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Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Hospital de la Mujer

Embarazo
mltiple
abril 2016

Jonathan Alejandro Gmez


Santilln

Embarazo mltiple
Epidemiologa

De 1980 a 1998 se increment en 400 % la incidencia, debido a las


tecnologas de reproduccin asistida (TRA)

Corresponde al 3% de los embarazos (3-5% en USG <12 SDG, prdida


de un feto)

El 25 al 30 % estn asociados a TRA

Incidencia:

Dicigticos depende de los factores de riesgo

Monocigticos se presenta en 1 de cada 250

DeCherney AH, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

Embarazo mltiple
Definicin

La presencia de dos o ms fetos en el tero.


Que pueden ser resultado de dos o ms
fertilizaciones o de la divisin errnea del zigoto.

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.


Cunningham F, et al. Williams Obstetrics, 24ed. New York, NY: McGrawHill; 2013.

Embarazo mltiple
Clasificacin

Component
Independiente Compartida
es
Monocorini
co

Placenta

Bicorinico

Saco
amnitico

Monoamnit
Biamnitico
ico

Bicorinic
Monocorinico
o
Monoamnitico > 8 - 13 das X
Biamnitico

4 - 8 das

72 horas

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.


Cunningham F, et al. Williams Obstetrics, 24ed. New York, NY: McGrawHill; 2013.

Embarazo mltiple
Clasificacin

33

20

Cunningham F, et al.
Williams Obstetrics,
24ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2013.

Embarazo mltiple
Clasificacin

30%

70%

99%

1%

DeCherney AH, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

Embarazo mltiple
Factores de riesgo

Tcnicas de reproduccin asistida (TRA)

Edad materna mayor

Obesidad

Predisposicin familiar

Raza negra

Multiparidad
Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Embarazo mltiple
Complicaciones

Complicaciones:
monocorial>bicorial = 23:1
Aumenta la frecuencia de
Enfermedad hipertensiva
x3
Diabetes mellitus
gestacional
Anemia
Parto pretrmino 50%
Hemorragia pre y
postparto
Muerte materna x2.5
Lesin neurolgica fetal:
monocorial
bicorial
Gua
de prctica clnica. 30%,
Diagnstico
y manejo del embarazo mltiple.
DeCherney AH, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.
3%

Embarazo mltiple

Caractersticas clnicas

tero mayor de lo esperado ( > 4 cm ).

Aumento excesivo de peso de la madre que no se explica por el


edema o la obesidad.

Polihidramnios, que se manifiesta por el tamao del tero fuera de


proporcin a la duracin calculada de la gestacin , es casi 10 veces
ms comn en el embarazo mltiple.

Historia de la reproduccin asistida.

Alpha-fetoprotena elevada en suero materno.

Peloteo de ms de 1 feto.

Multiplicidad de partes fetales.

La grabacin simultnea de diferentes frecuencias cardiacas fetales ,


cada una asncrona con el pulso de la madre y el uno con el otro y
variando por lo menos 8 latidos / min.

La palpacin de 1 o ms fetos en el fondo uterino despus del


nacimiento de un beb.

Embarazo mltiple
Diagnstico

La ecografa de primer trimestre es la ms til para


determinar cronicidad

La GCH-B se encuentra ms elevada que en un embarazo


nico

Embarazo mltiple
Diagnstico

Establecer tempranamente el nmero de fetos, la corionicidad y el


nmero de sacos amniticos
< 15 SDG

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Embarazo mltiple

Control prenatal (bicorial)

Aumento ponderal materno en funcin del ndice de masa


corporal (IMC):
- IMC 18,5-24,9: incremento 17-25 kg.
- IMC 25-29,9: incremento 14-23 kg.
- IMC 30: incremento 11-19 kg.

Hidroterapia y cido flico hasta el final del embarazo

Disminucin gradual de actividad fsica

Gratacs E.completa
Medicina fetal. Manual
moderno;
Barcelona:
Biometra hemtica
20-24
y 28
SDG2012.

