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E
HIPERNATREMIA
HIPONATREMIA
Una concentracin de sodio < 135 mmol/L, usualmente
refleja un estado hipotnico, sin embargo la osmolalidad
puede ser normal o incrementada en algunos casos de
hiponatremia, referida como:
I. Pseudohiponatremia:
A. Hiponatremia Hiperosmolal ( dilucional) : ocurre con
sustancias que incrementan la osmolalidad ,como la
glucosa ( el sodio disminuye 1.4mmol / L por cada 100
mg/dl de glucosa por encima de lo normal ). Tambin el
la administracin de manitol, maltosa.
B. Hiponatremias isotnicas cuando hay una reduccin del
agua plasmtica como en hiperproteinemias,
hiperlipidemias
HIPONATREMIAS
II. Hiponatremia hipoosmolar: La mayora de las causas
de hiponatremia estn asociadas con una baja
osmolalidad plasmtica. En general la hiponatremia
hipotnica es debida:
A. Prdida primaria de sodio ( y secundaria ganancia de
agua). Se expresan por hipovolemia
B. Ganancia primaria de agua ( y prdida secundaria de
sodio ). Se expresan por euvolemia ( no edemas )
C. Ganancia primaria de sodio excedida por ganancia
secundaria de agua. Se expresan con edemas
SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
1. SNTOMAS NEUROLGICOS
SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
SNDROME DE DESMIELINIZACIN OSMTICA.
DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
Tres hallazgos laboratoriales pueden proporcionar
importante informacin en el diagnstico diferencial de
la hiponatremia.
1. Osmolalidad plasmtica: est reducida en la mayora de
los casos; en algunos casos puede ser normal como en
hiperlipemia, hiperproteinemia o absorcin de glicina ,
sorbitol ; o incrementada como en la hiperglicemia o
administracin de manitol hipertnico la cual induce
movimiento osmtico de agua fuera de las clulas
diluyendo la concentracin del sodio.
Puesto que no hay hipoosmolaridad y por lo tanto no
hay riesgo de edema cerebral la terapia directa de la
hiponatremia no est indicada con excepcin de la
administracin de glicina.
DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
2. Osmolalidad urinaria :
En aquellos pacientes con hiponatremia y baja
osmolalidad plasmtica, la osmolalidad urinaria puede ser
usada para distinguir entre falla en la excrecin del agua ,
la cual est presente en la mayora de los casos y la
polidipsia primaria en la cual la excrecin de agua es
normal pero la ingesta demasiado alta hay una completa
supresin de la secrecin de ADH que resulta en la
excrecin de una orina mximamente diluida con una
osmolalidad por debajo de 100 mosm /kg. o una densidad
< 1.003. La mayora de los pacientes hiponatrmicos
tienen una falla relativamente marcada del mecanismo de
dilucin , suficiente para mantener una osmolalidad
urinaria de 300 mosm /kg o ms.
DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
3. Concentracin del sodio urinario
En ausencia de insuficiencia adrenal o hipotiroidismo, las
dos mayores causas de hiponatremia hipoosmolalidad y
una orina inapropiadamente concentrada son:
* Deplecin del volumen efectivo circulante:
hipovolemia
*
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica ( SIADH )
Estos dos sndromes pueden distinguirse
midiendo el sodio urinario el cual tpicamente est por
debajo de 20 meq /L con la hipovolemia y, por encima de
40 meq /L en pacientes con SIADH quienes son
normovolmicos y su osmolalidad inapropiadamente
elevada ( usualmente encima de 300 mOsm/Kg ) .Tienen
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
ASPECTOS GENERALES
La hiponatremia usualmente refleja un relativo exceso de agua en
relacin con el sodio. La cada en la osmolalidad plasmtica resulta
en un movimiento de agua dentro de las clulas que en cerebro induce
al edema cerebral.
A. Esto es usualmente debido a una falla en la excrecin de agua;
1. Enfermedad renal avanzada
2. Persistente liberacin de ADH, inducida por:
a) Deplecin del volumen efectivo ( Hipovolemia )
b) SIHDA
c) Insuficiencia suprarenal
d) Hipotirpidismio
B. Mucho menos es debida a Polidipsia Primaria
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El objeto del tratamiento es doble:
1) Aumentando la concentracin de sodio
restringiendo la ingesta de agua y promoviendo
la prdida de agua.
2) Corregir la enfermedad de fondo
TRATAMIENTO HIPONATREMIA
ASPECTOS GENERALES
TRATAMIENTO SALINO O RESTRICCION DE AGUA
En general el Na puede aumentarse: dando sal o restringiendo
el agua.
A. La sal debe darse , usualmente como S.S en pacientes con:
a) Deplecin de volumen
b) Terapia diurtica
c) Insuficiencia adrenal
B. La restriccin de agua en:
a) Estados edematosos
b) SIADH
c) Polidipsia Primaria
d) Insuficiencia
renal avanzada
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
c) Hiponatremia asociada a estados edematosos tiende a
reflejar la gravedad de la enfermedad de fondo y es
generalmente asintomtica. Estos pacientes tienen
incrementada la cantidad total de agua del cuerpo que
excede el contenido incrementado del sodio total del
cuerpo. El tratamiento debe incluir restriccin sodio y
de la ingesta de agua , correccin de la hipokalemia y
promover la prdida de agua en exceso de sodio. Esto
ltimo puede requerir el uso de diurticos de asa.
d) Restriccin de agua es tambin un componente del
esquema teraputico de la hiponatremia asociada a la
polidipsea primaria, falla renal y SIADH.
