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Doena do Refluxo

Gastroesofagiano
e
Doenas Motoras do
Esfago

Prof Priscila Pollo Flores


Faculdade de Medicina
Medicina Clnica / Gastroenterologia
UnB

Conceito
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
DRGE

Afeco crnica
fluxo retrgrado
de parte do contedo gastroduodenal para o

esfago e/ou rgos adjacentes,


acarretando um espectro varivel de

sintomas, sinais esofagianos,


e extra-esofagianos,
associados ou no a

leses teciduais.
Moraes-Filho JPP, Ceconello I, Gama-Rodrigues J, Castro LP, Henry MA, Meneghelli UG,
Quigley E, Brazilian Consensus Group. Brazilian Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease:
Proposals for Assessment, Classification, and Management. Am J Gastroenterol, 97:241-248;2002
II Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico. So Paulo 2003.

doena do refluxo

decorrente do

PREVALNCIA da DRGE

Dez. 2003 12% pop brasileira DRGE


II CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO- DEZ/ 2003

FISIOPATOLOGIA
CLEARANCE ESOFGICO
GRAVIDADE
PERISTALTISMO
SALIVA/DEGLUTIO

RESISTNCIA DA BARREIRA
ANTI-REFLUXO
TNUS EEI
RELAXAMENTO (RTEEI)
SUPORTE ( MUSCULATURA )

VOLUME INTRA-GSTRICO
GRANDES REFEIES
SECREO CIDA
ESVAZIAMENTO
REFL. DUODENOGSTRICO

OBESIDADE
ASCITE
EXERCCIOS/POSTURA
TOSSE
GRAVIDEZ

Diagnstico
ANAMNESE
Manifestaes tpicas
Manifestaes atpicas

EXAMES SUBSIDIRIOS
Exame radiolgico
Endoscopia
pHmetria
Manometria
Impedncia-pHmetria

TESTE TERAPUTICO

Diagnstico

Manifestaes TPICAS

Anamnese
Manifestaes tpicas
Manifestaes atpicas

Intensidade, durao e frequncia


Fatores de alvio e agravantes , padro de
evoluo no tempo ,
Impacto na qualidade de vida
Presena ou ausncia de sintomas de alarme:
Disfagia, odinofagia, perda ponderal,
sangramento GI, nusea e/ou vmito e histria
familiar de neoplasias.
Orlando RC. Am J Med Sci. 2003 Nov;326(5):274-8.

manifestaes

Pirose e regurgitao:

Diagnstico
Anamnese
Manifestaes tpicas
Manifestaes atpicas

Dor torcica, globus


Tosse crnica
Asma, fibrose pulmonar idioptica
Bronquite, bronquiectasia
Pneumonia recorrente
Rouquido, clareamento orofarngeo, laringite, sinusite, otalgia,
halitose, perda do esmalte dentrio
Pacientes com manifestaes atpicas frequentemente
no apresentam pirose ou regurgitao

Ricther JE. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease.


Clinical Perspectives in Gastroenterology. 1998; (1):28-39.

manifestaes

MANIFESTAES ATPICAS

Manifestaes atpicas
Esofgicas
Dor torcica

Dor torcica de origem


esofagiana a causa mais
comum de DT no cardaca.

Dor torcica
:
1. O termo Dor Torcica No-Cardaca - DTNC deve ser substitudo por Dor Torcica de Origem
Indeterminada - DTOI

2. 600 mil angiocoronariografias so realizadas


por ano nos EEUU, 30% Normais

3. O esfago tem sido estudado e responsabilizado


como principal rgo causador de DTNC

. Gastroenterology, v.102, p. 453-460, 1992.

manifestaes

DIAGNSTICO

Diagnstico
Extra-esofgicas
Otorrinolaringolgicas

4 - 10%
de consultas otorrinolaringolgicas
tm sintomas relacionados DRGE

Vaezi e cols. Gastroenterology, 2000; 118:2639

Rouquido

10%

Laringite crnica

60%

Tosse crnica

20%

manifestaes

Manifestaes atpicas

Diagnstico
Exame radiolgico
Endoscopia
pHmetria
Manometria

Endoscopia
Mtodo de escolha para o diagnstico
das leses causadas pelo refluxo, ou seja,
das complicaes. Apresenta baixa
sensibilidade e boa especificidade.

