son los
errores evitables ms comunes

n engl j med 348;2 january 9, 2003

Farmacocintica y
farmacodinamia en el paciente
crtico.

Terapia
farmacolgica
mltiple
(interacciones inesperadas)
Generalmente
el
Tratamiento
es
endovenoso y las drogas tienen un
amplio ndice teraputico.
Las drogas tambin influencian en la
disfuncin orgnica.
La farmacocintica y la farmacodinamia
de las drogas es cambiada por la
enfermedad subyacente.
Intervenciones
(hemodilisis,
VM
y
plasmafresis)
influencian
sobre
la
disposicin de la droga

Monitoreo de las drogas

Para drogas
teraputico.

con

amplio

ndice

En
el
paciente
crtico
la
concentracin plasmtica y en el
lugar
de
accin
puede
no
correlacionarse.

La medicin de la concentracin
plasmtica es de poco valor.

Manejo farmacolgico del shock

Casi
todas
las
formas
de
shock
circulatorio
son
el
resultado
de
alteraciones en el balance entre el
transporte, demanda y extraccin de
oxgeno.

En la Sepsis severa hay requerimientos

de O2 incrementados, poca capacidad de
extraerlo y contractibilidad miocrdica
disminuida.

Debe mejorarse el gasto cardaco para

que su producto el contenido de O2
arterial se mantenga normal o alto y
solucionar la hipoxia tisular.

Soporte del sistema

cardiovascular

Restaurar la presin de perfusin

tisular

Fluidos de resucitacin
Agentes vasoactivos
Inhibidores del NO

Mejorar la extraccin de O2

Incrementar la contractibilidad
miocrdica

Agentes adrenrgicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Agonistas del Calcio.

Fluidos de Resucitacin

La
eleccin
del
fluido
es
todava
controversial.
Los coloides son ms costosos pero
permanecen ms tiempo en el intravascular,
promueven menos el edema.
Se debe transfundir Glbulos rojos si se
requiere.
Puede
haber
reduccin del
hematocrito en ausencia del sangrado.
No se ha definido el hematocrito ptimo (en
sepsis) pero se cree es mejor mantenerlo
entre 30-35% o la Hemoglobina entre 1011g/dL.
La sola administracin de fluidos restaura la
estabilidad hemodinmica en 30-40% de los
spticos
que
desarrollan
hipotensin

Puede
usarse
soluciones
hipertnicas-hiperoncticas.
La
ms comn es Solucin salinadextran hipertnica (HSD, NaCl
7,5% + Dextran-70 6%)
Soluciones de Hb tienen efecto
Vasopresor, de scavenger del NO y
transporte de O2.

La restitucin de volumen
debe permitir una diuresis
de 1ml/kg/hora en el mayor
de un ao y de 2 ml/kg/hora
en el menor de un ao.

Solucin cristaloide 20ml/kg bolo

(puede repetirse hasta 2 veces)
Estado hemodinmico
normal
Evaluacin posterior

Estado hemodinmico
anormal
10ml/kg paquete GR

Transferir si se requiere
Observar

Operar

Normal
Evaluacin
posterior

Anormal
Operacin

Transferir si
se requiere
Observar

Operar

Acceso venoso en nios

Perifrica percutnea (dos intentos)

Intrasea (menores 6 aos): hueso largo
(tibia proximal, fmur distal)
Venodiseccin: safena en el tobillo
Catter percutneo en vena femoral
Catter percutneo en vena subclavia
Catter percutneo en vena yugular interna
Vena yugular interna.

En lo posible evitar el uso de venas

femorales comunes en lactantes y nios

Agentes vasoactivos

Para quienes no responden a los fluidos

requieren
estmulo
adrenrgico
para
restaurar la presin de perfusin mnima.
Se pretende conseguir una presin sistlica
60-100mmHg o arterial media de 75mmHg
Se considera a la Dopamina como un agente
de primera lnea

Shock sptico
Resucitacin fludos y/o transfusin
Dopamina

No respuesta a dosis 20-25g/kg/min

Aadir NE
Aadir Dobutamina
Destete de vasopresores

Detener Dobutamina

Regreso a la normalidad
hemodinmica

Disminucin de la FC (<130 lat/min

con
mejora
de
otros
signos
fisiolgicos)
Aumento
de
la
Presin
pulso
(>20mmHg)
Regreso al color normal de la piel
Aumento de T de las extremidades
Mejora del estado de conciencia
Aumento de la Presin sistlica
(>80mmHg)
Diuresis 1-2 ml/Kg/hora.

En el momento actual la terapia

para la reaccin inflamatoria es
de soporte

Shock sptico: consideraciones

La terapia antimicrobiana debe estar

basada en la aproximacin sindrmica,
presentacin clnica de los patgenos,
la flora residente usual del rgano
comprometido.
La cobertura antibitica no est
determinada por la severidad de la
enfermedad ni la naturaleza del rgano
agredido sino por el microorganismo
infectante
No existe un tratamiento antibitico
ptimo para el paciente septicmico
Para
muchas
infecciones
la
monoterapia es ms que adecuada.

Antibiticos que inducen liberacin ET

INMUNOMODULACIN
1.
2.
3.
4.

Induccin de citoquinas
Sntesis y secrecion de citoquinas
Cascada de citoquinas
Produccin de mediadores secundarios y
productos finales

INMUNOMODULACIN
FASE DE SIRS

BLANCO

AGENTE

MECANISMO DE
ACCIN

RESULTADO DE
ESTUDIOS HUMANOS

INDUCCIN DE
CITOQUINAS

Endotoxina
LPS

Ac monoclonales
Protena rBPI

Efecto neutralizante
Inactiva LPS

+/+

SNTESIS Y SECRECIN
DE CITOQUINAS

TNF alfa

Pentoxifilina

+ en prematuros, infantes
-

TNF alfa

Corticoides

TNF alfa
TNF alfa

TNF alfa e IL 1

Ac monooclonales
Molcula Fc quimrico del
receptor TNF alfa
Antagonista del receptor
IL 1
IL 10

Bloqueo pretraslacional de
la sntesis TNF alfa
Bloqueo pretraslacional de
la sntesis TNF alfa
Une e inactiva a TNF alfa
Une libremente a TNF alfa

PAF

Antag. Rc PAF

Integrina de leucocitos,
CD18

Ac monoclonal anti CD18

Inhibe la adhesin del

neutrfilo al endotelio

Metabolitos del acido

araquidnico

AINES, ibuprofeno

Inhibicin de las vas de la

ciclooxigenasa y
lipooxigenasa

NO

Inhibidor de sintetasa de
NO

CASCADA DE
CITOQUINAS

IL 1

PRODUCCIN DE
MEDIADORES
SECUNDARIOS Y
PRODUCTOS FINALES

Interfiere con Rc IL 1
Inhibe a TNF alfa y
propagacin IL 1
Interfiere con Rc PAF

Disminucin de la
produccin de NO

No reportado
+/No reportado

+ en pacientes con
hipotermia
-

S, t me diste
mucho,
mas yo te pido
mucho ms.
No vengo a ti slo
por una gota de
agua
yo quiero la
fuente.
No vengo para que
me lleven apenas
hasta la puerta.
Yo quiero ir hasta
la sala del Seor.
No he venido
apenas
para recibir el Don