Embarazo mltiple

Control prenatal (bicorial)

Medicin cervical cada 15 das


- 15 - 25mm mantener reposo / progesteronacerclaje
- < 15mm maduracin pulmonar

Finalizacin en bicorinico
- 38 SDG - Bishop >6
- 39 SDG - Bishop < 6
Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple

Complicaciones (bicorial)

Parto pretrmino

Restriccin del crecimiento intrauterino


- Generalmente en un solo feto, debido a
caractersticas de la placenta:

1. Invasin anormal del trofoblasto


2. Espacio de implantacin reducido

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple

Control prenatal (monocorial)

Deteccin de complicaciones
- Transfusin fetofetal (TFF)
- Restriccin selectiva del crecimiento intrauterino (CIRs)
- Malformaciones

Ecocardiografa fetal entre las 20 - 22 SDG

Finalizacin del embarazo


Monocorial-biamnitica: finalizacin a las 37 semanas
Monocorial-monoamnitica: maduracin pulmonar a las 31
semanas
y
finalizacin
a
las
32
Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple

Complicaciones (monocorial)

Transfusin fetofetal

Restriccin selectiva del


crecimiento intrauterino

Malformaciones

Secuencia TRAP

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple

Sndrome de transfusin fetofetal

Anastomosis vasculares entre los fetos


Solo en placentas
gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas
Cunningham F, et al. Williams Obstetrics, 24ed. New York, NY: McGrawHill; 2013.

Embarazo mltiple

Sndrome de transfusin fetofetal

Clasificacin de Quintero

Tratamiento:

Coagulacin de las anastomosis


Amniodrenaje
Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple

Restriccin selectiva del crecimiento intrauterino

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Embarazo mltiple
Malformaciones

Se presentan malformaciones
graves hasta en un 3 % de los
embarazos monocoriales

Se debe hablar con la familia

Se puede realizar feticidio por


medio de la coagulacin del
cordn umbilical o el corte del
mismo

La supervivencia del feto sano


puede alcanzar el 90%

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple
Secuencia TRAP

Afecta al 1% de los monocoriales.

Se trata de un caso extremo de


discordancia placentaria.

Un feto se desarrolla parcialmente


y su cuerpo sobrevive por una
comunicacin arterioarterial.

El riesgo de prematuridad es del


75% y la mortalidad perinatal es
del 30%.

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple
Va de nacimiento

Tipo de
embarazo/Va de
nacimiento

Parto

Bicorionico

Eleccin (depende de
la presentacin y el
Adecuado
entrenamiento del
personal)

Cesrea

En funcin de edad

Monocorinico
biamnitico

gestacional, peso
estimado y

Adecuado

presentacin de
Monocorinico
monoamnitico

ambos fetos
Alto riesgo de
complicaciones

Eleccin

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Embarazo mltiple
Va de nacimiento

Embarazo mltiple
Va de nacimiento

Embarazo mltiple
Trabajo de parto

Equipo mdico: 2 obstetras, 1 anestesilogo y 2 neonatlogos.

Analgesia de eleccin: peridural. Es aconsejable la utilizacin sistemtica de anestesia


por el riesgo de intervenciones obsttricas o cesrea urgente.

La utilizacin de prostaglandinas y de oxitocina no est contraindicada y es aceptable


en el manejo de la gestacin gemelar si es necesario.

Monitorizacin fetal continua obligada.

Comprobacin de presentacin intraparto.

Despus del nacimiento del primer feto y despus de pinzar el cordn, comprobacin de
la presentacin del 2o gemelo manteniendo ntegra la bolsa. En caso de gestacin
monocorial pinzar el cordn inmediatamente para evitar fenmenos agudos de
transfusin del 2o gemelo.

Embarazo mltiple

Embarazo mltiple
Bibliografa

g CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetri

nejo del embarazo mltiple.

AS. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e.

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