Cerca de 50% dos portadores de DRGE


tm exame endoscpico normal
Moss SF, Arnold R, Tytgat GNJ et al. Consensus statement for management of gastroesophageal
reflux disease. Result of workshop meeting at Yale University School of Medicine, Department of
Surgery, November 16 and 17, 1997. J Clin Gastroenterol 1998; 27:6-12.
Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal
reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-1442.

diagnstico

Exames subsidirios

Diagnstico
Exames subsidirios

Endoscopia

Exame radiolgico
Endoscopia
pHmetria
Manometria

Avalia a gravidade da esofagite


Avalia a eficcia do tratamento
Permite bipsias
Faz diagnsticos diferenciais

Diagnstico
Exames subsidirios

pHmetria

Exame radiolgico
Endoscopia
pHmetria
Manometria

Por muitos considerada padro-ouro


para o diagnstico da DRGE, est sujeita
a crticas devido importante variao
em sua sensibilidade

INDICAES DA SOLICITAO DA pHmetria de


24 horas ou ambulatorial

1) Indicada em no-respondedores ao IBP


2) Portadores de manifestaes atpicas sem esofagite
3) Pr operatrio e ps-operatrio como controle de
tratamento.
4) Diagnstico de pirose funcional em que o exame
normal mas o sintoma de pirose a queixa principal.

Phmetria/impedanciometria
Permite avaliar refluxo cido e no-cido
Pode haver em cerca de 40% dos pacientes
em uso de IBP , sintomas devido ao refluxo
no-cido.

Diagnstico

Quando realizar EDA?

EXAMES COMPLEMENTARES - EDA

HISTRIA E EXAME FSICO

Sintomas tpicos
ocasionais
Pirose / Regurg.

45 anos / > 2x sem /


Manif. atpicas ou alarme

cida

Teste teraputico
Melhora ou remissoPersistncia de sintomas

Disfagia/
Odinofagia/
Anemia/
Emagrecimento/
Hemorragia
H. familiar
Sint. noturnos

Reduzir ou suspender medicao

ENDOSCOPIA

Fonte: II CBDRGE

Diagnsticos diferenciais de
DRGE

Pirose functional
Acalsia
Divertculo de Zenker
Gastroparesia
Colelitase
Doena ulcerosa pptica
Dispepsia funcional
Angina pectoris

no respondem a IBP

Diagnstico diferencial de esofagites:


Comprimidos
Infeces
Esofagite actnica

COMPLICAES
lcera
Hemorragia
Estenose
E. Barrett
Adenocarcinoma de

esfago distal

Hrnia de hiato por


deslizamento

Hrnia de hiato
paraesofagiana

Tratamento clnico da DRGE


Objetivos:
Alvio dos sintomas
Cicatrizao das leses
Preveno de recidivas
Preveno das complicaes (estenose e
Barrett)
Tratar pacientes com sintomas tpicos
frequentes pelo

Tratamento
Tratamento a curto prazo

Eliminar os sintomas Qualidade de vida


Cicatrizar as leses
Longo prazo

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
MEDICAMENTOS
CIRURGIA

tratamento

Prevenir ou tratar as complicaes


Evitar as recidivas

Tratamento
Medidas comportamentais

Todos os pacientes com DRGE devem ser


aconselhados a modificar seus hbitos de vida

1) Refeies pequenas e freqentes

2) No se deitar aps comer ( 3 horas de intervalo); Evitar refeies muito tarde.


3) Cessar tabagismo
4) Elevar a cabeceira da cama em 15 cm
5) Perder peso
6) Medidas dietticas: evitar de acordo com sintomas: alimentos gordurosos, ctricos,
caf, chocolate, menta, bebidas alcolicas e fermentadas, hortel, produtos base
de tomate.
7) Evitar medicamentos prejudiciais: agonistas beta adrenrgicos, alendronato,
bloqueadores de canais de clcio, teofilina, antidepressivos tricclicos,
annticolinrgicos

TRATAMENTO
Farmacolgico
AO LOCAL
Anticido
Sucralfate

PROCINTICOS
Metoclopramida
Bromoprida
Domperidona
Cisaprida
ANTISECRETORES
Antagonistas H2
Inibidores da bomba
de prtons (IBP)

TRATAMENTO

Farmacolgico

Inibidores da bomba de prtons: Omeprazol, Pantoprazol,


lansoprazol, Esomeprazol e Rabeprazol;
Apresentam eficcia semelhante em todos os estudos cientficos.
No h evidncia da superioridade de um em relao outro muito
embora o omeprazol tenha mais interaes medicamentosas.
Bloqueadores H2: Cimetidina, nizatidina, ranitidina;
Podem ser utilizados isoladamente ou em associao aos IBP.
Pr-cinticos: Cisaprida, Bromoprida, Domperidneo;
No existe evidncia cientfica que melhore o alvio dos sintomas,
cicatrizao de
Esofagite ou que previna complicaes.