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El tratamiento de la hiponatremia est relacionada con la
rapidez del inicio y la magnitud de la cada de la
concentracin plasmtica del sodio
1. En pacientes asintomticos la concentracin del sodio
plasmtico no debe aumentar ms de 0.5 a 1.0 meq/L por
hora y no ser menor de 10 a 12 mmoles en las primeras 24
horas.
2. Hiponatremias agudas y severas ( < 110 a 115 meq/L)
tiende a presentarse con alteraciones del mentales y/o
convulsiones y requiere una correccin ms rpida y debe
tratarse con soluciones salinas hipertnicas a un incremento
de 1 a 2 meq/h por las 3 a 4 primeras horas o hasta que las
convulsiones no se repitan. La concentracin del sodio
plasmtico no debe pasar los 12 meq/l en las primeras 24 h .
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN EL
SIADH
La respuesta la S.S. es diferente en el SIADH que en la
hipovolmica. Mientras tanto el sodio y agua son retenido
en la hipovolemia, el manejo del sodio es normal en el
SIADH. Por lo tanto el sodio es excretado por la orina
mientras se retiene algo del agua lo que puede conducir a
un empeoramiento de la hiponatremia.
Por lo tanto el tto. En el SIADH comienza:
a) Restriccin de agua. Si debe darse fluidos su
osmolalidad debe ser mayor que la osmolalidad urinaria.
Puesto que la osmolalidad urinaria est por encima de 300
mOsm/Kg, la S.S isotnica tiene un rol limitado.
b) Concomitantemente es beneficioso un diurtico de
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
HPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como una concentracin del
Na+ plasmtico > 145 mEq/l
Es un problema relativamente comn que puede ser
producido ya sea por administracin de soluciones
hipertnicas o en la mayora de los casos, por prdida de
agua libre. Se debe enfatizar que la hipernatremia
persistente no ocurre en sujetos normales por el estmulo
de la sed y de la ADH.
Hipernatremia debida a prdida de agua es llamada
deshidratacin. Esto es diferente de la hipovolemia en la
que hay prdida tanto de sal como agua.
HIPERNATREMIA
Respuesta adecuada a la hipernatremia:
1. Mayor ingestin de agua estimulada por la sed
2. Excrecin de una orina mximamente concentrada por
secrecin de AVP
El agua est repartida en una proporcin 2/1 entre ICF y
el ECF de modo que la prdida de una cantidad de agua
sin solutos induce una disminucin del ICF de ms del
doble de agua que la del ECF.
PATOGENESIS DE LA HIPERNATREMIA
PATOGENIA DE LA HIPERNATREMIA
La hipernatremia resulta de :
1. Disturbios en el mecanismo de concentracin renal
a. Enfermedades renales intersticiales
b. Diurticos de asa
c. Diurticos osmticos
d. Malnutricin proteica
2. Disturbios en la ingesta de agua
a. Falta de acceso al agua para beber
b. Lesin de los osmorreceptores hipotalmicos
CAUSAS DE HIPERNATREMIAS
PRDIDAS DE AGUA LIBRE
1. Extrarrenales
a. Prdidas insensibles: piel, pulmones ( prdidas insensibles )
b. Prdidas digestivas: diarreas osmticas ( inducidas por lactulosa,
sorbitol, mal absorcin de carbohidratos ) y gastroenteritis vricas
2. Renales
a. Inducidas por frmacos: diurticos de asa
b. Diuresis osmticas: glucosuria, manitol i.v.
c. Diuresis no osmtica: diabetes Inspida central y nefrognica que
pueden ser hereditarias o adquiridas
3. Aumento primario del sodio: bicarbonato de sodio, soluciones de
NaCl hipertnicas.
SINTOMAS DE LA HIPERNATREMMIA
El aumento de la concentracin del sodio y la osmolaridad
causa movimiento agudo del agua fuera de las clulas
cerebrales ; esta disminucin del volumen del cerebro
puede causar ruptura de las venas cerebrales conduciendo a
hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales y
posible dao neurolgico irreversible.
Las manifestaciones clnicas comienzan con letargia,
debilidad e irritabilidad y puede progresar a contracciones,
convulsiones y coma.
Sntomas severos aparecen con concentraciones de sodio >
158 meq/L. Valores por encima de 180meq/ L estn
asociadas con alta mortalidad. La hipernatremia crnica es
menos probable que induzca sntomas neurolgicos
ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA
La hipernatremia est invariablemente asociada con una
disminucin del fluido intracelular, independiente si es debida
a restriccin de agua o exceso de la ingesta de sodio. La
terapia en cualquier caso es la administracin de agua libre de
solutos.
La hipernatremia crnica debe corregirse lentamente para
prevenir movimiento brusco del fluido dentro del cerebro y
producir edema cerebral.
[ Na+] plasmtico 140
Correcin = ----------------------------- x total agua corporal
140
La velocidad de la correccin no debe exceder de 12 meq / L
TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA
Para la aplicacin de la frmula anterior, el agua corporal
total abarca 50 % del peso corporal de la masa magra en
varones y el 40 % para mujeres.
La mejor va para administrar el agua es la oral o con sonda
nasogstrica o solucin dextrosa 5 % o salina medio
semiisotnica I.V.
El mejor tto. Para la CDI es la vasopresina intranasal. En la
CDI parcial frmacos que estimulan secrecin de AVP:
clorpropamida, clofibrato, AINES. Otras opciones para
disminuir la diuresis es dieta con poca sal y un diurtico
tiazdico a bajas dosis.
El defecto de la DNI es tratar el cuadro subyacente o
eliminar el frmaco nocivo