Anticidos
Associaes de:
Hidrxido de alumnio
Hidrxido de magnsio
Carbonato de clcio
Sucralfato
Promove rpido alvio da pirose
Efeito pouco duradouro (30 a 60 min)
Efeitos colaterais:
Hidrxido de magnsio = diarria
Hidrxido de alumnio = constipao

Prcinticos
Atuao:
Melhora esvaziamento gstrico
Aumenta presso basal do EEI
Melhora clareamento esofgico
Metoclopramida: 10mg 6/6h
Efeitos colaterais: sonolncia, agitao, distonia,
depresso

Domperidona: 10mg 8/8h


Efeitos colaterais: galactorria, ginecomastia

Cisaprida
Indisponvel arritmias e bitos

Antagonistas dos receptores


H2
Cimetidina, ranitidina, nizatidina, famotidina
Eficcia:
Controle dos sintomas: 50 a 75%
Taxa de cicatrizao: at 80%

Drogas seguras menos de 4% efeitos


colaterais.
Confuso mental em idosos
Interaes medicamentosas por induo citocromo
P450 (eleva nveis sricos de fenitona, procainamida,
teofilina, warfarin).

Taquifilaxia (tolerncia) no uso a longo prazo


aps 2 semana de TTO.

Inibidores da bomba de
prtons
Mais potentes antissecretores no mercado
Alvio e cicatrizao da esofagite em 85 a 95%
dos casos.
Atua inibindo a enzima H+K+ATPase na
membrana apical da clula parietal
irreversivelmente
So pr-drogas ativadas aps acidificao do ph
canalculo
secretorIBP
Dose plena
Dose:do
01 tomada
pela manh
em jejum
Casos mais sintomticos:01
comp 12/12h antes refeies

Omeprazol

40mg

Lansoprazol

30mg

Pantoprazol

40mg

Rabeprazol

20mg

Esomeprazol

40mg

Tto de manuteno da DRGE


Uso do IBP dose mnimamente eficaz (sem sintomas e
com leses cicatrizadas)
Uso do IBP sob demanda
Grvidas:

Anticidos
Medidas comportamentais
Antagonistas H2
IBP

Novas teraputicas para


DRGE

(farmacolgicas, endoscpicas e
cirrgicas)
Objetivos:
Aumentar a presso do EEI
Reduzir a frequncia e durao dos relaxamentos transitrios
inapropriados do EEI
Aumentar o clearance esofgico
Acelerar o esvaziamento gstrico

Tratamento cirrgico da DRGE


DRGE no complicada
Pacientes sem condies de manter TTO
clnico, mesmo os responsivos ou com
manifestaes atpicas
Pacientes em uso contnuo de IBP com
menos de 40 anos de idade
DRGE complicada
Esfago de Barrett > 3cm (controvrsia)
Estenose
lcera

TRATAMENTO
Cirrgico

INDICAES:
IMPOSSIBILIDADE DE TTO. CLNICO OU
DRGE COMPLICADA SEM RESPOSTA TTO. CLNICO
ESFAGO DE BARRET

Fundoplicatura de Nissen (Laparoscpica ou convencional)

Esfago de Barrett

CONCEITO

Substituio do epitlio escamoso estratificado do


esfago
por
epitlio
colunar
contendo
clulas
intestinalizadas - caliciformes
( = metaplasia
intestinal ), em qq extenso do rgo.
H&E

Alcien Blue

Esfago de Barrett longo segmentos >


3cm
Prevalncia: 3 a 5% do total

Esfago de Barrett

PREVALNCIA

> incidncia : 6a e 7a dcadas de vida

>

14 x > caucasianos

risco ADENOCARCINOMA:
incidncia 30 a 125 x > populao geral

Esfago de Barrett

Qual a populao de risco ?


Idade de incio dos sintomas de DRGE jovens
Maior durao dos sintomas
Presena de sintomas noturnos
Presena de complicaes da DRGE

Esfago de Barrett

DIAGNSTICO
BX: demonstra epitlio colunar com metaplasia intestinal
(clulas caliciformes) que confirma o diagnstico.
H&E

Alcien Blue

Carcinognese do Esfago de
Barrett
Metaplasia
intestinal
Displasia de baixo grau
Displasia de alto grau
Adenocarcinoma intramucoso
Adenocarcinoma invasivo

Esfago de Barrett

Acompanhamento
E. Barrett

Sem displasia

DBG

DAG/Carcinoma intramucoso
Avaliao 2o
patologista

Esofagectomia
Acompanhamento
intensivo/ novas
bipsias em 3 meses
Fonte: II CBDRGE

Tto. EDAMucosectomi
a
Terapia
fotodinmica

DISTRBIOS MOTORES DO ESFAGO

Disfagia
Conceito

palavra derivada do grego que significa:


dys = dificuldade

phagia = comer

dificuldade de iniciar a deglutio


(disfagia orofarngea)
sensao de alimento impactado na
passagem entre a boca e o estmago
(disfagia esofgica)

Causas de disfagia
Classificaes
Disfagia alta X baixa
Disfagia orofarngea X esofgica
Disfagia de transio X de conduo
Disfagia funcional X orgnica

Disfagia orofarngea
Caracteriza-se por anormalidades que afetam
cavidade oral, faringe e esfincter esofgico superior.
Problema no incio da deglutio, com queixa de
regurgitao, tosse durante refeio, rouquido,
disartria, engasgos.
Anamnese:
Avaliar durao da disfagia:
Se recente + perda de peso = neoplasia
Se sbito + sintomas ou sinais neurolgicos =
d. vascular cerebral
Se insidioso = miopatias, miastenia, esclerose
lateral amiotrfica

Disfagia orofaringeana
Neurolgicas
- AVC
- Tumores
- Trauma
- Paralisia cerebral
- Sndrome de Guillain Barr
- Doena de Parkinson
- Esclerose mltipla
- Esclerose lateral amiotrfica
- Poliomielite
Obstruo mecnica
- Divertculo de Zenker
- Tumores de orofaringe
- Anis cervicais
- Anormalidades sseas

Doenas msculo esqueltico


-Polimiosite
-Sarcoidose
-Colagenose
-Dermatomiosite
-Miastenia gravis
-Distrofias musculares
-Sndrome paraneoplsicas
Miscelnea
-Radioterapia
-Custicos
-Mucosite (herpes, CMV, candidase)
- Amiloidose
-Tireotoxicose
-Sndrome de Cushing

Disfagia esofgica
Obstruo mecnica

Desordens motoras

- Estenose benignas

- acalsia

- Membranas

- esclerodermia

- Anel de Schatzki

- Doena de Chagas

- Neoplasias
- Divertculos
- Anomalias vasculares
- artria subclvia aberrante
(disfagia lusria)
- ectasia de aorta
(disfagia artica)

Miscelnea
- Diabetes
- Alcoolismo
- Doena de refluxo gastroesofgico

Anel de Shatzki
Localiza-se na juno escamo-colunar
Vista apenas quando EEI est acima do

pinamento diafragmtico - comum em hrnias


de hiato
Causa sintomas como disfagia (quando

dimetro da luz esofagiana <12mm),


principalmente aps deglutio de alimento
slido
Diagnstico por EDA ou esofagografia

Anel de Shatzki

Candidase esofgica

Doena de Chagas
Causada pelo protozorio Trypanosoma Cruzi

atravs de insetos hematfagos - triatomneos


Descoberta pelo mdico brasileiro Carlos

Chagas
Manifestaes da doena crnica:
corao
esfago
colon

Fisiopatologia da doena de
Chagas

O T.cruzi destri as clulas nervosas dos plexos


intramurais (plexos de Auerbach)
Ocorre por ao direta do parasita ou de
produtos por ele elaborados e ao indireta
atravs do sistema imunolgico

Quadro clnico da Doena de


Chagas
Sintomas do megaesfago:
disfagia
odinofagia ou dor torcica
regurgitao
casos avanados: pneumonia aspirativa,
perda de peso, caquexia

Diagnstico de megaesfago
chagsico
Reao sorolgica para Doena de Chagas
Exame radiolgico
Endoscopia Digestiva Alta
Manometria de esfago
Teste farmacolgico de denervao
Cintilografia

Diagnstico Esofagografia ou
Megaesfago grau I: dimetro normal c/ esvaziamento
SEED
incompleto do contraste em esfago distal
dilatao moderada do esfago com
reteno de contraste at tero mdio, atividade
motora incoordenada c/ ondas tercirias e hipertonia
EEI

Megaesfago grau II:

grande calibre e hipotonia, reteno


de contraste at 1/3 superior

Megaesfago grau III:

dolicomegaesfagos - grande volume,


atnico, dobra-se sobre a cpula diafragmtica

Megaesfago grau IV:

Diagnstico de megaesfago
chagsico
Endoscopia Digestiva Alta
Indicaes:

1. Avaliar o estado da mucosa para


tratamento dilatador ou cirrgico
no futuro
2. Diagnstico de doenas
associadas: esofagite, monilase,
lceras e cncer de esfago
3. Retirada de corpo estranho, como
bolo de carne impactado em
esfago distal

Diagnstico de megaesfago chagsico


Manometria de esfago

Padro ouro para diagnstico.


Estuda as alteraes motoras do esfago as variaes de
presso que ocorrem nos nveis do esfago
til para os estudos do comportamento peristltico do
esfago e do EEI na Doena de Chagas
Avalia a resposta dos tratamentos para relaxar EEI

Diagnstico de megaesfago
chagsico
Cintilografia
til para avaliar quantitativamente o esvaziamento do esfago ou
estmago, e DRGE
H concordncia com achado de manometria em 88% dos casos
Mtodo no invasivo

Tratamento de megaesfago
Tratamento
chagsico
clnico:
Dieta pastosa \ mastigar bem os alimentos
Evitar ingesto de alimentos ou medicamentos antes de

deitar

Tratamento medicamentoso: (para relaxar EEI)


Nitrato (dinitrato de isossorbitol) 5mg SL
Bloqueador canal clcio nifedipina 10mg SL
Age por 35 a 40min ps administrao usar antes de

cada refeio - tto paliativo


Efeitos colaterais: vasodilatao, cefalia

TTO clnico de megaesfago


chagsico
Toxina botulnica
Injeo intra-esfincteriana de toxina botulnica
Bloqueia liberao pr-sinptica da acetilcolina nas
terminaes nervosas
TTO paliativo alternativa para casos selecionados
Fcil execuo, pouco agressivo, riscos pequenos e
sem contra-indicaes.
Desvantagem: durao limitada, administrao
repetida da toxina desencadeia formao de
anticorpos que reduzem ou anulam os seus efeitos.

TTO clnico de megaesfago


chagsico
Tratamento por dilatao (paliativo)

Dilatao por sondas: de borracha, cheias de mercrio de


grosso calibre
Dilatao forada por bales: hidrosttico ou pneumtico
por EDA; complicaes: rotura (2 a 5%), hemorragia (rara)
Vantagens:
No necessita anestesia geral
Facilmente executada por mdico geral
Baixo custo

Desvantagens:
Desenvolvimento de fibrose transmural e periesofagite do esfago
terminal que complicam cardiomiotomia cirrgica
Recidiva da disfagia em 6 meses a 5 anos

TTO cirrgico de megaesfago


chagsico
Tratamento cirrgico (1a opo teraputica)
Miocardiotomia extramucosa - cirurgia de Heller
Cardioplastias - cirurgia de Thal / Cirurgia de Serra-

Doria
Resseces c/ interposio de jejuno ou colon

(Merendino) ou tubo gstrico ( Camara-Lopes)

Indicaes:
megaesfago grau II e III: 1 opo seria cirurgia de

cardiomiotomia
Megaesfago grau IV: cirurgias mais radicais

Outras causas de esofagite


Infecciosa: candidase, herptica, CMV
Por refluxo alcalino
Induzida por plulas
Por radiao
Custica

Tumores do esfago
Carcinoma epidermide

Fatores de risco: tabagismo/alcoolismo


acalasia
exposio a radiao
Clnica: disfagia progressiva a slidos,
anorexia, perda de peso, rouquido
Invade linfonodos adjacentes
Boa resposta a quimiorradiao

Tumores do esfago
Adenocarcinoma

acomete mais esfago distal


fator de risco: esfago de Barrett
Disseminao linftica frequente
So radiossensveis, porm quimiorradiao
e cirurgia s melhorem sobrevida
Sobrevida em 5 anos de menos de 10% dos
casos

Referncias bibliogrficas
Sleisenger MH D, eds.
Gastrointestinal and Liver
Disease.
Luiz de Paula Castro, Luiz Gonzaga Vaz
Coelho. Gastroenterologia.